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1、孕产期危险因素筛查与管理,南宁市妇幼保健院产科 林 红,培训前问卷,1 在日常工作中你遇到的孕产妇危险因素有哪些? 2 当遇到有危险因素的孕产妇时你是如何处理的?,目的,提高妇幼人员识别孕产期危险因素和高危孕产妇筛查和管理能力。想方设法不断提高高危妊娠管理的“三率”，降低孕产妇死亡率、围生儿死亡率、病残儿出生率的重要手段。,高危妊娠管理的“三率”：,高危妊娠检出率高危妊娠随诊率高危妊娠住院分娩率,要求,掌握孕产期危险因素评分标准。掌握高危孕产妇筛查和管理方法。,高危妊娠的定义,凡妊娠时具有各种危险因素，可能危害孕妇、胎儿及新生儿健康，或导致难产者称高危妊娠。,孕产期危险因素筛查与管理的方法及内
2、容（一）：,对育龄妇女及家庭，特别是孕妇进行孕产期危险因素（详见后表）的健康教育；对在本卫生院进行产前检查的每一孕产妇进行危险因素筛查；指导村级卫生人员按照“孕产期危险因素评分表”对每一孕产妇进行危险因素筛查和管理，并指导开展健康教育；,孕产期危险因素筛查与管理的方法及内容（二）：,定期下村对所有孕妇（村认为非高危者）于妊娠12周内和2832周进行孕产妇危险因素筛查； 对村级人员筛查和上转的高危孕产妇再次检查，确定是否高危妊娠和高危程度； 对确定无高危孕产妇在孕期可转回村级继续进行产前检查，动员其近临产或临产时返回乡卫生院住院分娩；,孕产期危险因素筛查与管理的方法及内容（三）：,对确定的高危孕
3、产妇在乡级进行统一管理、并进行进一步的监测和处理； 对所有高危孕产妇另册登记，并督促其按时进行产前检查及追访； 高危评分分级：轻：5分，中：1015分，重； 20分 对较严重的高危孕产妇（分值10分）或有以下转诊指征者，必须动员孕产妇到县级医疗保健机构产前检查和住院分娩；,孕产期危险因素筛查与管理的方法及内容（四）：,对有危重病情者，必须护送孕产妇上转；转诊时注意应根据病情争取一次转诊到相应级别的医疗保健机构（二级/三级医院），以免贻误病情； 对所有上转的高危孕产妇进行随访和登记；,孕产期危险因素筛查与管理的方法及内容（五）：,上转指征（乡级）：(见后) 出现任何危重急症无法转诊者应请上级医疗
4、保健机构予帮助和支持。 孕产妇危险管理应根据产妇危险管理流程图进行。,乡级上转指征（1）：,1骨盆狭窄：如身高145cm者，易有骨盆狭窄； 2骨盆畸形：注意孕产妇步态、体态有无脊柱、下肢畸形，或跛行； 3胎儿过大估计4000克，对腹围+宫高140cm者更应注意； 4多胎妊娠； 5胎位不正；,乡级上转指征（2）：,6流产3次； 7有异常分娩史； 8贫血，血色素90g/L或有出血倾向者； 9胎盘早剥、前置胎盘； 10心脏、肝脏、肾脏疾病和慢性高血压（血压140/90mmHg）者；,乡级上转指征（3）：,11中、重度妊高征（据全国高等院校统一教材妇产科学第六七版，妊高征改称妊娠期高血压疾病，其分类为
5、：妊娠期高血压；子痫前期-轻度、重度；子痫 ；慢性高血压并发子痫前期；妊娠合并慢性高血压）； 12孕35周先兆早产； 13妊娠42周不临产者；,乡级上转指征（4）：,14胎死宫内； 15胎儿窘迫； 16胎膜早破24小时不临产者； 17孕产妇出现较严重异常情况（如剧烈腹痛、高烧、严重呕吐等）；,乡级上转指征（5）：,18产程超过16小时，宫口不开全或胎头下降停滞者； 19产后2小时内阴道出血达到400ml； 20严重的软产道损伤； 21严重产褥感染及晚期出血。,孕产妇危险管理流程图（1）：,村级上转乡级卫生院,（对所有孕产妇进行产前检查筛查和识别高危孕产妇）（对本乡卫生院所有孕产妇进行产前检查和
6、危险因素筛查；对上转高危孕产妇再次进行筛查，10分以上建议到县以上医疗机构）,孕产妇危险管理流程图（2）：,孕产期危险因素筛查与管理的方法及内容（六）,村级孕产妇危险因素评分表：1 下列指征为常见的危险因素，村级卫生人员、妇女干部或志愿者必须对每个孕产妇逐一筛查，并动员产妇到乡级卫生院检查及住院分娩。2 将筛查出的危险因素各项目的分值累加，分值10分者必须动员孕产妇到直接到县级以上医院检查及住院分娩。,孕期危险因素（1）,孕期危险因素（2）,孕期危险因素（3）,孕期危险因素（4）,孕期危险因素（5）,产时产后危险因素,实得分：分娩地点：,以上高危因素项目之分值，是根据卫生部基层卫生与妇幼保健司
7、国家级项目专家组编制统一教材乡级孕产期保健服务手册内容，最好能逐渐熟记及应用。,目前广西统一使用的广西孕产妇保健手册即采用了上述的高危评分方法。将高危妊娠分为一般高危妊娠和严重高危妊娠两大类，突出严重高危妊娠部分，以引起各级医务人员特别是基层人员的高度重视，有重点地进行监护与治疗。,一、高危妊娠的范围 （1）,1 特殊基本情况：年龄18岁或35岁；身高145cm；体重40或80Kg（超过标准体重20%）；先天异常或遗传性疾病家族史。 2 不利环境、社会因素：文盲、经济困难、无产前检查，计划外妊娠，有吸烟（每天10支以上）酗酒等不良习惯。,一、高危妊娠的范围（2）,3. 异常妊娠及分娩史：不孕症
8、、流产2次、早产、死胎、死产、畸形儿、阴道难产、剖宫产及产后出血史、新生儿死亡、新生儿溶血病。4. 孕早期有病毒感染、服用过对胎儿有影响的药物，有放射线接触史，可疑致畸物质接触史及职业毒物接触史。,一、高危妊娠的范围（3）,5. 妊娠合并症： 妊娠合并心脏病、肝病、高血压、肾脏病、红斑狼疮、糖尿病、甲状腺功能亢进或低下、血液病、严重贫血、肺结核、胸廓畸形、精神病、性病及其他感染等。,一、高危妊娠的范围（4）,6. 妊娠并发症：妊娠期高血压病、前置胎盘、胎盘早剥、羊水过少或过多、胎儿宫内生长受限、先兆早产、胎膜早破、母儿血型不合、过期妊娠等。7. 可能发生分娩异常的因素：胎位异常、巨大胎儿、骨盆
9、异常、软产道异常、多胎妊娠、盆腔肿瘤等。,二. 凡有下列情况者属于严重高危妊娠：,异常产史、畸胎史、死胎史、疤痕子宫，妊娠合并内科疾病（心脏病、肝病、慢性高血压、肾脏病、红斑狼疮、糖尿病、甲亢、血液病、严重贫血、肺结核、胸廓畸形、精神病、性病及其他严重感染等），妊娠合并妇科肿瘤，中、重度妊高征，产前出血，34周先兆早产，过期妊娠，胎儿宫内发育受限，羊水过多或过少，骨盆狭小，胎位不正，双胎妊娠。,广西高危妊娠管理办法 对农村一级医疗保健机构 要求与管理程序,（一）筛查与评定：,初筛：孕妇初诊时进行，及早发现高危孕妇。 复评：经初筛评定后，在每次产前检查时发现新的高危因素及时评定。一般在孕28周与
10、37周时常规各评一次。,（二）登记管理：,在初筛或复评中，对每例高危妊娠进行登记，进行专案管理。 一级医疗保健机构应记录初筛高危孕妇的发生、转诊情况，并追踪和记录其转归与妊娠结局。,（三）监护与处理,农村一级医疗保健机构：负责对如下一般高危妊娠进行产检、监护和处理。妊娠合并轻度妊娠高血压综合征； 妊娠合并轻度贫血（血色素90100克/升）； 经上级医疗保健机构诊治后病情缓解，可返回一级医疗保健机构进行定期随访和监护的一般高危妊娠；,所有的高危妊娠一律要转送二级及以上医疗保健机构分娩。,(四) 转诊与随访：,1.转诊范围：农村一级医疗保健机构(1) 在负责的高危妊娠监护与处理范围内，凡经积极治疗
11、观察两周效果不显著者，必须及时上转； （2）产检中，妊娠图宫高连续三次小于第十百分位数或大于第九十百分位者，应到二或三级医疗保健机构进一步检查，必要时转送二或三级医疗保健机构。,2. 随访要求：负责收治高危妊娠的各级医疗保健机构应做到 :(1) 按要求进行登记，纳入专案管理，定时在专科门诊追踪与随访，或收入高危妊娠病房进行严密监护和处理；(2) 产后定时专科门诊或上门访视，追踪母婴转归情况，进行妊娠结案；(3) 对未按约定时间来诊者，应进行电话、信访或上门等各种方式的追踪随访，确保高危妊娠管理得到落实，确保母婴安全。,(五)、产后访视：,产后3、7、14、28天访视各一次，以便继续管理治疗，追
12、踪母婴转归。,(六)、总结评估,各级医疗保健机构应将每季所收治的高危妊娠的发生数、转诊数及转归情况统计、上报给区、县级市妇幼保健院(所)。应对本院严重高危妊娠病例进行讨论，尤其应侧重如下几种严重高危妊娠：妊娠合并心脏病(心功能级及以上)、重症肝炎、1型糖尿病、肾功能损害、胸廓畸形、甲亢危象、血液病、艾滋病、重度子痫前期和早产。,产后出血的原因和处理,4种原因 处理原则：针对病因止血，防治休克、抗感染，纠正贫血 产后出血的诊断,产后出血的转诊,出血量大于500ML 阴道仍有活动性出血 严重的软产道裂伤,产后出血转诊应遵循的原则,有产道裂伤者应修补，若缝合困难，则阴道塞纱止血 补充血容量，给产妇饮
13、水，抗休克，缩宫素加强宫缩 当地医师陪同转诊，选择献血者同往 产妇保持平卧位，注意保暖，避免途中剧烈震动 密切观察病情变化，1520分钟测BP、P一次，注意宫缩和阴道出血，必要时按摩子宫 转诊一次到位，切忌反复转诊，延误抢救时机,产后出血与休克指数,产后出血量的估计 休克程度的叛断 休克指数=脉率/收缩压 失血性休克的补液原则及方法,妊娠期高血压疾病的分类,妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病，近年来对于其分类的研究取得进展，2008年第七版妇产科学将妊娠高血压疾病分为：妊娠期高血压、子癎前期(包括轻度、重度) 子癎、慢性高血压并发子癎前期、妊娠合并慢性高血压,妊娠期高血压疾病的分类,国际分类
14、妊娠高血压：在妊娠期间第一次BP140/90mmHg、无蛋白尿 子痫前期（轻）：20周以后BP140/90mmHg，24h蛋白尿定量300mg/24h、全身水肿 子痫：子痫前期孕妇抽搐不能用其它原因解释者,妊娠期高血压疾病的分类,重度子痫前期：BP160/110mmHg，24h蛋白尿定量2g/24h、或定性（+）血清肌酐106，血小板100*109，血LDH升高，转氨酶升高，持续头痛或视觉障碍，持续上腹不适等，羊水过少，FGR,管理措施(1),城市一级保健网职责： (1)负责收集辖内已婚生育妇女名单、了解孕前高危妊娠情况，在孕12周内确定胎龄，可继续妊娠者建立围产卡(册)，指导孕妇到有关部门领
15、取“计划生育证”及产前检查。 (2)通过详细询问病史、体格检查、妇科检查、常规化验等，进行高危妊娠的初筛。,管理措施(2),(3)登记：筛出的高危孕妇给予专册登记，同时在围产卡(册)首页左上角作出标记，并转二或三级医疗保健机构，纳入专案管理。 (4)负责产后访视、了解并记录初筛高危孕妊的转归及妊娠结局，并按规定对地段内所有高危妊娠定期进行统计上报。,管理措施(3),农村一级保健网职责： (1)负责收集辖内已婚需生育妇女名单，了解孕前高危妊娠情况，在孕12周内确定胎龄，可继续妊娠者建立围产卡(册)，指导孕妇到有关部门领取“计划生育证”及产前检查。 (2)通过详细询问病史、体格检查、妇科检查、常规
16、化验等，进行高危妊娠的初筛。,管理措施(4),(3)登记：将评出的高危孕妇给予专册登记，同时在围产卡(册)首页左上角作出标记，纳入专案管理，并进行高危孕妇的随访和妊娠结案工作，定期进行讨论分析。 (4)负责收治“监护与处理范围”所规定的高危妊娠。,管理措施(5),(5)提高对高危妊娠的监护手段，开展人工监护。 (6)负责全镇高危产妇和难产产妇的产后访视及产后42天健康检查。了解并记录初筛高危孕妇的转归及妊娠结局。并按规定对地段内所有高危妊娠定期进行统计上报。,建立各项高危妊娠管理制度,各级医疗保健机构应按照本办法的管理程序中对筛查评定、登记管理、转诊和随访等项工作的要求，建立本院的各项有关制度，以保证高危妊娠的管理工作得到有效的落实。,严格执行各项业务常规,1 人工监护 2 高危妊娠的特殊检查和处理 3 使用催产素催引产常规 4 常见高危妊娠诊疗常规,
