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1、骨科创伤的基础知识,目录,骨科创伤（骨折）的疾病基础 骨折的治疗原则和方法 骨科创伤相关的抗凝治疗,创伤,创伤(trauma)是外界致伤性刺激作用于人体，使人体组织或器官遭到解剖结构上的破坏和生理功能上的紊乱，随之而发生机体一系列的全身与局部反应所引起的疾病。,骨折定义,完整性丧失连续性中断,1、直接暴力2、间接暴力3、积累性劳损4、病理性,骨折成因,骨折分类,根据骨折处皮肤粘膜完整性：1、开放性骨折骨折处皮肤或粘膜破裂，骨折端与外界相通（由内向外或由外向内）2、闭合性骨折骨折处皮肤或粘膜完整，骨折端不与外界相通,骨折分类,根据骨折的程度和形态：1、不全骨折 （裂缝、青枝）2、完全骨折（横行、
2、斜行、螺旋形、粉碎性、嵌插、压缩、凹陷、骨骺分离）,完全骨折,骨折分类,根据骨折端的稳定程度1、稳定骨折 （裂缝、青枝、横行、压缩、嵌插）2、不稳定骨折（斜行、螺旋形、粉碎性）骨折端易移位或复位后易再移位,1、成角移位 2、侧方移位 3、缩短移位 4、分离移位 5、旋转移位,骨折移位,创伤的全身反应,1.神经应激反应 2.内分泌系统反应 3.代谢反应 4.血循环系统反应 5.脏器反应 6.免疫反应骨折：休克（出血）、发热,骨折局部表现,一般表现 疼痛 肿胀 功能障碍 青紫等特有体征 畸形 异常活动 骨擦音或骨擦感注意：不应特意为了诊断故意制造骨擦音或骨擦感,1、骨科中最常用，最基本，最重要的辅
3、助检查手段2、凡疑为骨折，常规进行X线射片检查3、即使明确为骨折，也要射X线片检查,骨折的X线表现,骨折的X线检查一般应拍摄包括邻近一个关节在内的正、侧位片，必要时应拍摄特殊位置的X线片。如掌骨和跖骨拍正位及斜位片,跟骨拍侧位和轴心位，腕舟状骨拍正位和蝶位。有时不易确定损伤情况时,尚需拍对侧肢体相应部位的X线片,以便进行对比。值得注意的是，有些轻微的裂缝骨折,急诊拍片未见明显骨折线，如临床症状较明显者、应于伤后2周拍片复查。此时,骨折端的吸收常可出现骨折线，如腕舟状骨骨折。,创伤的并发症,创伤性休克（traumatic shock） 脂肪栓塞综合征（FES） 急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 弥
4、散性血管内凝血（DIC） 感染,脂肪栓塞综合征（FES）,脂肪栓塞综合征是外伤、骨折及骨科手术后等严重伤的并发症。病因：创伤骨折后骨髓内脂肪滴进入血液、机体的应激反应及交感神经-体液的应激反应。临床表现：差异很大，主要为呼吸困难、意识障碍、皮下及内脏瘀血和进行性低氧血症等一组征候群。,筋膜间隙综合征（CS）,肢体创伤后发生在四肢特定的筋膜间隙内的进行性病变，即由于间隙内容物的增加，压力增高，致间隙内容物主要是肌肉与神经干发生进行性缺血坏死。,18,好发部位,解剖： 前臂：掌侧浅室掌侧深室背侧 小腿：前侧外侧后侧浅室后侧深室 手部、足部,2018/9/24,19,时间病理变化,腓骨肌间隔区,胫前
5、间隔区,胫后深间隔区,胫后浅 间隔区,小腿筋膜间隙,筋膜间隙综合征 （CS）,前臂,小腿,挤压综合征,肢体、臀部等肌肉丰富部位，受到压砸或长时间重力压迫，致肌肉坏死并引起高血钾症、肌红蛋白尿、急性肾功能衰竭的综合征。 挤压综合征和筋膜间隙综合征既有区别，又有联系。筋膜间隙综合征进一步恶化可引起挤压综合征。,挤压综合征,晚期并发症,坠积性肺炎 褥疮 下肢深静脉血栓形成 感染 损伤性骨化 创伤性关节炎 关节僵硬 急性骨萎缩 缺血性骨坏死 缺血性肌挛缩,骨折愈合过程,骨的愈合 1.原发性骨痂反应 2.内、外骨痂的形成和链接 （1）肉芽组织修复期 （2）原始骨痂形成期 （3）成熟骨板期 （4）塑形期,
6、常用骨骼编码：,1肱骨 2尺挠骨 3股骨 4胫腓骨 5脊柱 6-1骨盆环 6-2髋臼 7手 8足 9-1头面骨 9-2下颌骨 14肩胛骨 15锁骨 34髌骨,目录,骨科创伤（骨折）的疾病基础 骨折的治疗原则和方法 骨科创伤相关的抗凝治疗,骨折的治疗 三大原则,治疗骨折有三大原则,即复位、固定和功能锻炼。1.复位 复位是将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系,重建骨的支架作用。是治疗骨折的首要步骤,也是骨折固定和功能锻炼的基础。早期正确的复位,是骨折愈合过程顺利进行的必要条件。2.固定 即将骨折维持在复位后的位置,使其在良好对位情况下达到牢固愈合，是骨折愈合的关键。3.功能锻炼,复位的标准,
7、解剖复位 功能复位复位的方法 手法复位 切开复位,(1)切开复位的指征 1) 骨折端之间有肌或肌腱等软组织嵌入,手法复位失败者;2) 关节内骨折,手法复位后对位不良,将影响关节功能者:3) 手法复位未能达到功能复位的标准,将严重影响患肢功 能者;4) 骨折并发主要血管、神经损伤,修复血管、神经的同时, 宜行骨折切开复位;5) 多处骨折,为便于护理和治疗,防止并发症,可选择适当 的部位行切开复位。,(2)切开复位的优缺点优点：切开复位的最大优点是可使手法复位不能复位的骨折达到解剖复位。有效的内固定,可使病人提前下床活动,减少肌萎缩和关节僵硬。还能方便护理,减少并发症。,缺点：切开复位有不少缺点,
8、应引起重视。主要有:1) 切开复位时分离软组织和骨膜,减少骨折部位的血液供应(图61-32),如加用髓内钉内固定,可损伤髓腔内血液供应,可能引起骨折延迟愈合或不愈合。,图61-32 切开复位法破坏骨折部血液供应的情况 (1) 胫骨干中、下1/3骨折采用切开复位法治疗时，切开和剥离骨膜后(虚线所示处)，损伤了骨膜下的小血管网，以致进一步破坏了骨折部位原已受损的血液供应 (2) 胫骨干上、中1/3交界处骨折采用切开复位法治疗时，若操作粗暴，损伤了进入骨干内的滋养动脉，将更广泛地破坏胫骨骨干的血液供应,2) 增加局部软组织损伤的程度,降低局部抵抗力,若无菌操作不严,易于发生感染,导致化脓性骨髓炎。3
9、) 切开复位后所用的内固定器材如选择不当,术中可能发生困难或影响固定效果。质量不佳时,可因氧化和电解作用,发生无菌性炎症,使骨折延迟愈合或不愈合。内固定器材的拔除,大多需再一次手术。,固定,外固定1、石膏绷带 2、小夹板 3、外展架 4、持续牵引 5、外固定器,有些骨折,如股骨颈骨折,可于手法复位后,在X线监视下,从股骨大转子下方,向股骨颈穿入三刃钉或钢针作内固定。,图61-38 接骨板、螺丝钉内固定,图61-39 髓内钉内固定,内固定接骨板 螺钉，髓内钉，克氏针,功能锻炼,1、早期 12周 患肢肌主动舒缩活动 2、中期 2周后 骨折上下关节活动 3、晚期 临床愈合后 增大关节活动范围和肌力,
10、我国骨折治疗进展,1. 闭合复位，石膏固定 2. 闭合复位，小夹板固定 3. 切开复位，钢板内固定 4. 髓内固定 5. 生物学接骨术(BO)：微创、保留骨折处血运，不剥离或少剥离骨外膜；不扩髓；髓腔内轴心内固定；不固定骨折邻近关节，早期活动。,复位夹板固定,闭合复位 石膏固定,固定技术发展概况,内固定一、加压接骨板 二、髓内钉 三、加压螺钉,髌骨、尺骨鹰嘴骨折克氏针钢丝环扎固定,肱骨近端锁定钢板的应用,胫骨远端内侧锁定钢板,跟骨锁定钢板,弹 性 髓 内 钉 系 统,髓 内 钉 治 疗 成 人 股 骨 干 骨 折,可调整桡骨远端固定器,外固定架治疗严重开放粉碎性骨折伴皮肤缺损,术后环形外固定架
11、固定,开放性骨折,类型 伤口 污染程度 软组织损伤 骨损伤 1cm 中度 中度，部分肌肉损伤严重，有碾压 中度粉碎A 一般10cm 重 皮肤严重缺损 多粉碎，可能需软组织覆盖B 一般10cm 重 皮肤严重缺损 骨折部外露严重，常需软组织覆盖C 一般10cm 重 血管伤需修复 骨折部外露严重，常需软组织覆盖,Gustilo分型,目前国内外应用最为广泛！,开放性损伤的治疗,1 清洁伤口的处理 2 污染伤口的处理 3 清创术 争取68小时内清创 4 感染伤口的处理,清创术的步骤与要点,彻底清除 循序渐进 扩大范围 由浅入深 大量冲洗皮肤、深筋膜、肌肉、肌腱、血管、神经、骨折端、异物及组织碎片等,伤口
12、缝合,一般创口可分为污染和干净二大类，但二者之间并无明确界限。目前一般认为，Gustilo型和较清洁的型一期缝合；污染及损伤严重的型和型二期处理。,创伤性截肢,伤肢可否保留和保留后有无功能，是严重四肢创伤急诊处理首先考虑的问题。一般主张如果主要血管损伤无法修复，或皮肤、肌肉、骨骼、神经等四种组织中，两种以上无法修复者，应果断截肢。,创伤科常见下肢骨折举例,下肢骨的构成,髌骨,胫骨,腓骨,距骨,中跗骨,足跖趾骨,股骨,干 长肌 肉 丰 厚,1. 股骨颈骨折,部位：松质骨与密质骨交界占全身骨折6%10%多见60岁以上老人近年发病率有所上升,股骨颈骨折,诊断要点,髋部疼痛,髋关节功能丧失,畸形,X线
13、照片,股骨颈骨折,治疗方法（1）,传统疗法,手法整复,皮肤牵引,骨牵引,配合中药,穿丁字鞋,股骨颈骨折,治疗方法（2）,手术疗法,三翼钉,加压螺丝钉,多根克氏针,带血管植骨,人工髋关节,股骨颈骨折,治疗上的二大难题,股骨头缺血性坏死（占2040%） 骨折不愈合率高,并发症（年老体弱，伤前高BP、心脏病、糖 尿病 骨折卧床后，引起肺炎、心衰、中 风、肾炎、泌 感、褥疮等）,2、股骨转子间骨折,（股骨粗隆间骨折）,股骨距：,致密纵行骨板 颈干承重结构 血运丰富,股骨转子间骨折,骨折X线片,股骨转子间骨折,手术治疗,优点,早期下床负重,功能恢复快,减少并发症,缺点,手术创伤、麻醉风险,感 染,股骨干
14、解剖特点：,骨皮质坚固、厚（承受较大的应力）,肌肉附着点多（收缩移位，易生长）,血管丰富（易损伤A、V、N）,股骨干,3. 股骨干骨折,股骨干骨折,诊断要点,大腿肿胀、疼痛,下肢功能丧失,畸形（缩短、旋转、成角）,异常活动,X线照片,股骨干骨折,手术方式,外支架,髓内针,钢板螺丝钉,位置： 在腓肠肌始点上24cm的范围,多发于青壮年,直接暴力,骨折易损伤A,4、股骨髁间骨折,股骨髁上骨折,治疗方法,抽吸关节瘀血,骨牵引（维持关节间隙）,切开复位内固定：使关节面平滑， 防止创伤关节炎,髌骨,伸膝作用,增强肌力,保护膝关节,5、髌骨骨折,髌骨骨折,治疗要求：属于关节内骨折，关节面平滑恢复膝关节屈伸
15、功能。,无移位：抽吸瘀血，伸直位外固定,有移位：手术内固定,尽早练习股四头肌,药物配合：中药熏洗，通利关节,胫骨上端扩大部分,垂直传达暴力,多见青壮年,关节破坏严重,6、胫骨平台（胫骨髁）骨折,胫骨平台骨折,病理分型,骨折特点：关节面不平整，破坏严重，骨折不稳定,伴有关节结构（韧带、半月板）损伤,胫骨平台骨折,手术治疗为主,尽早练习膝关节,中后期配合中药熏洗练功,要求,解剖对位,下1/3,中1/3,上1/3,胫骨解剖特点,横截面-上1/3为“三角形” 下1/3为“四方形”,胫骨薄弱点-交界处中下1/3,下1/3处-皮包骨（表浅） 易开放性骨折,7、胫腓骨干骨折,胫腓骨干骨折,认识“膝踝关节轴”的意义,生物力学上：胫骨是维持膝与踝关节面平行的生理轴,
