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1、手功能康复-手外伤,承德市中医院内二科 康复室,手解剖特点,关节 腕关节 腕掌（CP）关节 掌指（MP）关节 手的指间（IP）关节 近端指间（PIP）关节 远端指间（DIP）关节,手解剖特点,拇指 拇指掌指关节-屈、伸、内收、外展及旋转运动 拇指指间关节-屈、伸活动 拇指功能丧失意味着手大部分功能丧失,手部神经,手前臂运动及感觉主要由尺神经、桡神经和正中神经支配,手部肌腱,屈指肌肌腱伸指肌肌腱,手的功能,力性抓握,精确抓握,对掌运动,13种基本形式,悬垂 托举 触摸 推压 击打 动态操作,球形掌握 球形指尖握 柱状抓握 勾拉 二指尖捏 多指尖捏 侧捏,手外伤康复是在手外科的诊断和处理的基础上，
2、针对手功能 障碍的各种因素，如：瘢痕、挛缩、粘连、肿胀、关节僵硬、肌萎缩、感觉丧失或异常等，采取各种治疗方法，使手功能最大限度的恢复，以适应日常生活和工作学习的需要。,损伤原因,手部损伤包括皮肤、肌腱、韧带、神经、关节和骨骼等。 手外伤 疾病后手损伤,损伤后功能障碍,尺神经损伤：“爪形手” 畸形 桡神经损伤：“垂腕” 畸形 正中神经损伤：“猿手” 畸形 中枢神经损伤：共同运动模式 感觉功能功能障碍,手康复目标,提高运动功能； 预防和减轻水肿； 预防畸形； 预防肌肉误用、废用和过度使用； 帮助组织愈合； 减轻疼痛； 避免关节损害或损伤； 感觉重塑。,诊断要点：症状；体征；辅助检查。触诊：皮肤的温
3、度，弹性、质地、毛细血管 反应等。肢体体积的测量灵巧性、协调性的测试（和感觉、运动、视觉等其它感觉有关）,手“休息位”,指在自然放松状态下，在不用任何力量时，手的肌群处于相对平衡状态下手的姿势 腕关节背伸1015 轻度尺偏 MP及PIP关节呈半屈曲 从食指到小指，越向尺侧屈曲越多 各指尖端指向舟骨结节 拇指轻度外展，指腹接近食指远端指间关节（DIP）桡侧，如手握笔姿势,手“功能位”,腕关节背伸2030(25) 拇指处于对掌位，拇指MP及IP关节微屈 其它手指略微分开，MP关节、PIP和DIP关节微屈曲，如手中握球姿势 手的功能位是保持侧副韧带尽量伸展，维持对指，避免短缩后限制关节活动,肌力,捏
4、力 对捏:即指尖捏力、二指尖捏（拇与2345指），和三指尖捏（拇与23指同时捏） 侧捏力 握力,运动功能评估,感觉功能评估,痛觉 触觉 温度觉 运动觉 两点辨别觉 本体感觉 振动觉 Moberg拾物试验,两点辨别觉分级表,电生理检查,肌电图 神经传导速度 体感诱发电位,手外伤常见问题处理 水肿：抬高，手夹板固定、主动运动、压力治疗、物理因子。 疼痛与过敏：同时还可出现血管运动紊乱、骨质疏松、肌萎缩、关节僵硬等严重者称为反射性交感神经营养不良综合征RSD。 处理方法：早诊断，固定，抬高，正常部位主动活动，等长收缩，镇静剂，解除卡压，经皮神经电刺激。,关节僵硬：早动，主助被动练习，动力手夹板牵引，
5、重度挛缩手术。肌力和耐力下降,手功能康复的方法,介入时机 治疗方法 作业治疗的具体应用,早期康复,是指损伤或术后至第3周 从损伤或术后第3天开始，作业治疗师可以介入进行手康复 方法 关节制动 减轻疼痛 减轻肿胀 促进创面愈合 防止并发症 避免不合理用力 维持关节活动范围 维持软组织柔韧性。,中期康复,指损伤或术后第3周至第9周 方法 改善疤痕 维持软组织和关节的活动性 增加肌力、灵巧性和功能的协调性,后期康复,指损伤或术后第9周以后 补偿适应 增强替代肌群的肌力 感觉再教育 预防畸形 环境干预 辅助器具的训练使用 非利手替代训练 习惯行为矫治等,治疗手段,感觉障碍的保护,皮肤创面的保护 保持皮
6、肤湿润 伤口的合适处理 控制水肿 体位摆放 轻柔的加压包扎 愈合情况允许时，进行轻柔按摩 710天,局部肢体保暖 避免冻伤和烧伤 保护手部，避免手指尖伤害,血管损伤的保护,维持正常的血液循环 正确体位固定 至少需要保护2周,神经损伤的保护,避免修复神经直接承受外力 不应过度地牵拉 避免半侧忽略 保护34周,肌腱损伤的保护,防止修复肌腱断裂 防止肌腱粘连 保护35周,骨折的保护,控制局部受力 保护38周,关节疾病的保护,避免局部过度受力 预防关节畸形 避免关节疼痛 维持关节活动度 避免关节过度使用,手运动功能康复,肌力和耐力训练接近全范围关节活动 无痛活动 注意关节保护 避免过度训练,关节活动度
7、维持和提高,尽早活动（“陪绑”） 主动运动 逐渐增大活动范围 逐渐提高活动次数,感觉过敏,是指神经损伤后给予轻微的刺激可以引起强烈的感觉，是因为痛觉敏感性增强或感觉阈值降低所致。,脱敏技术,又称感觉抑制法，是降低感觉敏感程度的一种技术，主要是通过反复、系统的训练，提高患者感觉阈值，从而达到降低异常的感觉敏感程度的目的。 脱敏技术方法： 材质刺激法 坚果摩擦法 温度刺激法,感觉过度,是指接受刺激后，经过一定的潜伏期后感受到强烈的、定位不明确的，并向四周扩散的不适和疼痛感觉。 感觉过度是反应剧烈时间延长和感觉阈值增高所致。 感觉再教育 是发展中枢感知能力和重塑感觉准确性的一种技术，可以降低感觉阈值
8、，提高患者对物体的感知能力。,分辨温度高低（冷或热）,分辨物体形态（大或小）,感觉再教育,分辨物体形状（球形或方形）,分辨物体长度（长或短）,分辨物体重量（重或轻）,分辨物体质地（粗糙或平滑）,感觉再教育四阶段 感知 分辨 记忆 回忆,疼痛,可是皮肤、肌肉、韧带和骨骼损伤后刺激神经末梢所引起，也可能是神经本身损伤后所致。 方法 限制肌肉的收缩 降低关节活动度 引起肢体过度保护 运动模式失调 影响康复进程,感觉过度,手神经损伤的治疗,正中神经损伤 固定与矫形器的应用 腕关节屈曲位（对掌）固定34周。 46周后，逐渐伸展腕关节至正常位。 12周以后，用动力型矫形器主动地伸展示指与中指IP关节。 拇
9、指“虎口”挛缩可通过矫形器对抗矫正。,作业活动 早期应考虑包含整个上肢参与的活动 随着恢复，多点抓握和两点抓握 感觉重塑 重塑训练 视觉保护感觉丧失区,尺神经损伤,固定与矫形器的应用：佩戴MP关节夹板，预防环指小指爪形畸形。 固定MP关节于屈曲位34周 作业活动 改善抓握能力和抓握力量 改善手指协调性 改善手指灵巧性 工作性作业活动训练,方法 圆柱状抓握 拇指侧捏 对掌 IP关节伸展 手指内收 手指外展,桡神经损伤,固定与矫形器的应用 腕关节伸展位 掌指关节伸直 拇指外展位 固定34周 作业活动 在进行抓握时能够保持腕关节稳定 腕关节和手指同时伸展 改善手的协调性和增强肌力 工作性作业活动训练
10、,掌骨骨折,固定与矫形器的应用 38周固定 腕关节1520伸直位,手部骨折的治疗,MP关节70屈曲,IP一般不固定，以防止畸形,作业活动 1周内，只健指被动运动 1周后，健指可主动运动，伤指的DIP和PIP关节可以被动运动 8周后，伤指MP关节才能开始运动，先被动后主动训练 继而握力、手指伸展能力、手指灵巧性及工作能力等训练,指骨骨折,固定与矫形器的应用 近节指骨折复位后，应该MP关节屈曲45，PIP关节屈曲90固定46周。 中节指骨折复位后，向掌侧成角者DIP关节屈曲位30固定；向背侧成角者DIP关节伸直位固定46周。 末节指骨折复位后，将PIP关节屈曲90，DIP关节伸直位固定46周。,拇
11、指掌骨基底骨折,固定与矫形器的应用 不经关节的拇指掌骨基底骨折，固定36周。 通过关节的拇指掌骨基底骨折，常需手术内固定，固定36周。 作业活动 促进拇指对指、对掌抓握功能； 促进拇指伸展运动； 改善手的协调性和增强肌力。,PIP关节背侧脱位,较常见PIP关节过伸畸形 “鹅颈”畸形 固定与矫形器的应用 固定PIP、DIP关节于屈曲位2030约3周。 36周，矫形器限制PIP关节过伸，训练伤指DIP关节屈曲活动。 6周后，可自由屈伸训练DIP和PIP关节。,关节脱位的作业治疗,作业活动 健指主动运动 伤指DIP和PIP关节被动屈曲运动 抓握训练 伤指DIP和PIP关节主动活动 肌力、手指灵巧性及
12、工作能力等训练,PIP关节侧方脱位,固定与矫形器的应用 固定PIP关节于屈曲位20约2周。 35周，将伤指与邻指固定一起，进行PIP关节主动屈曲活动。 5周后， PIP关节伸展活动。 如侧方PIP关节不稳，再固定3周。,PIP关节掌侧脱位,较少见 “纽孔”畸形 固定与矫形器的应用 PIP关节伸直位固定46周 间歇PIP关节过屈限制固定2周 作业活动 PIP关节屈伸训练 肌力、手指灵巧性及工作能力等训练,MP关节脱位,术后固定3周后进行MP关节伸展训练。,指间侧副韧带损伤,固定与矫形器的应用 伤指PIP关节1520屈曲位固定2周 作业活动 PIP关节屈伸训练 肌力、手指灵巧性及工作能力等训练 手
13、术,韧带损伤的治疗,伸指肌腱修复术后,伸指肌腱分为8区 伸拇肌腱分为6区 固定与矫形器的应用 5周内，动力矫形器，受控制活动。固定腕关节3040伸直位，MP和IP关节伸直位 5周开始，间歇固定 6周以后，去除矫形器 作业活动 伸指练习 全ROM训练 各条肌腱分别滑动训练 逐渐肌力训练 最后ADL及工作能力,肌腱损伤的治疗,屈指肌腱损伤,屈指肌腱分五区 II区屈肌腱损伤最难处理 由于指点深浅屈肌在同一 腱鞘内，伤后特别容易粘连 特别强调修复后早期活动,术后腕屈20-30度、MP屈45-60度、指间关节伸直。早期（4周内）被动屈指间关节，主动伸指间关节。禁止主动屈和被动伸指间关节。4周后允许伤指主
14、动屈。作业活动 术后5周，间歇主动屈伸伤指关节。 6周后，逐渐强化ROM训练。 8周后，增强肌力。 12周后，高强度活动。,断指再植后的治疗,固定与矫形器的应用 03周，固定植指DIP、PIP关节2030屈曲位。 作业活动 36周，被动轻微活动植指。 612周，适量活动，增加肌腱滑动。 12周后，强化训练。 感觉重塑,手烧伤的治疗,手烧伤后表现 关节改变 皮肤和软组织改变 心理创伤 固定与矫形器的应用 13周，伸腕30，MP关节屈曲7090，PIP和DIP关节伸直位，拇对掌位 3周后，采用间歇固定2周,水肿,体位摆放:手高过肘部 肘部高过肩关节 压力疗法 从肢体远端开始增加外界压力，促进淋巴和血液的回流。 局部手法:从肢体远端向近端反复挤压 主动运动:主动运动可以有效控制水肿,并发症的处理,疤痕,矫形器 局部牵引 压力疗法 硅胶手套,物理因子治疗： 超声波 水疗 蜡疗 手法,谢谢！,
