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1、糖皮质激素类药物的 合理应用,第一节 糖皮质激素的作用 一、生理效应 1、糖代谢 血糖 2、蛋白质代谢 促进分解 抑制合成3、脂肪代谢 促进分解，抑制合成 4、水和电解质代谢 潴钠排钾,低血钙，骨质脱钙。 以上效应产生不良反应的基础。,二、药理作用 1、抗炎作用 快速、强大、非特异性，早期抑制炎症反应，减轻渗出、水肿、毛细血管扩张、白细胞浸润及吞噬反应，改善红、肿、热、痛等症状；后期抑制毛细血管和纤维母细胞的增生，延缓肉芽组织生成，防止粘连及瘢痕形成，减轻后遗症。 注意 降低机体的防御功能，可致感染扩散、阻碍创口愈合。,2、免疫抑制作用 抑制免疫过程的许多环节，如抑制巨噬细胞吞噬、处理抗原，破
2、坏和解体淋巴细胞，小剂量主要抑制细胞免疫；大剂量可抑制B细胞转化成浆细胞的过程，减少抗体生成，抑制体液免疫。,3、抗毒作用 提高机体对细菌内毒素的耐受力，减少应激刺激所引起的缓激肽、前列腺素等的产生，减轻内毒素对机体的损害 4、抗休克作用 扩张血管，兴奋心脏，稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子(MDF)形成,4、其他作用 1)血液造血系统 刺激骨髓造血机能 红细胞和血红蛋白 血小板 纤维蛋白原 中性白细胞，但功能 淋巴细胞 淋巴组织萎缩,2）、中枢神经系统提高中枢神经系统的兴奋性，出现欣快、激动、失眠等，偶可诱发精神失常。大剂量对儿童能致惊厥。 3、消化系统 胃酸和胃蛋白酶分泌增多，提高食欲，促进
3、消化，但大剂量应用可诱发或加重溃疡病。,三、药动学口服、注射均可吸收。主要在肝中代谢，可的松和泼尼松在肝内分别转化为氢化可的松和氢化泼尼松而生效,故严重肝病患者应直接用氢可或泼尼松龙与肝药酶诱导剂如苯巴比妥、苯妥英钠等合用时需加大用量。,维持时间(h),常用GCS类药物的比较,药物,类别,水盐代谢 (比值),糖代谢抗炎作用(比值),等效剂量(mg),t1/2(min),泼尼松 0.6 3.5 5 200 1236,短效,氢可 1.0 1.0 20 90 812,倍他米松 0 3035 0.6 300 3654,中效,可的松 0.8 0.8 25 90 812,泼尼松龙 0.6 4.0 5 20
4、0 1236,长效,地塞米松 0 30 0.75 300 3654,第二节 糖皮质激素的临床应用和不良反应,一、临床应用 1.替代疗法 肾上腺皮质及脑垂体前叶功能减退2.严重感染 1)严重急性感染如中毒性菌痢、暴发型流脑、败血症、严重肝炎、流行性腮腺炎等。,不能消除病因，抗炎不抗菌 机体的防御功能，致感染扩散，必须与足量有效的抗菌药合用,2).防止炎症后遗症 如脑膜炎、胸膜炎、心包炎、关节炎等，防止重要脏器和要害部位的粘连及瘢痕形成，减轻后遗症。,3.免疫性疾病 1)自身免疫性疾病 风湿热、风湿及类风湿性关节炎、皮肌炎 2)器官移植,3)过敏性疾病:荨麻疹、过敏性鼻炎、接触性皮炎、湿疹、牛皮癣
5、等 不能改变免疫体质或消除病因，仅缓解症状，停药后易复发,4.各种严重休克 中毒性休克 用药要早，量大，需与抗菌药合用 过敏性休克 与肾上腺素合用 低血容量性休克 在补液补电解质或输血后效果不佳者可合用糖皮质激素,5.血液病 急性淋巴细胞性白血病、再生障碍性贫血、粒细胞减少症、血小板减少症和过敏性紫癜等可改善症状但效果不持久，停药后易复发,6.局部应用 1）眼科疾病 2）皮肤病接触性皮炎、湿疹、肛门搔痒、牛皮癣等严重病例需全身用药,二、不良反应和防治 1.长期大量应用时的不良反应1)类肾上腺皮质功能亢进综合征 因物质代谢和水盐代谢紊乱所致,如满月脸、水牛背、向心性肥胖、皮肤变薄、痤疮、多毛、浮
6、肿、低血钾、高血压、糖尿等。采用低盐、低糖、高蛋白饮食和加用氯化钾可减轻症状。,类肾上腺皮质功能亢进综合征,2)诱发或加重感染3)消化系统并发症诱发或加剧溃疡，甚至造成消化道出血或穿孔4)诱发心血管系统并发症 如高血压和动脉粥样硬化,5)骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓、影响生长发育、自发性骨折、孕妇可致畸胎等 6)兴奋中枢 可诱发精神病或癫痫,2.停药反应： 1)肾上腺皮质萎缩和机能不全 长期用药后减量过快，突然停药或停药后半年内遇到严重应激情况，可发生肾上腺危象,下丘脑CRH,促肾上腺皮质激素释放激素,垂体前叶ACTH,肾上腺皮质,GCs,采用激素间歇用药、逐渐减量停药、停用皮质激素后连续
7、应用ACTH7天左右或在停药一年内遇到应激情况时及时给予足量糖皮质激素等措施，可避免发生这类不良反应,2)反跳现象长期应用时，若突然停药或减量过快而致原病复发或恶化如恢复激素的用量和治疗，反跳症状可缓解，待症状完全控制后，再逐渐减量乃至停药,三、给药方法 1、大剂量突击疗法用于抢救重危病人,如严重中毒性感染及各种休克,2、一般剂量长期疗法 用于结缔组织病、肾病综合征、顽固性支气管哮喘、各种恶性淋巴瘤、淋巴细胞性白血病等。,3、小剂量替代疗法 用于垂体前叶功能减退、阿狄森病及肾上腺皮质次全切除术后。,4、隔日疗法 根据皮质激素分泌的昼夜节律，在长期疗法中将一日或两日的总量在隔日早晨一次给予，此时
8、正值激素正常分泌高峰，对皮质功能的抑制较小。以用泼尼松、泼尼松龙等中效制剂较好,8,12,16,20,24,4,8,血浆氢考浓度,睡眠,血中氢化考的松分泌昼夜节律,时间,四、用药原则及注意事项 1、严格掌握适应征 2、尽量避免长期大量应用 长期用药者，应给予补钾、钙、维生素D、抗酸药及ACTH 3、用于严重感染时，必须合用足量而有效的抗菌药物,4、注意给药方法应根据病情、药物的作用和不良反应的特点确定制剂、剂量、用法及疗程。注意按时辰规律用药。停药时要逐渐减量停药，不可骤停,5、注意特殊人群用药 1、妊娠期用药 2、哺乳期用药 3、小儿用药 4、老年用药,6、禁忌证严重精神病、癫痫、活动性消化性溃疡，新近胃肠手术、骨折、创伤修复期、高血压、药物不能控制的感染禁用,糖皮质激素的临床用途很多，副作用也很多，其效益与危险性并存，治疗前必须进行权衡，除非真有指征，否则不应使用,思考题: 1.糖皮质激素的药理作用和临床应用是什么? 2. 糖皮质激素有哪些主要不良反应?试分析产生不良反应的原因和防治措施。,3.哪些病人不宜应用糖皮质激素?为什么? 4.为何长期服用糖皮质激素的人不能突然停药? 5.临床常用的糖皮质激素制剂和用法有哪些?隔日疗法有何好处?,
