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1、妇科急腹症 Acute Abdominal Diseases in Gynecology,北京大学第一医院尹 玲,Acute abdominal diseases,概 念急腹症是指一组以急性腹痛为主要表现的腹部外科疾病，种类很多，表现多样，但有一个共同的特点，即变化大，进展快，若延误时间就会给病人带来严重的后果。,Acute abdominal diseases,分 类外科急腹症-凡是需要外科处理(特别是手术治疗)的腹部急性疾病。如：急性阑尾炎，溃疡病急性穿孔，急性肠梗阻，急性胆道感染，急性胰腺炎，泌尿系结石等。内科急腹症妇产科急腹症-妇科与产科儿科急腹症/老年人急腹症,Acute abdom
2、inal pain(急腹痛),急性腹痛-急腹症最常见的症状; 重要诊断依据。 急腹痛分类-腹腔内脏器病变引起的腹痛;腹腔外脏器或全身疾病引起的腹痛(反射性腹痛);器质性腹痛（腹腔内脏器炎症、穿孔、破裂、梗阻、扭转、绞窄或出血）/ 功能性腹痛（腹腔内脏器无器质性病变，功能紊乱或失调所致）,急腹症鉴别诊断,哪科的急腹症(按科分类)?外科-先腹痛，再出现其它症状。定位明确，性质明显。固定性压痛、反跳痛、肌紧张，是诊断外科急腹症的重要依据。内科-先有发热、头痛或腹泻，而后腹痛。定位不明确，一般无反跳痛和肌紧张。对症治疗，腹痛多能较快缓解或消失。 妇科-腹痛多在中下腹部，可向会阴部放射。伴内出血或阴道出
3、血。与月经或分娩有关。儿科-全身反应较重，伴高热、抽搐。持续腹胀、反复呕吐和阵发性哭闹。病情变化快，脱水、酸中毒或休克。,急腹症鉴别诊断,哪类的急腹症(定性诊断)? 炎症性 / 出血性 / 破裂性梗阻性 / 绞窄性 / 功能性何脏器的病变(定位诊断)?病变严重程度(病理诊断)!,急腹症鉴别诊断-弥漫性腹痛1,Uremia 尿毒症 Porphyria 卟啉症 Peritonitis 腹膜炎 Leaking abdominal aneurysm 腹主动脉瘤破裂 Hepatic abscess 肝脓肿 Gastroenteritis 胃肠炎 Inflammatory bowel disease 炎性
4、肠病,急腹症鉴别诊断-弥漫性腹痛2,Early appendicitis 早期阑尾炎 Pancreatitis 胰腺炎 Small bowel obstruction 小肠梗阻 Malaria 疟疾 Intestinal pseudoobstruction 假性肠梗阻 Partial intestinal obstruction 部分肠梗阻,急腹症鉴别诊断-左上腹痛1,Peptic ulcer disease 溃疡病 Perforated peptic disease 溃疡病穿孔 Splenic infarct or rupture 脾梗塞和破裂 Splenic abscess 脾脓肿 Dis
5、secting aortic aneurysm 夹层主动脉瘤 Nephrolithiasis 肾石病 Pyelonephritis 肾盂肾炎 Gastric volvulus 胃扭转,急腹症鉴别诊断-左上腹痛2,Incarcerated paraesophageal hernia 食管周围疝嵌顿 Esophageal rupture 食管破裂 Esophageal stricture 食管狭窄 Mallory-weiss tear 贲门食管粘膜撕裂 Mesenteric ischemia 肠系膜血管缺血 Pneumonia 肺炎 Rib fracture 肋骨骨折 Radiculopathy
6、神经根病 Pulmonary embolus or infarct 肺栓塞,急腹症鉴别诊断-右上腹痛1,Peptic ulcer disease 溃疡病 Perforated duodenal ulcer 十二指肠溃疡穿孔 Hepatitis 肝炎 Hepatic vascular engorgement 肝血管充血 Hepatic hematoma 肝血肿 Hepatic malignancy 肝恶性肿瘤 Rib fracture 肋骨骨折,Biliary colic 胆绞痛 Choledocholithiasis 胆总管结石 Cholangitis 胆管炎 Choleystitis 胆囊炎
7、 Preelampsia or eclampsia 先兆子痫或子痫 Hemolysis,elevated liver enzymes,and low platelet count(HELLP) syndromeHELLP综合征,急腹症鉴别诊断-右上腹痛2,急腹症鉴别诊断-右上腹痛3,Pyelonephritis 肾盂肾炎 Nephrolithiasis肾石病 Shingles带状疱疹 Pneumonia 肺炎 Pulmonary embolus or infarct肺栓塞或梗塞 Pleural effusion胸腔积液 Radiculopathy神经根病 Inferior wall myoca
8、rdial infarction 下壁心梗 Colon cancer 结肠癌,急腹症鉴别诊断-右下腹痛1,阑尾炎 Meckel氏憩室炎或破裂 克隆氏病 肠套叠 盲肠穿孔 结肠癌,急腹症鉴别诊断-右下腹痛2,卵巢囊肿破裂 卵巢扭转 卵巢肿瘤 异位妊娠破裂 内膜异位 子宫肌瘤,急腹症鉴别诊断-右下腹痛3,膀胱炎 肾盂肾炎 其他：神经根病等,急腹症鉴别诊断-左下腹痛1,憩室炎 乙状结肠扭转 结肠癌 结肠穿孔 小肠梗阻 炎性肠病 泌尿系感染 肠系膜血管病变,急腹症鉴别诊断-左下腹痛2,异位妊娠破裂 卵巢囊肿破裂 盆腔炎症 卵巢附件脓肿，肿物 子宫肌瘤（破裂、坏死） 流产 急性输卵管炎,急腹症21例误诊
9、分析(大连,2004),目的 探讨急腹症误诊原因，提高避免误诊方法 方法 总结分析21例急腹症临床表现症状、体征 结果 常见急腹症诊断易混淆误诊。如盆腔化脓性阑尾炎、卵巢囊肿蒂扭转、回盲部癌肿破裂、右输卵管妊娠破裂、右卵巢黄体破裂等。外科疾病常与妇科疾病相混淆。 结论 没有详细询问病史、未分清外科、妇科相关疾病及未认真做好相关辅助检查是误诊的主要原因。,急腹症严重并发症,Shock Stress ulcer Acute respiratory depressive syndrome Acute renal failure Multiple system organ failure Pseudo
10、 membranous gastritis,Acute Abdominal Diseases in Gynecology(大中华),异位妊娠 卵巢破裂 卵巢、卵巢囊肿或肿瘤扭转 出血性输卵管炎 子宫或子宫肌瘤扭转 子宫肌瘤红色变性 非产科因素的子宫破裂 盆腔脓肿,Acute Abdominal Diseases in Gynecology,与妊娠有关孕早期-流产，宫外孕，妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转/急性阑尾炎等孕晚期- 先兆早产，临产，胎盘早播，子宫破裂 与妊娠无关痛经，急性盆腔炎，卵巢囊肿蒂扭转，卵巢滤泡或黄体囊肿破裂或出血等,妇科急腹症的诊断与治疗原则,详细采集病史：一般资料常见症状（急性腹痛
11、与出血）发病情况既往病史月经婚育状况,妇科急腹症的诊断与治疗原则,大体及盆腔检查：生命体征腹部情况妇科检查 辅助检查：血尿便常规，血尿hCG，血生化，激素B超，X-ray，CT ，MRILaparoscope/Pelviscope,妇科急腹症的诊断与治疗原则,治疗原则： 抢救生命。无抢救条件，初步处理，迅速转诊。 针对病因，制定合理的治疗方案。 积极做好术前准备。禁忌症的评价。 麻醉的选择与手术方式的确定。 术后监护及并发症的预防。,异位妊娠(Ectopic pregnancy),指受精卵种植在子宫体腔以外部位的妊娠，俗称宫外孕(Extrauterine pregnancy)。 Tubal p
12、regnancy 95% Ovarian pregnancy ( Ward 2) Abdominal/ Intestial/ Cornal Broad ligment / Cervical Pregnancy in rudimentary horn Heterotopic pregnancy Cesarean scar pregnancy ( Ward 1),Ectopic pregnancy,1970年：1：167-322 1989年：1：56-93（异位/正常妊娠） Tubal pregnancyampulla 60%isthmic portion 25%,异位妊娠的病因,输卵管手术 IU
13、D（intrauterine device) 输卵管发育不良或功能异常 受精卵游走（内游走/外游走） 输卵管受压等 输卵管炎症,Tubal pregnancy的变化和结局,Tubal abortion_ ampulla , 8-12w Rupture of tubal pregnancy_ isthmic portion , 6w Secondary abdominal pregnancy,临床表现症状,停经史 下腹痛(左/右) 阴道出血 晕厥与休克 盆腔包块,临床表现体征,贫血，失血性休克 腹部压痛、反跳痛，轻微肌紧张 盆腔检查：宫颈举痛或摇摆痛，一侧附件包块失血性休克-内出血超过1000m
14、l，伴口渴、烦躁、四肢冰冷、虚汗、血压下降、脉搏增快、呼吸急促、血色素下降等。,辅助检查,HCG/孕酮测定 超声诊断 阴道后穹隆穿刺 腹腔镜检查 子宫内膜活检,关于hCG,倍增时间（doubling time）： 妊娠3周内HCG增加较快，约为1.7天；第410周约3天增加一倍。 动态观察血HCG水平，2天至少应增加66%。 异位妊娠血HCG水平低、倍增时间延长约为38天，平均7天。 HCG低或倍增时间延长亦见于先兆流产/难免流产。,超声诊断妊娠的分辨域值（discriminatory zone）,经阴道 -HCG 2000 MIU/ML 经腹部 -HCG 6500 MIU/ML超声显示宫内孕
15、囊,输卵管妊娠超声征象,“输卵管环”（tubal ring ）位于卵巢外直径13cm环型结构，壁厚24mm，由绒毛组织及输卵管壁组成，反射高于正常卵巢或妊娠黄体，中心为囊性无回声区（孕囊）。 诊断未破裂型输卵管妊娠的特异性达99.5%-100%,异位妊娠的治疗,期待疗法-无临床症状或临床症状轻微；异位妊娠包块直径3cm；血-hCG 200mIU/ml并持续下降。 保守治疗-无明显腹痛；包块最大直径3.55.0cm；-hCG50006000mIU/ml； 生命体征平稳，无活跃腹腔内 出血体征。,异位妊娠的治疗,手术方式- open or laparoscope输卵管切除术/输卵管造口引流术输卵管
16、切开术/伞端挤出术节段切除端端吻合术/输卵管成型术 介入治疗-血管造影后，于子宫动脉内缓注MTX50100mg，孕囊大者加5-Fu500mg，灌注完毕以吸收性明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉。,Case 1,女性，32岁，G1P1 ，主因停经40天，阴道淋漓出血7天，急性下腹痛半小时，门诊以腹痛待查、休克急诊入院。查体：BP60/40mmHg, P 120/m，神情淡漠，四肢厥冷。心肺（-），腹隆起，全腹有压痛、反跳痛及肌紧张。妇科检查：外阴（-），阴道畅，可见少量出血，暗红色。宫颈光，子宫颈举痛及摇摆痛，后穹隆饱满，子宫有漂浮感，双附件查不清。,Case 1, 初步诊断：腹痛待查-宫外孕？急性失血性休克 处理： 抗休克治疗-立即开放静脉完善化验-血尿常规、尿酶免腹腔穿刺-10ml不凝血急诊开腹手术,
