《严重腹腔感染的治疗进展课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《严重腹腔感染的治疗进展课件（53页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、腹腔内感染的病原菌特点及治疗进展,内 容,前言； 原发性腹膜炎/自发性腹膜炎； 继发性腹膜炎。,一.前言,腹腔内感染是指由细菌引起的腹膜炎，是一种由细菌及其毒素引发的局部炎性反应，可以是全身性脓毒症的局限性等位症。 腹腔内脓肿是局限于腹腔内的腹内感染。 在住院病人中，尤其在肝脏病病房、普外科病房、重症监护病房，都是常见的严重临床并发症。,一.前言,从19世纪以来,尽管对腹腔内感染有了明确的认识,进行了有效的治疗,然而严重的腹腔内感染仍有30%的病死率。 随着抗生素的广泛应用,目前腹腔内感染致病菌种类和耐药性已经有了明显的变化。 本文分两部分综述了内科性腹腔内感染即原发性腹膜炎（Spontane
2、ous Bacterial Peritonitis,SBP）和外科性腹腔内感染即继发性腹膜炎（Secondary Peritonitis）的病原菌特点和治疗进展。,二.原发性腹膜炎（SBP）,发病机理 微生物学 治疗与预防,发病机理,SBP是指没有明显腹腔内感染源时所发生的腹膜炎症。 在抗生素未问世时，SBP大约占急腹症的10%左右. 随着抗生素的广泛应用，现在SBP占急腹症的比例1-2%。 SBP可以发生在任何年龄。 在儿童,多数是在猩红热、肾病、营养不良等机体抗病能力低下的情况下并发上呼吸道感染,病原菌经血运而达腹腔引起SBP。,发病机理,在成人，SBP常发生于失代偿期肝硬化病人，国外报道
3、占肝硬化腹水住院患者的10%-25%，国内报道为20.6%。 其发生率与基础肝病的严重程度有关，而与基础病因关系不大，如乙型肝炎肝硬化、酒精性肝硬化、胆汁性肝硬化、心源性肝硬化等均可并发SBP。,发病机理,SBP也见于其它严重肝脏疾患，如重症病毒性肝炎，肝癌，暴发性肝衰等。 其它如恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、肾病综合征等也可合并SBP，但其发病率较肝硬化病人低得多。 SBP偶尔也发生于无任何基础疾病的人群。 SBP绝大多数发生在腹水的基础上。 细菌感染腹水的途径是多渠道的，可通过血道途径、淋巴途径或通过肠壁从肠腔迁移至腹腔。 在女性还可通过生殖道途径播散。,发病机理,在肝硬化病人血道途径是主要的
4、感染途径。 肝硬化患者网状内皮系统（RES）防御机能低下,不能有效地发挥吞噬清除血中细菌的作用； 加之肝硬化门脉高压，侧枝循环大量开放，血液不能有效经过肝窦网状内皮系统。 因此，不能及时清除血液中细菌，使菌血症的持续时间延长。 肝硬化病人肠道细菌也可通过肠壁直接到达腹腔。 动物实验表明,在腹腔高渗状况下大肠杆菌可以通过小鼠小肠壁进入腹腔。,发病机理,在青春期前的女孩，SBP发生可能是引起生殖器炎症的病原菌沿生殖器粘膜上行蔓延至腹腔。 青春期前的女孩阴道呈碱性环境，病原菌易于繁殖。 有报道在SBP患者的阴道分泌物和腹水中同时分离出肺炎球菌。 成年女性，因阴道呈酸性环境，有一定的阴道自净作用，SB
5、P发生的危险性相应减少，多发生于有宫颈炎的女性。,发病机理,在患有活动性淋巴结结核、肠结核、生殖器结核的病人中，结核性腹膜炎 可以是结核杆菌直接进入腹腔引起。 但绝大多数仍然是远处的结核病灶的血源播散，尤其是肺结核病灶的播散。 在原发结核病灶完全治愈后，结核性腹膜炎的临床症状可以明显改善。,微生物学,几十年前，在儿童引起SBP的病原菌多是肺炎链球菌和A组链球菌。 近年来，在对患肾病的儿童发生的腹腔内感染调查时发现，肺炎链球菌性腹膜炎比例下降，而革兰阴性（G-）的肠道细菌和葡萄球菌引起的SBP比例上升。,微生物学,70%左右的SBP由需氧革兰阴性菌感染引起， 大肠杆菌最为常见，几乎占整个致病菌的
6、一半（45%-50%）， 其次为克雷伯氏菌，大约占11%左右， 其它如肠杆菌属、假单胞菌属、枸橼酸杆菌属、不动杆菌属、变形杆菌属、沙雷氏菌属、气单胞菌属等约占11%左右。 约30%的SBP由链球菌属、葡萄球菌属、肠球菌属等革兰阳性（G+）球菌感染引起，其中以链球菌属感染为主。,微生物学,厌氧菌或微需氧菌引起的SBP极为罕见， 厌氧菌性SBP多为多菌性，病原菌常为脆弱拟杆菌、吉氏拟杆菌、梭状杆菌、消化链球菌等。 SBP罕见厌氧菌的原因是腹水中存在一定的内源性抗菌活性，不利于厌氧菌或微需氧菌生长。 此外，腹水的含氧量丰富，接近混合静脉血的氧含量. 偶尔SBP也可以由淋球菌、沙眼衣原体或球胞子菌感染
7、引起。,微生物学,整体上，90%以上的SBP为单一细菌感染， 70-80%仍为需氧G-菌，大肠杆菌仍占整个致病菌的40%左右。 产气肠杆菌引起的SBP比例下降， 肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、聚团肠杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等G-菌引起的SBP比例上升。 G+菌感染约占20-30%，肠球菌、葡萄球菌感染率上升 尤其粪肠球菌和表皮葡萄球菌多见。 金黄色葡萄球菌约占整个致病菌的2-4%，多发生于肝硬化并发脐疝糜烂的病人。主要为MRSA。,微生物学,单纯厌氧菌或微需氧菌引起的SBP仍罕见。 真菌感染的发病率呈上升趋势，多为内源性条件致病菌，主要为念珠菌感染，其中白色念珠菌居首位。,微生物学,腹水PMN计数2
8、50/mm3，腹水培养阳性，是典型SBP表现。 腹水培养阳性，腹水PMN计数250/ mm3,是SBP的一种变异型，称作“非中性粒细胞性细菌性腹水”. SBP的另一种变异型：腹水培养阴性，PMN计数250/ mm3，称为“培养阴性中性粒细胞性腹水”，有1/3的此类病人血培养阳性，采用床边10毫升血培养瓶接种可以提高腹水细菌检出的阳性率。,治疗与预防,在取得细菌培养之前或腹水中未培养出细菌，应根据可能的致病菌经验性使用抗生素治疗SBP。 伴随抗生素在临床的应用，细菌的耐药性随之出现，因此治疗SBP的一线药物随着细菌耐药性的变化和新药的开发而不断调整。 在80年代，氨苄西林因具有良好的抗菌效果且毒
9、副作用小而广泛应用于临床，而最近的药敏结果统计显示：G菌对氨苄西林的耐药率达71.4%-100%。,治疗与预防,目前，文献报道需氧菌（包括G+菌和G-菌）多数对三代头孢敏感，有的甚至达100%。 但根据地区和医院类型的不同，细菌对抗生素的敏感性有很大差异。 北京市多家医院耐药监测结果表明：三代头孢对大部分G-菌耐药率保持在15-30%左右,而我院头孢三嗪对大部分G-菌耐药率高达30-70%左右。 因此经验用药首选三代头孢菌素，具有抗菌谱广、抗菌活性强及副作用少等优点，疗程10-14天。,治疗与预防,李恩全等报道庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星等氨基糖苷类对需氧菌的敏感度分别只有32.7%、45.2
10、%及50%。 由于氨基糖苷类抗菌活性较低、具有肾毒性等副作用，目前较少单独应用于SBP治疗，仅用于联合治疗严重SBP。 氟喹诺酮类对各种需氧菌的敏感性文献报道为7.6%-85.3%，这种差异可能是由于产ESBLs、高产AmpC酶等的多重耐药菌造成。,治疗与预防,氟喹诺酮类由于具有一定的肝肾毒性，大多应用于轻、中症SBP患者，重症SBP患者不宜应用，但在患者对青霉素类、头孢菌素类过敏时可考虑使用。 此外，推荐应用-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂复合物，如哌拉西林/他唑巴坦，替卡西林/克拉维酸，头孢哌酮/舒巴坦对大多数需氧菌（包括G+和G-菌）有效。 自九十年代广谱头孢菌素（如拉氧头孢、头孢噻肟等）广
11、泛应用以来，现在国内外报道G-杆菌产ESBLs或AmpC酶的发生率呈直线上升趋势。,治疗与预防,对产ESBLs的多重耐药菌治疗， 首选碳青霉烯类（如亚胺培南、美洛培南）单用。 次选-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂复合物联合氨基糖苷类或氟喹诺酮类。 还可酌情选用头霉素类。 自90年代以来,不断报道许多细菌可产生质粒介导的AmpC酶。 治疗上首选碳青霉烯类， 次选四代头孢（头孢吡肟）， 严重者以上两类尚可联用氨基糖苷类或氟喹诺酮类。,治疗与预防,过去，G+菌引起的SBP治愈率可达90%以上。 但近十年来出现了MRSA、MRSE、VRE、PRP等给治疗带来困难。 万古霉素是治疗PRP、MRSA、MRSE
12、的疗效肯定的糖肽类杀菌剂，可与磷霉素、氟喹诺酮类、利福平合用。 近来已有MRSA、MRSE对万古霉素敏感性降低的报道。,治疗与预防,VRE(VanA型) 若对青霉素类和氨基糖苷类均不耐药者 氨苄西林或阿莫西林+庆大霉素或链霉素； 若细菌对青霉素类耐药，对氨基糖苷类敏感者 头孢曲松或头孢噻肟+庆大霉素或链霉素； 或环丙沙星+磷霉素钠+庆大霉素。,治疗与预防,VRE(VanB、VanC型) 若菌株对氨基糖苷类不耐药者 替考拉林+庆大霉素； 若菌株对氨基糖苷类高度耐药者 替考拉林+环丙沙星。 也见有用氯霉素或新生霉素+多西环素治疗成功的报道。 以下新药有应用前景：克林沙星（新一代喹诺酮类），链阳菌素
13、。其对万古霉素耐药或敏感的肠球菌都有强大作用。,治疗与预防,重症肝炎和肝硬化病人易发生SBP，多以G-菌为主，细菌耐药性强，选用的抗生素起点高，用量大，疗程长，增加了真菌医院感染的危险性。 感染的真菌多为内源性条件致病菌，主要为念珠菌，白色念珠菌居首位，感染率为71.9%。 真菌感染早期诊治很困难，因常合并细菌感染，掩盖了真菌感染的临床表现，真菌检出率也低，因此合理应用抗生素是控制真菌感染的重要因素。 明确诊断真菌感染，目前较多选用的是毒性较小的氟康唑。,治疗与预防,对于怀疑厌氧菌等多重微生物感染引起的SBP，应加用抗厌氧菌的药物（如甲硝唑、替硝唑、克林霉素），然后根据培养结果和药敏试验更换抗
14、生素。 SBP是肝硬化腹水病人的一个严重并发症，出现SBP提示预后不良，有较高的5年死亡率和复发率。尽管发生SBP后，有可能长期存活，但对于进展期肝脏病病人在第一次发生SBP后，如经济条件许可，应建议进行肝脏移植。,治疗与预防,肝硬化腹水病人并发SBP的发生率和死亡率较高，预防是一个重要措施，对于正在等待进行肝移植的病人显得尤为重要。 诺氟沙星(0.4克/天)短期（7天）或长期（1年）口服选择性清洁肠道，患者肠道内G-杆菌减少，而G+球菌、厌氧菌及念珠菌等无明显变化，明显降低了G-杆菌SBP的发生率，且不会引起明显的菌群失调，不增加G+球菌等感染的危险性。 此外，复方新诺明每周5天每次2片，一
15、天一次服用能有效预防SBP发生，病人也具有良好的耐受能力，但仍没有统计数据显示生存率改善状况。,三.继发性腹膜炎,发病机理 微生物学 治疗与预防,发病机理,外科发生的腹腔内感染，通常都是继发性腹膜炎，是临床上最常见的类型，可以表现为弥漫性腹膜炎或局部脓肿。 多发生在腹腔创伤手术、内脏器官重度炎症以致渗出、穿孔和坏死之后，致病菌污染腹腔引起腹腔内感染。 Wilson和Faulkner依据腹腔内感染发生部位及病因将其分为三类： （1）上消化道疾病所致腹腔内感染（UGI）； （2）各种类型的阑尾炎（CAPPX）； （3）下消化道疾病所致腹腔内感染（LGI）。,发病机理,腹腔污染细菌后,其结局依赖两方
16、面的斗争结果。 一方面是病人全身的和腹膜局部的防御机制， 另一方面是污染细菌的性质、数量和时间。 细菌及其产物(内毒素)刺激病人的细胞防御机制，激活无数的炎症介质，其中TNF-、IL-1、IL-6、IFN-起主要的炎症介导作用。 细胞因子多自巨噬细胞受内毒素刺激后释出， 另一些是直接通过肠屏障逸入腹腔， 或由于腹膜损伤组织所形成。,发病机理,局限在腹腔渗出液的细胞因子浓度更能反映腹膜炎的严重程度。 在高浓度时或病情后期，腹腔细胞因子具有不利的器官损害作用。 除了细菌因素以外，这些毒性介质不清除，其终末介质NO将阻断三羧酸循环而致细胞缺氧窒息，导致多器官衰竭和死亡。,微生物学,近25年来随着细菌培养技术的不断提高，大量研究证明 腹腔内感染约10%为需氧菌感染; 75%为厌氧菌及需氧菌的混合感染。 腹腔内感染最常见的病原菌为大肠埃希菌、肠道需氧及兼性厌氧革兰阴性杆菌、脆弱拟杆菌和其它厌氧革兰阴性杆菌。,微生物学,胃肠内菌丛随胃肠道的近远端部位而不同,腹腔内感染病原微生物种类与感染发生的部位密切相关。 最常见感染菌群为大肠埃希菌、肠球菌、脆弱拟杆菌、消化链球菌及梭状芽孢杆菌。 大肠埃希菌为最常见的需氧菌， 脆弱拟杆菌为最常见的厌氧菌。,
