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1、,有机磷杀虫药中毒,宝鸡市中心医院 王瑜清,有机磷杀虫药中毒,有机磷农药分类病因发病机制临床表现实验室检查治疗,有机磷杀虫药中毒,有机磷农药分类1：剧毒类 甲拌磷（3911）、内吸磷 （1059）、对硫磷（1605）等2、高毒类 甲基对硫磷、甲胺磷、氧乐果、敌敌畏等3、中度毒类 乐果、敌百虫等4、低毒类 马拉硫磷（4049）等,病 因,生产性中毒使用性中毒生活性中毒,毒物的吸收和代谢,吸收：胃肠道、呼吸道、皮肤粘膜。分布：吸收后迅速分布各脏器，肝内浓度最高， 其次为肾、肺、脾等，肌肉和脑最少。,毒物的吸收和代谢,代谢：在肝内进行生物转化。氧化：毒性增强。如：对硫磷氧化为对氧磷后， 毒性增加30
2、0倍，内吸磷氧化后毒性增加5倍。水解：毒性降低。排泄：较快，经肾排泄。,发 病 机 制抑制许多酶，主要表现在胆碱酯酶,基础知识复习,传出神经：自主神经系统运动神经系统传出神经的信息通过递质传递。药物可模拟或拮抗化学递质的作用。 传出神经：胆碱能神经去甲肾上腺素能神经,胆 碱 能 神 经,包括：全部交感和副交感神经的节前纤维运动神经全部副交感神经的节后纤维少数交感神经节后纤维（汗腺、骨骼肌血 管舒张神经）,胆 碱 酯 酶,Ach作用的消失主要由于:被突触间隙中的乙 酰胆碱酯酶 （AchE）所水解。每一分子的ACHE在1min内能完全水解105分子的ACH。,胆 碱 酯 酶分类,真性（乙酰胆碱酯酶
3、）：存在于CNS灰质、RBC、交感神经节和运动终板中。水解ACH作用强。 假性：丁酰胆碱酯酶：存在于CNS白质、血清、肝、肠粘膜下层和一些腺体中，能水解丁酰胆碱，但难以水解乙酰胆碱。,胆 碱 酯 酶,中毒酶“老化”：酶自身或采取措施都不能恢复其功能，不可逆。一般在中毒后24-36h内“老化”。,中 毒 机 制,有机磷+ACHE磷酰化胆碱酯酶。导致：乙酰胆碱积聚胆碱能神经先兴奋后抑制。表现：一系列M样、N样、和CNS症状，严重者昏迷、呼衰、死亡。,临 床 表 现,一、急性中毒发病时间与毒物种类、剂量和侵入途径 密切相关。经皮肤吸收：2-6h后发病口服：10min-2h内出现症状一旦出现症状，病情
4、发展迅速。,临 床 表 现,（一）毒蕈碱样表现（M样症状）主要是副交感神经末稍兴奋所致。表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加。,腺体分泌亢进平滑肌痉挛瞳孔缩小心血管抑制,临 床 表 现,（二）烟碱样表现（N样症状）ACh在横纹肌神经肌接头处蓄积。面、睑、舌、四肢乃至全身横纹肌发生肌 纤维震颤，甚至全身强直痉挛。而后发生 肌力减退和瘫痪。呼吸肌麻痹引起周围性呼衰。,临 床 表 现,（三）CNS：头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦燥不 安、谵妄、抽搐和昏迷。乐果、马拉硫磷易“反跳”,临 床 表 现,二、迟发性多发性神经病 个别重度中毒症状消失后2-3W可发生。 出现感觉、运动型多发性神经病变。 可能是由于抑
5、制了神经靶酯酶（NTE）并使其老化所致。,临 床 表 现,三、中间综合征： 急性中毒后24-96h突然死亡。 死亡前可先有颈、上肢和呼吸肌麻痹。,临 床 表 现,四、局部损害：过敏性皮炎、水泡,实 验 室 检 查,全血胆碱酯酶活力测定： 特异，判断病情、疗效、预后。 以正常值作为100%，检验值在70%-50%为轻度中度； 50-30%为中度中毒； 30%以下为重度中毒。,诊 断,有机磷接触史+临床表现+全血ACHE 应除外：中暑、急性胃肠炎、脑炎等，并与拟除虫菊酯类和杀虫脒中毒鉴别。,诊 断,中毒程度分级轻度：以M样症状为主，ACHE活力70- 50%中度：M+N症状，ACHE活力50-30
6、%重度：除M、N症状外，合并肺水肿、抽搐、昏迷、呼吸肌麻痹和脑水肿，ACHE 活力30%以下。,治 疗,迅速清除毒物 脱离现场、清洗皮肤、头发、指甲 洗胃：清水或2%SB（敌百虫忌用）、 反复 导泻：硫酸钠20-40g，溶于20ml水。口 服或胃管注入。 及时用药。,治 疗,特效解毒药的应用 原则：早期、足量、联合、重复。 胆碱酯酶复活剂 作用：肟基与磷原子结合，并使其与Ach的酯解部位分离。,治 疗,药物：氯磷定 、碘磷定 、双复磷 疗效与毒物的关系：氯、碘解磷室对剧毒有机磷中毒疗效好，双复磷对敌敌畏，敌百虫中毒疗效较前两药为好。 对“老化”酶无复能作用。,特效解毒药的应用,用法： 氯磷定：
7、 首剂： 轻度中毒： 0.5-0.75g 肌注 中度中毒： 0.75-1g 肌注或缓慢静注 重度中毒： 1.5-2g 缓慢静注 30-60min后根据病情可重复半量。,特效解毒药的应用 氯磷定：,（2）以后：轻度中毒： 0.5g 2h后肌注1次中度中毒： 0.5g 肌注或缓慢静注，每2h一次，共三次重度中毒： 0.5g 每半小时静点，6h后根据病情决定用量,特效解毒药的应用,双复磷： 首剂：轻度 0.25-0.5g 肌注中度 0.5-0.75g 肌注或缓慢静注重度 0.75-1g 肌注或缓慢静注 以后：剂量减半，后依病情决定。,特效解毒药的应用,复能剂的副作用：眩晕、视力模糊、复视、血压升高等
8、。碘解磷定还可能抑制呼吸，双复磷不良反应较明显。,特效解毒药的应用,抗胆碱药的应用 阿托品： 作用：争夺胆碱受体，阻断Ach的作用。对缓解M样症状和呼吸中枢抑制有效。 用法：“阿托品化”-维持,特效解毒药的应用 阿托品：,剂量： 轻度中毒：开始：12mg,皮下注射 每1-2h一次“化”以后：0.5mg,皮下注射 每 4-6h一次,特效解毒药的应用 阿托品：,中度中毒：开始：3-5mg,静注，随后1-2mg半小时一次。“化”以后：0.5-1mg,皮下注射 4- 6h一次,特效解毒药的应用 阿托品：,重度中毒：开始： 5-10mg,静注，随后2-5mg 每10-30分钟一次“化”以后： 0.5-1
9、mg,皮下注射 每2-6h一次,特效解毒药的应用 阿托品：,“阿托品化”：瞳孔较前扩大、颜面潮红、口干、皮肤干燥、肺湿罗音消失及心率加快。,特效解毒药的应用,“阿托品中毒”的表现： 神志改变 体温改变 心率快 瞳孔扩大 外周血管扩张 肠麻痹、尿潴留或失禁 躁动乃至昏迷、呼吸肌麻痹甚至死亡。,特效解毒药的应用 阿托品：,“阿托品中毒”的处理 及时停药 拮抗剂：匹鲁卡品5-10mg皮下注射，每6-8h一次，至症状消失。 补液 对症（如小剂量镇静剂、利尿等） 透析,特效解毒药的应用,长效托宁： 1999年国家一类新药 具有中枢和外周抗毒蕈碱抗胆碱作用。（全面解除症状）不增加心率和心肌耗氧量 起效快速
10、、维持时间长 （t 1/2 10.341.22h 20-30分钟达血药峰值）(而阿托品t1/2为4.2+0.8),特效解毒药的应用,长效托宁： 用法与用量： （1）首次：轻度1-2mg中度2-4mg重度4-6mg (2) 30min后，症状未明显减轻和AChE活力仍低于50%时，再给半量肌注,特效解毒药的应用 长效托宁,（3）“阿托品化”后：6-12h肌注1-2mg维持至CHE活力恢复至50%-60% 不良反应： 剂量适当：口干、面红、皮肤干燥 用量过大：头晕、尿潴留、谵妄、体温升高 用药过量：口干、视力模糊、谵妄、尿潴留、幻觉、定向障碍昏迷等。,特效解毒药的应用 长效托宁,禁忌症： 青光眼忌
11、用 孕妇及哺乳妇女：间隔要长、剂量不宜大 儿童慎用 前列腺肥大,特效解毒药的应用,复方制剂： 解磷注射液（每支含阿托品3mg，苯那辛3mg，氯磷定400mg） 轻度中毒：1/21支 中度中毒：12支 肌注,重度中毒：2-3支,对 症 治 疗,主要死因是肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸衰竭。重要死因有休克、急性脑水肿、中毒性心肌炎等,对 症 治 疗,急性呼衰、肺水肿： 除解毒治疗外，还需： 保持呼吸道通畅 吸氧 人工通气 限输入量、利尿 皮质激素,对 症 治 疗,脑水肿： 多发生在中毒24h内。 脱水、利尿 皮质激素 头部降温 保护脑细胞药物,对 症 治 疗,休克因素：低血容量、血管运动中枢功障、心 肌受损等补液、血管活性药物等。防治感染,治 疗,四、血液灌流与输血 此法作用不明显，下列情况可考虑应用： 病情重，血chE活力被全部抑制。 重度中毒，伴肝肾功能不全或ARF 阿托品中毒,
