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1、,神经外科基础知识系列邢台市人民医院神经外科马增路,CSDH,慢性硬膜下血肿chronic subdural hematoma,.,ICP,CPP,颅内压intracranial pressure,脑灌注压cerebral perfusion pressure,ADBS,急性弥漫性脑肿胀 acute diffuse brain swelling),BBB,bloodbrain barrier.血脑屏障 ,MAP,Mean arterial pressure MAP平均动脉压,CVS,脑血管痉挛dcerebral vasospasm ( CVS ).,DAI,diffuse axonal inj
2、ury . 弥漫性轴索损伤 ,SBI,secondarybraininjury继发性脑损伤,DC,decompressive craniectomy 去骨瓣减压术,sTBI,重型颅脑损伤 (Severe traumatic brain injury),TBI,创伤性脑损伤 (traumatic brain injury),DTICH,外伤性迟发性颅内血肿 delayed traumatic intracranial hematoma ),SIADH,抗利尿激素分泌异常综合征(syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone,
3、CSWS,脑性耗盐综合征Cerebral salt-wasting syndrome,EP,epilepsy癫痫,DM,diabetes mellitus糖尿病,EH,essential hypertension 原发性高血压,颅脑损伤的不同分型,脑损伤依据硬脑膜是否完整，分为开放性颅脑损伤(open craniocerebral injury)和闭合性颅脑损伤(closed craniocerebral injury)。前者的诊断主要依据硬脑膜破裂，脑脊液外流，颅腔与外界交通。颅底骨折合并脑脊液漏者又称之为大脑内开放性脑损伤。 闭合性脑损伤又可以分为原发性和继发性两类。,颅脑损伤分型,1、轻
4、型 (1)伤后昏迷时间O30分钟;GCS13-15分。(2)有轻微头痛、头晕等自觉症状; (3)神经系统和CSF检查无明显改变。主要包括单纯性脑震荡，可伴有或无颅骨骨折。 (4)影像学检查颅内未见异常。 (5)颅内压监测正常，或腰穿脑脊液压力和化验正常。,颅脑损伤分型,2、中型 (1)伤后昏迷时间12小时以内; GCS9-12分. (2)有颅内压增高临床表现，轻微的神经系统阳性体征，肢体活动受限，语言障碍等。(3)体温、呼吸、血压、脉搏有轻微改变。主要包括轻度脑挫裂伤，伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压者。 (4)影像学检查颅内脑损伤，出血、水肿或梗塞，中线移位小于3mm。 (5)颅内
5、压监测增高，200-350mmH2O，或腰穿脑脊液增高，出现蛛网膜下腔出血。,颅脑损伤分型,3、重型 (1)伤后昏迷12小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷; GCS6-8分 (2)有明显神经系统阳性体征，瘫痪，失语，颅压高表现; (3)体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变。主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿。 (4)影像学检查颅内脑损伤，出血、水肿或梗塞较重，中线移位大于3mm。 (5)颅内压监测增高，大于350mmH2O，,颅脑损伤分型,4、特重型 (1) 伤后昏迷12小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷; GCS3-5分。 (2) 临床表现：脑疝，四肢瘫痪，脑干反
6、射消失。 (3)体温、呼吸、血压、脉搏有明显异常。已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等; (4)影像学检查可见严重颅内脑损伤，出血、水肿或梗塞较重，中线移位大于5mm。环池和鞍上池封闭 (5)颅内压监测增高，大于500mmH2O。,Glasgow昏迷分级（GCS）最高为15分，表示意识正常，低于15分表示有意识障碍存在，最低为3分，表示深昏迷。 伤后6小时的记分，13分以上者为轻型，912分为中型，68分者为重型，低于5分为严重型。,睁眼反应 自然睁开 4 呼唤后睁眼 3 刺痛后睁眼 2 无反应 1,语言反应 回答切题正确
7、5 回答不切题 4 单音语言 3 呻吟 2 不能语言 1,肢体活动反应 按指令动作 6 刺激后有目的动作 5 刺激后无目的动作 4肢体屈曲 3 肢体伸直 2 不能运动 1,儿童(4岁)GCS评分:,运动和睁眼与成人相同 语言5 - 微笑，声音定位，注视物体，互动 4 - 哭闹，但可以安慰；不正确的互动 3 - 对安慰异常反应，呻吟 2 - 无法安慰 1 - 无语言反应,Fisher据SAH的严重程度及积血部位分四级：,级：未发现血液。 级：血液层厚1mm，弥漫性出血，遍及整个蛛网膜下腔，未见血块。 级：积血较厚，出血层厚度1mm（大脑纵裂，岛池和环池）或水平面上（侧裂池，脚间池）长x宽大于5m
8、mx3mm。 级：位脑实质血肿或脑室积血，但基底池内无或有少量弥漫性出血。,Marshall评分和鹿特丹评分,芝加哥北美放射学会(RSNA)2012年会上公布的一项获奖研究显示，与鹿特丹CT评分系统相比，Marshal CT评分系统能够更好地预测创伤性脑损伤(TBI)患者的早期死亡。 Marshall评分和鹿特丹评分系统均包括无基底池和中线移位阳性这2个显著的早期死亡独立预测因素，但只有Marshall评分系统包括出血肿块这一额外的显著预测因素，这可能是Marshall评分系统预测TBI早期死亡的效果优于鹿特丹评分系统的原因。,Marshall CT分级 神经外科，(马歇尔分级),根据1.脑池
9、状态，2.中线移位，3.大型损伤。 分类：1.弥漫性损伤（正常），未见颅内病灶。 2.弥漫性损伤（小损伤）：脑池存在，中线移位5mm，病灶25cc。 3.弥漫性损伤（水肿）：脑池受压，中线移位5mm，病灶25cc。 4. 弥漫性损伤（移位）：中线移位5mm，病灶25cc。 5.手术可消除的损伤； 6.不可消除的25cc的大型损伤；,格拉斯哥预后评分(GOS),格拉斯哥预后评分: 评分等级 描述 5 恢复良好恢复正常生活， 尽管有轻度缺陷 4 轻度残疾 残疾但可独立生活；能在保护下工作 3 重度残疾 清醒、残疾，日常生活需要照料 2 植物生存 仅有最小反应 ( 如随着睡眠/清醒周期，眼睛能睁开）
10、 1 死亡.,远期生活质量评估（Karnofsky Performance Scale）,KARNOFSKY表现评分: 评分 等级 描述 100 正常 无不适，无疾病表现 90 能正常生活 轻度症状 80 经努力正常生活 有一些症状 70 能自我照料 不能进行正常生活 60 偶尔需照料 能自己达到大部分需要 50 需要照料 需要经常帮助和照料 40 残疾 需要特别照料和帮助 30 严重残疾 需要住院，但不致于死亡 20 病重 需要积极支持和护理 10 垂死 即将死亡 0 死亡 * 换算方法：90-100=5 分 ；60-80=4分 ；40-50=3分 ；10-30=2分 ；0=1分,语言障碍程
11、度分级评估和运动功能障碍程度评估:,语言障碍程度分级评估: 分级 描述 1 级正常 2 级 可沟通意志及理解语言，但有时混乱 3 级有时可沟通意志及理解语言，但多半不可能 4 级 完全不可能沟通意志及理解语言 运动功能障碍程度评估: 分级 上肢 下肢 1级正常 正常 2 级 远端关节能活动（包括腕关节 远端关节能活动（包括踝关节 及手指各关节）及脚趾各关节） 3 级臂可上举，肘可屈伸 腿可上举，膝可屈伸 4 级只能在床上屈伸只能在床上屈伸 5级 完全不能活动 完全不能活动,FRANKEL脊髓损伤分级:,分级 描述 A 运动、感觉功能完全丧失 B 不完全 - 仅保留感觉 C 不完全 - 仅保留运
12、动 (无功能) D 不完全 - 保留运动 (有功能) E 所有运动、感觉功能完全恢复，但可能有异常反射,颅脑损伤后ARDS,急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrom，ARDS)是指由心源性以外的各种肺内外致病因素导致的急性、进行性缺氧性呼吸衰竭。,ARDS的预后,ARDS病情危重，病死率高，且病因复杂， 目前尚缺乏针对ARDS发病机制的特异性治疗方法，因此，近年来，ARDS的病死率未能进一步降低，临床结果仍难令人满意。 ARDS存活者在恢复过程中肺功能和综合生命质量仍会有一定程度损害的表现。例如拔除气管插管后2周仍有较明显的限制性通气功能障碍和弥
13、散功能障碍，以后逐步恢复，至612个月时改善最为明显，可达预计值的80%90%。,ALI 与 ARDS,ARDS属于急性ALI（肺损伤）的严重阶段或类型。 ARDS严重威胁重症患者的生命并影响其生存质量。尽管我国重症医学已有了长足发展，但对ALI/ARDS的认识和治疗状况尚不容乐观。重症医学分会以循证医学证据为基础，采用国际通用的方法，经广泛征求意见和建议，反复认真讨论，达成关于成人ALI/ARDS诊断和治疗方面的共识，以期对成人ALI/ARDS诊断和治疗进行规范。,ARDS的病因分析,1.在许多情况下，创伤者可发生呼吸损害。多发性肋骨骨折、肺挫伤、肺破裂、血胸和气胸等造成胸廓及胸腔内的直接损
14、伤是常见的原因。 2.头部创伤后意识昏迷者，由于血液和胃内容物的误吸或神经源性反射性肺水肿，引起呼吸损害也不少见。 3.近年来，对非胸廓的创伤者发生的急性呼吸衰竭，越来越被注意；如大量输血及输液过多，骨折后的脂肪栓塞，以及创伤后感染，都是造成呼吸窘迫综合征的熟知原因。,导致ARDS的常见病因,1.休克，创伤者由于大量失血造成的低血容量，可致心输出量降低，同时也造成肺血流量减少。由于肺血容量的减少和源源不断地接受体循环而来的微型栓子，可堵塞肺血管床，致阻碍气体交换的进行。破坏的血细胞和组织分解产物引起的支气管和肺小血管收缩，可使毛细血管通透性增加，引起肺间质充血、水肿，使呼吸阻力加大。因而在持久
15、性休克的基础上，加上其他因素，如大量输液、输血等，即可导致呼吸窘迫综合征。,导致ARDS的常见病因,2.颅脑创伤 严重颅脑创伤常并发肺水肿。这是因为脑创伤可以激发强烈的交感神经冲动，导致显著的末梢血管收缩，随即迅速发生急性心力衰竭和肺水肿。若预先应用肾上腺素能阻滞药，可防止此种损害。最近发现创伤后肺水肿的积液内蛋白质含量很高，故除高压性水肿外，还可能有通透性水肿因素的存在。,导致ARDS的常见病因,3.误吸 误吸作为引起呼吸窘迫综合征的原因之一，近来受到重视。误吸大量的酸性胃内容物是非常严重的情况，小量pH低于2.5的酸性分泌物，也能造成严重后果，引起化学性肺炎和肺部感染，从而导致呼吸衰竭。,导致ARDS的常见病因,4.输液过多，在严重创伤者中，由于应激反应，水和盐潴留的反应时间较为持久，常超过72h。因此，伤后大量输液可使几升水潴留在体内，扩大了细胞外液量。同时大量电解质溶液还可稀释血浆蛋白，降低血浆的胶体渗透压，促使肺水肿加重。此外，如果肺脏本身又直接受到各种不同原因的损害，例如挫伤、误吸、休克或脓毒症等，则较正常肺脏更易潴留水分。因此，即使是轻微的输液过量，也易造成肺水肿。所以，输液过量在发生急性呼吸窘迫综合征的诸多因素中，是占有相当重要的地位。,导致ARDS的常见病因,
