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1、成人缺血性卒中早期处理 指南(AHA2013) Stroke. 2013;44:870-947,一、公众相关卒中教育,被单独列出来作为一块阐述重要性。 途径：宣传单、讲座、电视节目、广告等 目的：使公众（患者及家属）能及早根据症状和体征判断脑卒中。 5 个突发症状：失明、肢体无力、言语困难、眩晕、剧烈头痛。 FAST（face, arm, speech, time）：面瘫、上肢无力、言语困难中一个或以上症状可出现在88%的卒中及TIA病人中。,需要定期反复向公众宣传，强化记忆和认识。 救护车转运可以更快达到医院，减少院前消耗的时间。（要求更完备的急救系统） 提前告知医院卒中病人的到来可以缩短急
2、诊医生评估病人的时间及开始溶栓治疗的时间。,一、院前处理及现场治疗,内容基本同2007版本,关于院前评估和处理的建议,级推荐： 为了增加病人治疗数目，推荐开展医师、医院人员及急救医疗系统(EMS)人员教育计划(类，证据水平B)。 强烈支持启动911救援系统,加速卒中治疗(类，证据水平B)。911应使卒中具备派遣优先权 。 推荐EMS人员对怀疑卒中病人简单评估和处理。鼓励使用洛杉矶或辛辛那提院前卒中量表识别卒中(类，证据水平B)。,二、卒中中心的建立和认证,在原有基础上新增不少内容。,关于卒中中心的建立和认证的建议,级推荐： 建议成立PSC (类，证据水平B)。以当地资源为基础建立，提供急诊处理
3、，并与综合性卒中中心(CSC)保持密切联系。 鼓励由独立机构对卒中中心进行资质认证,如TJC或国家卫生部门(类，证据水平B) 。 医疗机构应成立一个多学科的的质量改进委员会回顾及监控卒中护理的质量标准、指标、基于证据的实践及结局(类，证据水平B，新增) 。,对疑似卒中患者,EMS有责任避开无救治能力的医院,将其直接运送至最近的、有能力处理的医疗单位（类，证据水平B）。 对于没有室内专业影像处理技术的单位，FDA推荐远程影像系统或同等的机构，以及时阅读怀疑卒中的病人的头颅CT和MRI（类，证据水平B）。,当通过远程卒中网络工作，FDA推荐的远程影像处理系统能有效完成影像处理以及时决定是否溶栓（类
4、，B级，新增） 建议建立高级卒中中心（类，C级） 通过实施远程咨询及卒中教育和对医疗工作者的培训能够增加那些缺乏卒中专家的社区医院对于静脉溶栓的使用率（类，证据水平B，新增）,II类推荐 创建ASRH（ acute stroke-ready hospitals）是有用的（II类，C级，新推荐）,三、 急诊和诊断,对上一版本指南做了多处的修正，强调各种辅助检查，如胸片、心电图、生化，若无必须，则检查本身不能延误溶栓治疗。,关于 急诊评估和诊断 的建议,级推荐： 建议对疑似卒中患者采用组织化治疗策略(类，证据水平B) ,目标是在患者到达急诊室60分钟内完成评估并开始溶栓治疗。,鼓励成立包括医师、护
5、士、实验室及放射人员在内的卒中小组,对患者进行细致的临床及神经系统检查 。 建议使用卒中量表，最好是美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS) (类，证据水平B) 。 建议在急诊评估中仅进行有限的血液学、凝血和生化检查，只有血糖必须在启动 溶栓前评估(类，证据水平B，修正过) 。,对于缺乏合并心肺疾病证据的患者进行胸部X线检查 的作用未知。如果需要，不应延迟溶栓治疗(类，证据水平B，修正过) 建议查基线肌钙蛋白，但不应延误溶栓治疗(类，证据水平C，修正过) 。 建议查心电图，但不应延误溶栓治疗(II类，证据水平B，修正过) 。,四、早期诊断:脑及血管影像,相比于之前的版本，提升了磁共振在急性脑梗
6、塞病情评估中的地位。 对于影像指导溶栓方面更加细化，且有限的放宽了指征。 MRI和CT均可用于排除出血及发现可能溶栓后出血风险增加的征象。 同样强调了控制影像检查所花费的时间。 增加了针对TIA的影像学检查建议。,关于早期诊断脑及血管影像 的建议,类建议： 建议在开始任何具体治疗前行脑部影像学检查 (类，证据水平A) 。 推荐在溶栓前进行CT平扫或MRI以排除颅内出血及CT低密度灶或MRI上缺血的高信号的存在 (类，证据水平A，修正) 。 在CT上有早期缺血性改变的情况下建议静脉溶栓，而不管其范围，除非CT上明显有低密度灶(类，证据水平A，修正) 。 若拟启用动脉溶栓或机械取栓，强烈推荐先使用
7、非侵入性的颅内血管检查，但不应延误静脉溶栓，若静脉溶栓是可取的(类，证据水平A，修正) 。,静脉溶栓候选病人，大脑影像检查必须在病人到达后45分钟内由精通大脑阅片的医生完成 (类，证据水平C，修正) 。 CT灌注或MRI（PWI+DWI），包括梗死核心及缺血半暗带测量可考虑用于筛选溶栓时间窗外的病人。这些技术助于诊治 II 类，证据水平B，修正) 。 CT平扫若有明显低密度灶，可能增加溶栓后出血，需要权衡。若上述范围超过1/3中动脉供血区，溶栓需谨慎（III类，证据水平A，修正) 。,针对有大脑缺血症状但已经缓解,对于怀疑TIA的病人建议常规行非侵入性影像检查评估颈动脉（I类，证据水平A） 建
8、议非侵入性的CTA或MRA排除近端颅内动脉的狭窄或闭塞(类，证据水平A，修正) 。若颅内动脉狭窄性疾病的存在，影响治疗策略，则应该实施上述检查。导管血管造影仍是明确血管异常的金标准。 对于有短暂性脑缺血有关的神经功能症状的病人，应在24小时内尽早进行神经影像检查。推荐有DWI序列的MRI检查。（I类，证据水平B）,五、整体支持治疗和急性并发症的处理,有部分改动。,关于整体支持治疗和 急性并发症处理 的建议,类建议： 至少在缺血性卒中后24小时内进行心电监护(类，证据水平B),及时发现房颤及其他需要及时干预的严重的心律失常。 对适合rtPA溶栓且存在高血压的患者,治疗前应使血压控制在185 mm
9、Hg/110 mmHg(类，证据水平B),并在溶栓后至少24小时内将血压平稳控制在180 mmHg/105 mmHg水平以下。由于卒中后溶栓时间窗很短,很多存在持续高血压(高于建议水平)的患者不宜进行静脉rtPA溶栓;,关于整体支持治疗和 急性并发症处理 的建议,类建议： 对急性卒中后意识减低或延髓受损引起呼吸道受阻者应给予气道支持和辅助通气(类，证据水平C)。 通过氧疗使卒中患者血氧饱和度94%(类，证据水平C，修正)。 发热者（体温大于38.0）应明确发热原因并给予降温治疗(类，证据水平C)。 在其他数据出现之前，按目前的共识，患者接受其他使闭塞血管再通的急性干预时，包括动脉溶栓，应遵循前
10、面建议的血压（类，证据水平C）,关于整体支持治疗和 急性并发症处理 的建议,类建议： 低血容量者应给予生理盐水纠正、纠正可导致心输出量的心律失常 (类，证据水平C)。 目前普遍认同，对血压急剧升高者应积极治疗,合理的目标为24小时内将血压降低约15%。但血压水平控制在多高尚未可知。一般认为,当收缩压220 mmHg或舒张压120 mmHg时,应给予降压治疗 (类，证据水平C),针对适于急性再灌注治疗的病人的降压策略,关于整体支持治疗和 急性并发症的处理,类建议： 低血糖（Glu80岁，口服抗凝药物（不管INR值多少），基线NIHSS25分，影像提示缺血区域1/3大脑中动脉供血区，既往同时有卒中
11、病史及糖尿病史。（修正） 对于用药后能将血压平稳控制在185/110mmHg以内的患者，静脉rtPA是合理的，内科医生需在溶栓前评估血压的稳定性。（I类，证据水平B）,类建议： 对于正在接受纤溶治疗的患者，医生需注意并准备应对紧急治疗潜在的副反应，包括出血、血管源性水肿，及其诱发的部分气道梗阻（I类，证据水平B）。,关于静脉内溶栓的建议,类建议：卒中起病时有痫性发作的患者,只要医师确信遗留的神经功能障碍是继发于卒中而不是发作后现象,仍可能适合rtPA治疗(a类，证据水平C) 。 超声溶栓的效果未知（II类，证据水平B） 不推荐在临床试验之外静脉给予替奈普酶、瑞替普酶、去氨普酶、尿激酶或其他血栓
12、溶解剂（IIb类，证据水平C）原来为III类,类建议： 对于3-4.5h内的静脉用rtPA的效果并不明确（IIb类，证据水平C），要求更多的研究来选择适合在这一时间窗内溶栓的病人，至少有以下1条排除标准：1）年龄80岁； 2）口服口服抗凝药，即使INR1.7；3）基线NIHSS25；4）同时有脑卒中病史和糖尿病史。 对于症状轻微，或症状迅速缓解的，或最近3个月内由大手术后的，近期有心肌梗塞的需要权衡出血的风险和溶栓的预期获益。（IIb类，证据是水平C）,关于静脉内溶栓的建议,类建议： 不建议静脉内给予链激酶进行溶栓(类，证据水平A) 。 对于正在使用直接凝血酶抑制剂或直接Xa因子抑制剂，静脉r
13、tPA可能是有害的，故不推荐此类病人静脉rtPA。除非APTT、INR、血小板技术、ECT和TT，或病人使用上述药物时间不超过2天（假设肾功能正常），上述情况适用于动脉rtPA（III类，证据水平C，新推荐） 如同静脉内溶栓治疗，动脉溶栓应该在最短的时间内开展，从发病到再灌的时间与预后密切相关（I类，证据水平B，新推荐）,七、血管内治疗,强调了发病到溶栓时间的紧迫性，尽量节约时间。 详细阐述了机械取栓、动脉溶栓、血管成形术等适应症和价值。,血管内治疗,类建议： 适合静脉用rtPA的病人即使可以动脉内治疗，也应首先接受静脉用rtPA（I类，证据水平A） 动脉内溶栓可以用于入选患者，这些患者有大脑中动脉闭塞引起的严重卒中，病程6小时，且无法接受静脉内rtPA溶栓的患者(类，证据水平B)。 治疗要求患者处于经验丰富的卒中中心,中心能够立即进行脑血管造影并有训练有素的介入医师。鼓励机构制定标准以认证能胜任动脉溶栓的人。所有患者的临床结局都应随访追踪(类，证据水平C)。,
