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1、中医院的历史、现状与未来,主讲邱洪钟,第一部分,悠久和苍桑的历史,一、医院的基本构成,医务人员技术设施生活与服务环境 （不少于30张病床）,二、人类为什么需要发展医院,仁、善等人类伦理发展的必然，医院是实现社会福利的一种形式 人类对生老病死的恐惧和对长寿的期盼 公共卫生的必然，他人具有健康的边际效应。 社会分工之必然，医护成为一种职业，并且将个人互助提升为团体的协作活动，提高了服务的效率和效益,三、医院发展的历史阶段 古代医院的雏形,宫廷医疗机构（如太医署等） 寺院医疗组织（如寺庙医院，教会医院等） 军事医疗组织（如兵站医院） 社会慈善与救济机构（福田坊，安济坊和慈幼局）,三、医院发展的历史阶
2、段 近代医院发展时期,城市医院急剧增加与普及，多学科专业协作化发展,组织结构不断完善,三、医院发展的历史阶段 现代中医院发展时期,1954年以后，个体医组成联合诊所，继而成立了中医院。 至1999年为止，全国有综合性中医医院2631所(含中医院校附属医院、民族医医院、中西医结合医院等)。有乡镇中医医院84个，中医门诊部（所）287个。,机构规模：1999年，我国有中医医院2631所，设病床264163张，平均每个中医医院中只有98张病床。 在全国卫生部门县及县以上中西医院中，中医医院占31，病床只占15。中医的医疗需求占13强。可见，中医与其社会需求并不完全适应。 在全国1697个县中（不含县
3、级市）尚有298个县没有中医医院，这些地方多数是老、少、边、穷地区，要建县级中医医院的难度很大。 中医医院比综合医院平均晚建15年，起步晚、规模小、条件差。全国中医医院机构年递增率速度变缓，难度增大。,院均固定资产综合医院是中医医院的3.3倍，设备总值是中医医院的4.2倍。床均固定资产中医医院72165元、综合医院95491元；床均设备总值中医医院24321元，综合医院41131元。平均每院业务用房面积（97年数）：中医医院5099平方米，综合医院12471平方米，多一倍多。中医医院在生存、发展和竞争中往往受到物质条件的限制。,中西医院资源的比较,人力资源：全国县及县以上中医医院每张病床与人员
4、的比例为1：1.54，在编制允许范围之内。应当引起重视的是，随着近年来人员不断在增加，机构臃肿，人浮于事，人力成本增加，而且人多事少，缺乏工作压力和上进动力，总体效率亦在下降。 医护比例失调：医生应占30，但实际占43.0；护理人员应占36，实际只占30.3；医护之比应为1：1.2，但实际只达到1：0.7 医药人员比例失调：药剂人员应占23，实际只占15.1；医生与药剂人员之比应为1：0.8，而实际为1：0.4。 中医中药人员比例减少速度加快：中医占60.01，比1990年下降11%，在药剂人员中，中药人员占68.77% ，比90年下降了11.83。,全国中医医院总门诊量：1999年，全国中医
5、医院门急诊1.8559亿人次，比1998年反而下降了794万人次。全国中医院总门诊量19851990年每年平均递增486，从1996年开始，在机构、病床和人员年年增加的情况下，中医院门诊总量反而转为下降。 全国中医医院出院病人总数： 1999年出院病人353.8万人，比1998年的336.6万人增长5.1。出院病人的增加是因为99年比98年增加了3777张病床，并不是工作效率的提高，因为病床使用率1999年比1996年反而下降了4。,医院就诊病人减少的主要原因城市居民的医疗需求受到约束和抑制。城市地区50%的患者未去门诊就诊，30%应住院的患者未去住院，使医疗卫生机构的利用量下降。城市医疗需求
6、的约束和抑制与许多企业不景气、职工下岗待岗、社会医疗保障制度不完善等经济转轨过程中所产生的社会结果关系密切。,医药费用过高抑制了群众对医疗服务的利用。卫生部研究表明城市医疗服务的收入弹性系数为34%，意思是居民收入增加一倍，医疗服务需求量增加34%。价格弹性系数为48%，就是说，医疗服务的价格提高一倍，需求量就减少48%。而价格弹性变化对普通群众和经济脆弱人群影响最明显。 卫生部对4千家卫生部门综合医院统计，92至97年的5年中，每1门诊费用增加了3.3倍，住院费用增加了2.1倍。近年来我国医药费用的增长远高于城乡居民收入和物价的增长，反过来又约束和抑制了社会的医疗需求。,病人分流了。由于医疗
7、市场放开，宏观调控不力，社会力量、集体、个体办医增长失控，大量分流了国有医院的病人。 公费改革了。“八五”时期我国门诊和住院费用年增长率都在30%以上,远高于市场物价的增长幅度。财政、企事业单位都对公费、劳保、医疗保险进行了多项改革和严格控制，城镇职工住院病人比以前大幅度减少。 预防保健的加强、个体药店的蜂起、健康知识的普及、以及医院自身疗效、管理和服务态度方面的问题，都是影响住院病人减少的原因。,中医医院总收入及构成：1999年平均每所中医医院的总收入为937.4万元，其中，业务收入占87.1，差额预算拨款占6.4，专项拨款占2.3。 门诊与住院收入的构成：平均每个中医医院的816.6万元业
8、务收人中，门诊收入158.7万元，占19.4；住院收入172.1万元，占20.1；药品收入465.7万元,占57.1。,第二部分,中医院的特点与管理,一、医院的基本性质或特点,实行一定福利政策的公益性社会事业机构。虽然既不是商业，也不是企业，不以赢利为目的，但医院仍有商品经济和经营管理。 以医疗服务为主要工作内容，具有综合自然科学技术服务，人文关怀和生活服务等多种服务的特点； 以保障人群健康，防治疾病为基本目的，服务对象既可以是病人，也可以是健康人；既可以是个体，也可以是群体。 医院工作具有时间性强和连续性强的特点，一切工作以病人为中心，有病人就不能停止服务。,医院经济具有知识经济的特点。在医
9、院中运用的信息技术超过50%,因此卫生经济是一种以知识和信息的生产、分配和使用为核心的，开放的,强调创新和可持续发展的经济。 卫生服务的特点是：质量寓于服务之中，服务消费与生产同时进行，具有不可分性；“产品”具有无形性，不能储存，不会变质，不能运输；已经完成的服务不能被退回，具有高风险性，即便补救，也将付出健康和痛苦的代价。因此，医疗质量的管理以减少风险为基本目的，而不是享受。,一、医院的基本性质或特点,二、医院的主要任务,以医疗为中心，救死扶伤，治病救人。 开展卫生防疫（包括预防接种，疫情报告，儿童和妇女保健，计划生育等）。 培养医务人员。 开展医学科学研究，继承和发扬中医药，不断提高临床疗
10、效。,三、医院管理和医院管理学,医院管理：是运用一定的管理思想，方法和经验，实施对医院工作的计划，组织，协调，控制的过程。 医院管理学：对医院的管理过程、方法和规律进行研究，经验总结和理论化的一门学问。 两者的关系：医院管理学的思想和方法有先进与落后之分，医院管理的水平有高低之别，学习与研究医院管理学就是要学习先进的医院管理学思想和方法，提高医院管理的实际水平，促进医疗服务质量的提高。,四、医院管理的重要性,人是生产力中最活跃的最革命的因素，管理是调动人工作积极性和创造性的手段。案例麦当劳人事管理 医疗服务是众多的人员与仪器设备协调工作的过程，管理是组织与协调人与人，人与设备，关系的手段。案例
11、京都制陶公司的变形虫小组 医院必须与社会需求和社会环境相适应，管理是协调医院与社会诸关系，进行人力、物力，财力投入的调研，计划和实施的手段。案例安藤百福公司：从炒面-袋装面-杯装面的改革。,五、医院管理管什么（管理的对象）,人：医护人员及相关工作人员求医者病人及其相关人员/药品提供商等。 财：收费管理资金管理预算管理财务管理。 物：药品医疗器械与设备服务设施能源管理。 场所：病房科室等业务用房后勤服务用房等。 过程：医疗质量护理质量后勤供应管理。 信息：病案管理社会需求信息管理等。,六、医院管理做什么（管理的职能）,计划：调研，预测，制定目标和实现的方法。 组织：设置管理组织系统和建立管理机制
12、，选拔领导，建立与完善管理制度。 协调：协调各种关系和工作过程。 控制：指挥，测评，反馈，危机干预。 发展与创新：尝试改进，不断完善，永不满足。,七、管理的程序如何,通过调查研究，明确管理对象； 确定管理目标和规定管理目标特性值； 实施管理过程，并给予调控； 测评实施管理前后的数据，分析现状与目标值之间差距的原因； 制定减少差距的对策并实施反馈纠差。循环以上不骤，直至达到预定管理目标。,第三部分,现代中医院面临的问题与挑战,问题一：中国加入WTO，卫生服务已经纳入市场自由竞争的行业。中医院已经面临来自综合医院、同行业医院、向社会开放的企业、军队医院、民营医院、洋中药的激烈和无序的竞争和挑战，效
13、率低下的医院可能面临“关、停、并、转、迁”的结局。 问题二：医疗保险严格控制费用，对诊疗项目、药品目录、设施标准及其费用严格规范，而县以上国有医院的服务对象主要是城镇职工，其人均门诊和住院费用将呈下降趋势。 问题三：实行医药分开核算和管理，医改后医院药品收入将大大“缩水”，靠药品折扣和院内外制剂的加成率的“以药补医”的老路子将走不通。折扣要由20%降到5%。,一、中医院存在的问题与挑战,问题四：由于医疗保险患者“可持处方在定点药店购药”，医院用药将分流，药店也会主动前来竞争，医院药店逐鹿中原，胜负难卜。OTC的实施，病人大病上医院、小病进药店，第二次国家卫生服务调查报告显示，近三分之一的病人采
14、取了自我医疗。 问题五：医疗市场尚不规范，乱办医现象严重。个体中医（69042人）与县及县以上中医医院中医(71801人)之比为1:1，私人开业所占医疗市场诊疗份额为9.4%，已大大超过国有县级（县市区）西医院和中医院诊量之和5.97%，主补比例失衡。,问题五：中医医院内涵建设亟待加强。一是在人事劳动和分配制度关键问题上没有突破，依旧存在着大锅饭、人浮于事、分配不公的问题，以致机制不活，经济不富，职工缺乏积极性。二是医院缺乏中医特色，没有培育形成中医专科专病方面的优势；三在急诊人次、观察室收容人数、每百门急诊的入院人数、急诊占门急诊总人次的百分比等四个方面与综合医院相比仍有较大的差距。,制定区
15、域医疗机构设置规划，加强医疗市场宏观调控，做到调控有据、监管有法。进一步完善和调整卫生行业政策，要切实纠正乱办医的现象”，对于农村地区要解决缺医少药的问题，对于发达地区则要防止供大于求的问题。 逐步解决医院补偿问题。医院的维持费用来源有三：政府补助、医疗收入和药品收入。目前政府补助不足，医疗收入低于成本，药品收入又将被“上交”，所以国有医院的补偿问题需要通过“医院分类管理”和其他措施来解决。,二、发展中医院的对策,加快中医医院体制与运行机制的改革。实行并完善院长负责制，扩大医院经营管理自主权，继续深化人事制度与分配制度改革，建立起有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的运行机制。 控制规模：中
16、医医院病床已有一半在“睡觉”，不能再盲目扩大规模和床位了。 “泡沫规模”导致资源闲置，增床必然增人。 科学分析本地需求，培育优势专科。并从院内专科优势进入区域专科优势。走多功能综合型、或深技术专科型或大专科小综合的发展路子。 提高急诊和急性病治疗能力。没有这一能力就没有综合功能，没有综合功能就没有病房的繁荣与提高。,开发卫生服务新领域。开展社区医疗。走出医院高墙，深入社区开展服务，开辟第二市场，开发群众中蕴藏的医疗保健有效需求。据第二次国家卫生服务调查，城市有50%的患者未去门诊就诊、30%应住院的未去住院。谁覆盖了社区谁就掌握了医疗市场的牛耳。 当前很多医院发愁没有病人，但又有很多病人无处治疗。据国家卫生调查，心脑血管、肿瘤和糖尿病等非感染性慢性病发病率上升，高达居民的12.76%。中国老年人位居全世界第一，高达1.2亿。其它如康复、保健、美容、非药物治疗、心理咨询、保健食品、家庭护理、临终关怀等领域对中医医院来说都是大有可为的。,
