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1、脊柱骨折的急救与护理,陈菁玉,概念,脊柱骨折多由间接外力引起，为由高处跌落时臀部或足着地、冲击性外力向上传去胸腰段发生骨折，少数由直接外力引起，如纺织倒塌压伤、汽车压撞伤。可并发脊髓或末尾马尾神经损伤，重者可致截瘫，甚至危及生命。,脊柱的解剖,脊 柱位置：躯干后壁正中构成：26快椎骨参与构成：胸廓、腹后壁和骨盆,脊柱的解剖,侧面4个生理弯曲：颈曲胸曲腰曲骶曲正面可有轻度侧弯,脊柱的运动,脊柱的功能,支持人体 传导负荷 运动 维持稳定 保护脊髓的功能,损伤的机制,直接暴力间接暴力肌肉拉力病理性骨折,脊柱骨折的分型,（一）、根据部位分为颈椎、胸椎、腰椎骨折脱位，按椎骨解剖分为椎体、椎弓、关节突、横
2、突、棘突骨折 （二）、根据脊柱骨折的稳定程度分为：1.不稳定骨折：指稳定脊柱骨折的因素受到严重破坏2.稳定性骨折：骨折后无移位倾向，如单纯椎体压缩骨折 （三）、根据脊柱骨折有无脊髓损伤可分为：单纯性脊柱骨折、合并脊髓损伤的脊柱骨折,脊柱骨折的临床表现,疼痛、压痛 肿胀、淤血 肌肉痉挛 活动受限 畸形 神经损害,脊柱骨折的临床表现,脊柱骨折的辅助检查,意义：明确诊断方法：1、X线：首选方法，必要时可加拍斜位片2、CT：可显示出椎体的骨折改变情况3、MRI：可看到椎体骨折出血所致的信号改变和前方的血肿，还可看到因脊髓损伤所表现出的异常高信号,急救处理原则,由于脊柱骨折往往伴有脊髓损伤或脊髓即将损伤
3、，急救和搬运伤员不当可使脊髓损伤平面上升或由不完全损伤变为完全性脊髓损伤。因此、在脊柱损伤的急救处理中，正确合理的搬运方式显得尤为重要。,急救处理原则,1、迅速将伤员撤离可能再次发生意外的创伤现场，避免重复或加重创伤，如伤者仍被瓦砾压住时，不要强拉暴露在外面的肢体，以防加重血管、脊髓的损伤。应立即将压在伤者身上的东西撤掉；2、颈椎骨折要用衣物、枕头放置在头颈两侧，使其固定不动,急救处理原则,3、如胸腰脊柱骨折，使伤者平卧在硬板床上，身两侧用枕头、衣物等塞紧，固定脊柱为正直位。搬运时需三人同时工作，具体做法是：三人都蹲在伤者的一侧，一人托肩背，一人托腰臀，一人托下肢，协同动作，将病人仰卧位放在硬
4、板担架上，腰部用衣褥垫起4、身体创口部分进行止血、包扎（不建议现场做冲洗、清创）,急救处理原则,5、完全或不完全骨折损伤，均应在现场做好固定且防治并发症，特别要采取最快方式送往医院，在护送途中应严密观察。 （1）可疑脊柱骨折，脊髓损伤时立即按脊柱骨折要求急救。 （2）运送中用硬板床、担架、门板，不能用软床。禁止1人抱背，应24人抬，防止加重脊柱、脊髓损伤。 （3）搬运时让伤者两下肢靠拢，两上肢贴于腰侧，并保持伤者的体位为直线。,急救处理原则,6、运送途中密切观察患者生命体征，保持呼吸道通畅，及时清理口腔内分泌物，同时给予吸氧，必要时给予气管插管；7、脊髓损伤合并有威胁伤员生命的颅脑损伤（如脑疝
5、），胸腹脏器损伤（如血气胸、肝脾破裂等）或休克时，应尽早处理这些合并伤,脊柱骨折患者的固定及转运,只要怀疑有脊柱损伤就应按脊柱损伤情况处理，将脊柱不稳定的患者仰卧固定在一块坚硬长背板上并将他放置在中心直线位置，即头部、颈部、躯干、骨盆应以中心直线位置逐一固定，保持脊柱伸直，严禁弯曲或扭曲。,脊柱骨折患者的固定及转运,一、担架、门板等搬运,脊柱骨折患者的固定及转运,二、搬运滚动法 平托法,脊柱骨折患者的固定及转运,三、颈椎损伤搬运法：头锁 肩锁 头胸锁头肩锁 胸背锁 颈托,搬运过程中的注意事项,1、搬运时必须保持脊柱制动，避免因骨折 部位的异常活动而引起或加重脊髓损伤；2、搬运工具最好选用硬板床
6、或木板，不要 用软担架或毯子、被子等软物；3、搬运时应注意患者体位，切忌用暴力强 拉硬拖，禁忌一人背送，防止加重脊髓损伤；,治疗原则,整复脊柱骨折脱位及手术治疗治疗目的：解除压迫、恢复稳定治疗方法：1.前路减压术2.侧前方减压术3.后路椎板切除减压术4.脊髓手术,非手术治疗护理,非手术治疗护理非手术治疗护理适合稳定型脊柱骨折的病人1. 休息和制动脊柱骨折需绝对卧木板床休息。颈椎骨折的病人，多采用枕颌带牵引，颅骨牵引，颈围，石膏或支架固定，以维持颈部稳定。对于胸腰椎骨折的病人可使用胸腰带予以固定。,非手术治疗护理,2. 体位颈椎骨折的病人一般采取仰卧位，颈部保持中立位给予制动；胸，腰椎骨折采取平
7、卧位或侧卧位。病人需要翻身或搬动时，应有34个人协助，动作协调一致，病人的头，颈，胸，腰在一条轴线上，采用滚毡子式翻身或移动到担架上，切勿用大口袋式方法抬病人，以免加重损伤。,非手术治疗护理,3. 牵引护理包括颌枕带牵引和颅骨牵引1）颌枕带牵引：适合于颈椎病或颈椎脱位的病人，是最常用的皮牵引方式。其优点是简单有效，破坏性小。护理上应注意：a.应选择宽窄适宜的颌枕带并保持有效牵引，对主要着力点，如下颌，耳廓可以垫棉垫，以减轻对局部皮肤的压力。b.保持颌枕带清洁干燥，以减少对颈部及其周围皮肤的刺激。c.密切观察病人的生命体征，尤其是在睡眠时注意呼吸的情况，以免因颌枕带牵引压迫，导致呼吸道阻塞而引起
8、呼吸心跳骤停。,非手术治疗护理,2） 颅骨牵引：适用于颈椎骨折并伴有颈椎严重的病人。通过对颅骨外板钻孔的骨骼牵引，以达到颈部制动固定的目的。此牵引安全，有效且便于护理，其效果比枕颌带牵引好。护理上应注意：a.抬高床头，以形成与牵引力相反作用的反牵引力；b.保持骨牵引针眼处清洁，干燥，防止感 染，每天用75%酒精消毒针眼两次，有血痂 不可强行去除；c.翻身时保持头、颈、肩等保持一条直线， 观察病人生命体征及肢体活动，保持骨牵引 的有效性。,非手术治疗护理,4. 石膏护理颈椎骨折多采用颌胸石膏和头颈胸石膏给予固定，除了按照常规石膏护理外，翻身时还应保持患处稳定，防止发生意外;俯卧位时嘱病人的口鼻张
9、开，以免呼吸受阻；饮食上注意少量多餐，避免过饱，以防石膏综合征；对于长期睡石膏床的病人，要密切注意骨突出部位皮肤受压的情况，防止压疮的形成。,术前护理,手术治疗护理术前护理1）体位护理：1.禁忌脊柱前屈，旋转等活动，移动病人时应3个人分别扶托病人颈肩部，腰臀部及双下肢，维持脊柱水平位。2.翻身时，上下身应在同一轴线上同时旋转，避免扭曲，引起继发性损伤，造成截瘫。3.病人宜卧于硬板床上，垫棉垫或充气垫，使其舒适4.协助或指导病人肢体处于功能位，防止关节畸形。,术前护理,2）观察病情；1.呼吸的观察：对于第13颈椎损伤的病人，可因膈肌及肋间肌麻痹发生窒息。对于第4颈椎以下的损伤，仅在肋间神经麻痹，
10、表现为复式呼吸，应密切监测病人的呼吸频率，深浅度，血饱合度，以及注意肺部呼吸音的变化，必要时可行心电监护。2.运动感觉的观察：观察病人痛，温，触及位置觉得丧失平面程度，观察肢体活动的情况。注意躯体麻痹平面的变化及肢体感觉，运动恢复的情况。,术后护理,了解麻醉的方式、手术方式及术中情况，采取适当的卧位 观察有无舌后坠、痰液堵塞气道的情况 观察患者意识状态、生命体征及病情变化 观察伤口渗出、引流情况 观察有无疼痛、发热、恶心呕吐、腹胀、呃逆、尿潴留等常见的术后反应，给予相应处理,术后护理,1.保护脊髓功能，防止再损伤体位：睡硬板床，保持脊柱的平直脊椎损伤者，头部两侧放置沙袋，颈部、肩部下各放置枕垫
11、，避免旋转及伸曲翻身：轴位翻身，避免扭曲脊柱，加重损伤颈椎损伤，三人协助。一人固定头部，其余两人分立患者两侧,术后护理,颅骨牵引（颈椎损伤）立即颅骨牵引密切观察患者呼吸情况保持有效的牵引针眼处按时消毒，防止感染药物治疗：遵医嘱予以脱水机及糖皮质激素 观察药物的疗效及不良反应,术后护理,密切观察脊髓神经功能： 观察患者肢体自主活动，并询问感觉情况 了解其感觉平面及肌力的变化 观察时间：术后24小时，1小时一次 与术前比较，严重活动障碍，下肢麻木，感觉减弱甚至消失，应立即报告医生。,术后护理,2.维持呼吸、循环功能休克征兆：神志、瞳孔、血压、脉搏变化高位颈髓损伤：观察并维持呼吸功能呼吸形态、节律、
12、频率有无缺氧表现抢救准备呼吸道管理(雾化、吸痰）,术后护理,3.维持正常体温高位脊髓损伤：观察体温变化高热物理降温体温不升防止烫伤4.心理护理,术后护理,5.防治并发症预防肺部感染：定时协助患者翻身、拍背、鼓励患者注意保暖，保持内衣及被单干燥雾化吸入气管切开护理保持呼吸道通畅口腔护理,术后护理,预防泌尿系感染：A.早期保持尿管持续开放，时膀胱内不积存尿液，减少膀胱壁受伤的机会B.伤后2-3周开始定期开放导尿管，其余时间夹闭膀胱充盈，避免膀胱肌挛缩C.教会病人在膀胱区按摩加压，排空尿液，训练成自主膀胱，争取早日拔除尿管D.多饮水以达到生理盐水冲洗的作用E.只有当出现感染时才使用膀胱冲洗,术后护理
13、,6.促进自理能力恢复常用物品置于随手易取处 鼓励并指导患者做力所能及自理活动指导制定并实施切实可行的康复计划指导协助功能锻炼,功能锻炼,（一）、下肢肌力锻炼开始时间：术后第二天开始目的：防止神经根粘连、下肢肌肉萎缩及深静脉血栓的发生。,直腿抬高式 踢腿式 伸腿式展腿式 局部关节锻炼,功能锻炼,（二）、腰背肌功能锻炼开始时间：术后第十天开始进行目的：腰背部肌群功能锻炼，以提高腰背部肌肉的力量，增强脊柱稳定性、灵活性、耐久性和促进髓核回纳,挺胸式 飞燕式 三点支撑法四点支撑法 五点支撑法 扶床行走,功能锻炼,（三）、腹肌锻炼1、抱膝式：仰卧位，主动屈膝曲髋至最大程度；2、呼吸缩腹式：仰卧位，双下
14、肢伸直，稀奇事尽量缩腹，呼气时放松,功能锻炼,（四）、床边腰肌锻炼：手术4周后进行锻炼 1、坐起式：侧卧位，屈膝屈髋，使小腿置于床边，他人协助坐起，两小腿垂于床边 2、蹲-站使：坐起数分钟无其他不适后，他人协助渐渐由床边下滑，双足着地并分开与肩同宽站立，然后慢慢下蹲，保持腰部伸直位，再慢慢恢复站立。,功能锻炼的科学性和重要性,掌握好功能锻炼的时机、运动量和度。一般来说，越早开始功能锻炼效果越好。但由于腰椎术后创腔常规置入引流管，术后即做功能锻炼，因引流管刺激，引起不适或疼痛。因此，待术后1-2天拔除引流管患者无自觉不适即可锻炼。开始锻炼时动作要慢，动作幅度要小，循序渐进，不可操之过急。每种锻炼
15、方法因人而异，不可强行为之而导致不良反应。根据患者年龄、体质和手术入路不同而灵活掌握，次数由少到多，活动幅度由小到大，频率由慢到快，循序渐进，持之以恒。如锻炼后患者出现不适或疼痛应及时报告医师，防止意外发生，并进一步调整功能锻炼的度和量。,出院指导,1.手术后病人卧床时间依内固定器具的特性及术后脊柱的稳定性而定，一般术后4周可佩带腰部支具下地活动，练习站立和行走，行走时挺胸，时间不宜过长，以休息为主。忌做大幅度，高强度的活动，防止内固定松动和折断。骨质疏松者应适当延缓下床活动时间。3个月后可练习弯腰前屈。,出院指导,2.胸腰椎骨折保守治疗者，一般23个月后方可下床活动，若伤情复杂或受伤处疼痛明显，应延缓下地时间或遵医嘱3.定期复查：1个月，3个月，6个月到医院复查，在医生的指导下生活和工作。,问 题,1、脊柱骨折的临床表现有哪些？2、腰背肌功能锻炼有几种方法？,
