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1、2018/9/24,China iPMTCT Training Package,梅毒感染孕产妇及配偶/性伴预防 母婴传播干预措施,2013年中国梅毒流行状况,梅毒现在成为中国甲乙类传染病第三位发病率、主要分布地区见国家课件,Module 2, Slide 2,什么是梅毒感染?,梅毒是由梅毒苍白螺旋体引起的性传播性疾病，可用电子显微镜观察 如果梅毒不早期治疗，会发展成慢性，蔓延至全身，会对心血管和神经系统引起不可逆的损害 梅毒可通过胎盘由孕产妇传播给她们的胎儿，会引起死胎、围产儿死亡和先天梅毒的发生。未经治疗，50%-80%的梅毒感染妇女会将梅毒传播给他们的孩子，其中导致25%的死产和11%的新
2、生儿死亡。,Module 2, Slide 3,梅毒疾病自然史,一期梅毒 暴露后10-90天（平均21天） 硬化、无痛的生殖器溃疡 淋巴结病变 常常不引起注意 6-8周可自愈,二期梅毒 暴后4-10周 皮疹和皮肤黏膜病变 发热和肌肉疼痛 淋巴结病变 片状或弥漫性脱发 扁平疣,三期梅毒 感染后2-46年 心血管疾病（梅毒主动脉炎、动脉瘤） 梅毒神经系统疾病 梅毒瘤（皮肤和骨骼）,晚期梅毒 早（感染后2年内） 晚（感染后2年外） 全身症状 只有血清学检测作为判定依据,Module 2, Slide 4,5,要点- 梅毒感染,梅毒是性传播疾病，由梅毒螺旋体引起的疾病 未经治疗的梅毒会发展成为慢性疾病
3、，发展至全身症状，导致心血管和神经系统不可逆的破坏 梅毒传播最常见的途径是异性性行为 孕产妇感染梅毒，可能会将感染传播给他们的孩子，导致孩子发生先天梅毒 50-80% 梅毒感染孕产妇可能会发生一些不良后果：早产、死产、低出生体重、先天梅毒,Module 2, Slide 5,什么是先天梅毒?,先天梅毒是指患有梅毒的孕妇妊娠期间梅毒螺旋体经胎盘传染胎儿，婴儿出生后逐渐出现皮肤黏膜及内脏的损害，又称胎传梅毒。 早期先天梅毒： 先天梅毒儿的2岁以内 晚期先天梅毒 患儿出生时正常，在2岁之后开始出现疾病的相关症状 潜伏期先天梅毒 无任何临床感染症状,Module 2, Slide 6,先天梅毒的早期表
4、现（出生后一周） 50%病例出生时可没有任何症状,可能是先天梅毒 （有以下一个症状） 手掌或脚掌频发水泡、水泡型皮疹（40%） 肝脾肿大（33100%） 假麻痹 全身水肿 腹水/腹胀 大量鼻分泌物,怀疑是先天梅毒 （有以下两个以上表现的） 发热（16%） 黄疸（结合型高胆红素） 贫血、苍白 出血（10%） 低出生体重（1040%） 梅毒面容X线显示骨改变（75100%） 关节肿胀、呼吸窘迫,Module 2, Slide 7,先天梅毒临床表现（1）,2岁以内，症状可能包括： -梅毒性鼻炎（流鼻涕） -扁平疣 -斑丘疹 -瘀斑 -大疱 注意：鼻涕和扁平疣都含有螺旋体，具有高传染性,Module
5、2, Slide 8,先天梅毒临床表现（2）,2岁之后，症状可能包括： 神经性梅毒（可能无症状） 牙齿 （郝秦生齿、先天梅毒牙) 骨骼 （马鞍鼻、前额突出、面部中央凹陷、佩刀胫、克拉顿氏关节） 皮肤 （皲裂、梅毒结节性皮损、梅毒瘤） 眼睛 （角膜间质炎、视神经萎缩） 耳朵 ( 前庭蜗神经性耳聋)郝秦生氏体征由以下三个组成：郝秦生齿、角膜间质炎和前庭蜗神经性耳聋,Module 2, Slide 9,先天梅毒定义,先天梅毒： 梅毒暴露新生儿或2岁以内 具备下列症状或体征的儿童，如: 皮疹 肝脾肿大 淋巴结症状 或经下列方法证实的： 暗视野下观测到梅毒螺旋体 特异性血清学检测,Module 2, S
6、lide 10,梅毒是如何传播的?,梅毒苍白螺旋体是病原体传播途径可为：30-60%的感染者是因为接触、暴露于处于早期或二期的梅毒感染者(感染后最初两年)而被传染的,Module 2, Slide 11,性行为（95%的传播经由此途径） 母婴传播 血制品传播（血源是一个早期梅毒感染者）,梅毒母婴传播机制,怀孕期间的梅毒螺旋体血液传播 分娩时的生殖器病变的直接接触 梅毒传播给胎儿通常发生在怀孕的16-28周，尽管有证据显示传播可能发生的更早,梅毒感染妇女怀孕，距感染时间越近，母婴传播风险越高* 孕期感染梅毒时的孕周越小，母婴传播风险越高，怀孕早期感染，母婴传播的风险几乎达到100%。大多数在过去
7、1年中感染梅毒的妇女将会感染未出生的婴儿,预防梅毒母婴传播干预措施 目的,本节培训结束后，学员应能： 掌握梅毒感染孕产妇的治疗 熟悉可能的梅毒治疗并发症 熟悉梅毒暴露婴儿的管理 掌握先天梅毒诊断方法 熟悉先天梅毒预防治疗及规范治疗,13,回顾预防梅毒母婴传播综合干预措施,*如果第一次产检时未接受梅毒检测，应在其后尽早检测,14,妊娠合并梅毒的管理 梅毒综合保健服务包,梅毒综合保健服务包包括：早梅毒诊断，及时、恰当地治疗 提供减少危险行为、预防母婴传播和确保治疗依从性的健康教育 鼓励使用安全套，提供安全套 配偶/性伴转诊及治疗 评估对感染危险行为的认识和实施危险行为的原因，根据危险行为情况进行咨
8、询和指导 安排随访体检和检测,15,16,梅毒检测结果的解读,* 包括结核、疟疾、风湿性关节炎、妊娠,16,17,妊娠梅毒诊断,病史、症状和体征 体检 实验室检测 筛查和确认检测。注意：如果梅毒感染时间不足2 3周，检测结果可能为阴性。孕晚期再次检测（感染高风险孕产妇）,17,18,妊娠合并梅毒的管理,18,孕期梅毒治疗,孕期梅毒治疗唯一有效的方法是注射青霉素G（苄星青霉素G、普鲁卡因青霉素G）。 青霉素可起到以下作用： 预防梅毒感染胎儿 治疗胎儿的感染 孕期梅毒治疗应根据梅毒分期，使用规范的青霉素治疗方案,19,20,妊娠合并梅毒治疗药物方案,1 一期或二期梅毒，2 晚期潜伏梅毒或三期梅毒，
9、 3 神经梅毒,20,21,吉海反应,吉海反应 是对被杀死的梅毒螺旋体的急性发热反应，伴有头痛和肌痛 通常发生于治疗开始后的24小时内 孕产妇发生吉海反应的比例可高达40%，早期梅毒治疗后常见 可引起早产或胎儿宫内窘迫 无特殊处理，给予退热药和补液,21,青霉素过敏性休克,很低比例的孕产妇可对青霉素产生 I 型变态反应，可有全身皮疹、呼吸困难 ，所以始终应首先询问青霉素过敏史 过敏反应的临床特点：突发反应、低血压、多汗、脉细弱 鉴别诊断：其他原因所致休克，包括出血性休克和严重脱水性休克 处理：移除过敏源，给予肾上腺素、氢化可的松静脉滴注，根据国家治疗指南给予抗组胺药物,22,青霉素过敏孕产妇的
10、梅毒治疗,处理办法： 头孢曲松 红霉素 脱敏后青霉素治疗或转诊到上一级医疗机构 孕期禁用土霉素或强力霉素,23,24,HIV感染病人的梅毒治疗,与未感染HIV的病人一样，应用标准的梅毒治疗方案 HIV感染病人同时感染早期梅毒，更可能出现 神经症状 治疗失败 治疗后必须密切随访,24,25,治疗性流产的指征,如果孕中期B超显示胎儿肝脾肿大、腹水、脑积水或其他胎儿先天梅毒感染的表现，考虑医疗干预终止妊娠,25,梅毒暴露婴儿的管理,计划住院分娩 对梅毒感染产妇所生婴儿出生后进行认真体检，检查是否有先天梅毒表现 进行RPR/TRUST检测，必要时进行其他实验室化验检查 需要时给予预防治疗，或者对先天梅
11、毒婴儿进行规范治疗 提供恰当的随访 确诊先天梅毒，进行病例报告,26,先天梅毒的诊断,先天梅毒诊断标准 梅毒暴露婴儿符合下述任一点： 暗视野显微镜检梅毒螺旋体阳性 梅毒螺旋体IgM抗体阳性 RPR/TRUST检测阳性，滴度等于或高于母亲分娩前最近一次滴度的4倍 随访中RPR/TRUST检测滴度不下降或反而上升 满18月龄，TPPA检测阳性,27,先天梅毒的治疗,水剂青霉素G10 15万单位/kg/日5万单位/kg/次，静脉点滴，每12小时一次，用药7日；之后每8小时1次。共用药10日 或 普鲁卡因青霉素G 5万单位/kg，肌内注射，每日1次，共10日或 苄星青霉素G（仅在脑脊液正常时应用）5万
12、单位/kg，肌内注射1次 通常需要住院治疗，以确保婴儿接受全程治疗,28,29,梅毒暴露婴儿预防性治疗指征,下述情况下，应予婴儿预防性治疗： 母亲未接受过梅毒治疗，或未全程、规范治疗，或没有接受过治疗的记录 母亲应用非青霉素方案治疗 母亲分娩前4周内才开始进行梅毒治疗 婴儿无先天梅毒临床表现，但RPR/TRUST检测阳性且滴度未超过母亲分娩前滴度的4倍,预防性治疗应于出生后尽快开始,29,30,梅毒暴露婴儿的预防性治疗,苄星青霉素G 5万单位/kg（最多不超过成人剂量240万单位），肌内注射，1次； 分两剂，双臀肌内注射,30,梅毒感染母亲的随访,对梅毒感染母亲进行随访十分必要，可以用来鉴别：
13、 治疗失败 再次感染 治疗失败（或再次感染）的指征： 症状体征持续未消除或再次出现 非梅毒螺旋体抗原血清学试验滴度上升4倍 治疗后6 12个月内，非梅毒螺旋体抗原血清学试验滴度滴度未下降4倍 再次治疗梅毒，重新进行HIV检测 再次治疗： 苄星青霉素G，240万单位，肌内注射，每周1次，共3次,31,梅毒感染孕产妇的随访,将梅毒治疗随访服务与孕产期保健服务相结合，对梅毒感染孕产妇治疗以及减少母婴传播是非常重要的 孕期应每月复检血清滴度，以观察是否治疗失败或再次感染（滴度上升） 孕28 32周前应进行梅毒血清学检测，以在分娩前及时进行治疗 分娩前或临产时再次进行血清学检测，作为婴儿出生后滴度比较的
14、基线,32,33,梅毒感染孕产妇全程、规范治疗标准,青霉素治疗 正确的剂量 正确的疗程 完成两个疗程的治疗 注意：治疗应于分娩前30日前完成,33,梅毒感染孕产妇产后梅毒随访,分娩后，再次进行RPR/TRUST检测： 每3个月1次，持续1年 此后每6个月1次，持续3年 如果孕产妇接受神经梅毒治疗，则再次进行脑脊液检测 于产后3个月进行1次 之后每6个月1次，直到结果为阴性 之后每年1次，持续3年 确保所有配偶/性伴均进行随访、检测和治疗,34,梅毒和HIV共同感染孕产妇的随访,随访： HIV和梅毒共同感染孕产妇，应于梅毒治疗后3、6、9、12和24个月，分别进行临床评估和血清学检测，确定是否治
15、疗失败 治疗失败的标准与未同时感染HIV的病人一致 与未感染HIV病人的管理标准一致 进行脑脊液检测和再次治疗 再次治疗： 苄星青霉素G，240万单位，每周1次，共3次,35,梅毒暴露婴儿的随访（1）,所有梅毒暴露婴儿都需要密切随访、体检，同时： 每3个月进行1次非梅毒螺旋体抗原血清学试验 直到检测结果转为阴性或滴度下降超过4倍 如果婴儿： 未感染（阳性结果是母体IgG抗体进入婴儿体内所致） 感染，但经过规范、充分治疗 则非梅毒螺旋体抗原血清学试验抗体滴度应在出生后3个月时下降，出生后6个月时转为阴性 如果满18月龄时，非梅毒螺旋体抗原血清学检测结果： 阴性，则不需要继续评估或治疗 仍然阳性，
16、婴儿应再次进行全面的先天梅毒评估和规范治疗,36,37,梅毒暴露婴儿的随访（2）,梅毒螺旋体抗原血清学试验 由于即使治疗有效也将持续为阳性，所以不能用于评估治疗反应 母体进入婴儿体内的抗体可持续至婴儿出生后15个月 注意：满18月龄梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性，可诊断先天梅毒 先天梅毒治疗儿童新生儿期后的随访要求与新生儿期一致,37,梅毒暴露婴儿的随访（3）,出生时接受预防性治疗婴儿的随访检测： 每3个月进行一次RPR/TRUST检测 如果连续两次检测结果阴性，排除先天梅毒，停止随访 如果出生后6个月时检测结果仍阳性，但滴度较低，则每3个月进行一次TPPA检测 如果TPPA结果阴性，排除先天梅毒，停止随访 如果满18月龄时TPPA仍持续阳性，确诊先天梅毒，规范治疗，并进行病例报告 RPR检测结果阳性，滴度不下降或反而上升，合并有临床症状，确诊先天梅毒，规范治疗，并进行病例报告,38,39,梅毒暴露婴儿的随访（4）,任何出生时或之后确诊先天梅毒、接受规范治疗的婴儿 根据临床情况，进行随访 如果需要，转介至其他服务 进行病例报告,
