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1、肠疾病,本章所需掌握内容,肠梗阻病因和分类*肠梗阻病理*肠梗阻病理生理*肠梗阻临床表现*各类肠梗阻的诊断*各类肠梗阻的手术适应症和处理原则*短肠综合征的病理生理和临床表现*肠息肉.息肉病和结肠癌的临床表现*肠息肉.息肉病和结肠癌的诊断*肠息肉.息肉病和结肠癌的处理原则*,解剖和生理概要：小肠,小肠的解剖 小肠分十二指肠、空肠和回肠三部分，在正常人体内成人全长约3-5m; 血供： 空肠和回肠血液供应来自肠系膜上动脉，小肠的静脉分布与动脉相似，最后集合成肠系膜上静脉，而与脾静脉汇合成为门静脉于。 小肠的生理：小肠是食物消化和吸收的主要部位 小肠粘膜分泌：含有多种酶的碱性肠液；多种胃肠激素如肠促胰泌
2、素、肠高糖素、生长抑素、肠抑胃肤、胃动素、胆囊收缩素、血管活性肠多肤、胃泌素、脑啡肤、神经降压素等。 免疫功能： 肠固有层的浆细胞分泌IgA、IgM、IgE和IgG等多种免疫球蛋白，主要是IgA，以分泌性IgA(sIgA)出现,解剖和生理概要：结肠,结肠：分盲肠、升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠，接直肠。成人结 肠总长约1.5m 回盲瓣：能防止大肠内容物反流回小肠；使梗阻的结肠段呈两端闭合状态 血供：右半结肠由肠系膜上动脉所供应，分出回结肠动脉、右结肠动脉和中结肠动脉；左半结肠是由肠系膜下动脉所供应，分出左结肠动脉和数支乙状结肠动脉。静脉与动脉相似，分别经肠系膜上静脉和肠系膜下静脉而汇入门静脉
3、。 结肠的淋巴结：分为结肠上淋巴结、结肠旁淋巴结、中间淋巴结和中央淋巴结四组，中央淋巴结位于结肠动脉根部及肠系膜上、下动脉的周围，再引至腹主动脉周围腹腔淋巴结 结肠的生理 主要功能是吸收水分，储存和转运粪便 。,肠 梗 阻 intestinal obstruction,肠梗阻的病因和分类,一按病因学分类,1机械性肠梗阻：系由器质性病变导致肠腔的变小， 因 而结肠内容物通过障碍，分成三种情况： 肠管腔堵塞：虫团、食积、结石。 肠管受压：粘连带压迫、肠管嵌顿于疝囊颈。 肠管壁病变；肿瘤、套迭、炎症。 2动力性肠梗阻：由神经抑制或毒素作用所致，分成麻痹性和痉挛性肠梗阻二类。 3血运性肠梗阻；有肠系膜
4、血管栓塞或血栓形成所致。,二按肠壁有无血运障碍分成,1.单纯性肠梗阻：肠内容通过受阻，肠管无血运障碍。2.绞窄性肠梗阻：指梗阻又伴有肠系膜血供障碍。 三按部位分1高位梗阻（空肠上段）2低位梗阻梗阻：指回肠下段和结肠的梗阻。,四：根据梗阻的程度： 1.完全性肠梗阻 2.不完全性肠梗阻； 五.按发展过程的快慢: 1.急性肠梗阻 2.慢性肠梗阻 六.肠管两端：一段肠拌两端完全阻塞，如肠扭转、结肠肿瘤等，则称闭拌性肠梗阻。结肠肿瘤引起肠梗阻，由于其近端存在回盲瓣，也易致闭拌性肠梗阻。,肠梗阻的病理生理变化,肠梗阻时全身性病理生理改变，主要由于肠膨胀、液体的丧失、毒素吸收、感染。,一局部变化：(肠管方面
5、),1梗阻以上肠蠕动增强，停止进食而失水，大量呕吐丢失消化液。克服梗阻： 2梗阻以上部位积气、积液肠管扩张，梗阻以下塌陷或积存少量粪便肠壁膨胀，肠壁变薄、血运受阻血浆渗出。（慢性者肠壁代偿性肥厚） 3绞窄性肠梗阻则血浆和全血丢失。 4肠壁通透性增加，肠内容及细菌外渗腹膜炎。 5肠坏死、肠穿孔、腹膜炎。,肠膨胀：,（1）原因：肠腔内液体和气体的郁积所致。 积液主要胃肠道分泌液； 气体：70咽下空气，30由血液 弥散至肠腔碳水化合物经 细菌分解。 （2）肠膨胀: 肠壁血运、动力变化 腹压膈肌腹式呼 吸减弱 下腔V回流障碍 呼吸、循环,二全身的变化：,1. 体液丧失： 呕吐丢失胃肠液 低位时潴留肠腔
6、 缺水血液浓缩、 肠壁水肿、血浆渗出 酸减失衡 代谢性酸中毒 碱性消化液丢失、Na K丢失 低容量和 缺O2 时酸性代谢产物 失水、少尿肾排H、回吸收NaHco3,水、电解质紊乱与酸碱失衡血容量减少和血液浓缩:不能进食及频繁呕吐，大量丢失胃肠道液，使 水分及电解质大量丢失肠管过度膨胀，影响肠壁静脉回流，使肠壁水 肿和血浆向肠壁、肠腔和腹腔渗出有肠绞窄存在，更丢失大量血液缺水、少尿可引起严重的代谢性酸中毒 严重的缺钾可加重肠膨胀，并可引起肌无力和心律失常。,感染和毒血症： 梗阻以上肠腔细菌数增加 肠壁血运障碍、细菌繁殖毒素 腹膜炎和毒血症渗入腹腔,肠梗阻时四大症状的 临床意义,肠梗阻的共同表现为
7、：腹痛，腹胀，呕吐，停止排便、排气。,一腹痛,1阵发性绞痛伴肠鸣，蠕动波见于机械性肠梗阻。 2持续性疼痛伴阵发性加剧：由于肠系膜的牵拉或肠管高度痉挛所致，见于绞窄 性肠梗阻的早期，一旦解除梗阻，肠壁的血流可迅速的恢复。 3持续性剧烈绞痛见于绞窄性肠梗阻。 4腹痛不明显，以腹胀为主多为麻痹性肠梗阻，肠鸣消失。,二呕吐,1早期为发射性呕吐。晚期为返流性呕吐；高位梗阻呕吐早而频，为胃内容及十二指肠物；低位则为肠内容。 2若有血性呕吐则为绞窄性。 3结肠梗阻仅晚期出现。,三腹胀,1出现迟，和梗阻部位有关，高位梗阻不明显；低位梗阻明显；结肠梗阻腹周膨胀为主。 2不均匀的腹胀是闭襻性肠梗阻、麻痹性肠梗阻。
8、,四停止排便、排气：,因排气而梗阻缓解为不全性梗阻；早期残气仍可排出；绞窄性肠梗阻可排出血性粘液。,肠梗阻的检查,单纯性肠梗阻早期，病人多无明显改变。 严重缺水或绞窄性肠梗阻脉搏细速、血压下降、面色苍白、四肢发凉等中毒与休克征象。 梗阻晚期唇干、眼窝内陷、皮肤弹性消失、尿少或无尿等明显缺水征。,一腹部视诊,1机械性肠梗阻见肠型和蠕动波；2肠扭转：腹胀不对称；3麻痹性肠梗阻：腹胀均匀。,二腹部触诊,1单纯性肠梗阻：肠管膨胀，可有轻 度压痛。 2绞窄性肠梗阻：固定的压痛和腹膜刺激征，或压痛的包块。 3蛔虫性肠梗阻：触及条索状团块。,三叩诊 绞窄性肠梗阻、腹腔有渗液，移动性浊音。,四听诊 1机械性肠
9、梗阻；气过水声或金属音。2麻痹性肠梗阻：肠鸣音减弱或消失。,五直肠指检 触及肿块：可能为直肠肿瘤；极度发展的肠套 迭的套头或低位肠腔外肿瘤。,六实验室检查 Hb、Ht、浓缩而增高，WBC为绞窄性梗阻，Co2-CP、K、Na、Cl。 七X线 肠梗阻46小时，肠腔内气体、液平、胀气肠襻。,肠梗阻的诊断原则,应有以下的内容：1有无肠梗阻；2性质为单纯性还是绞窄性；3部位（大、小肠；高、低位）；4程度（不全性、完全性）；5病因（粘连或其它）。,一确定肠梗阻是否存在,腹痛、呕吐、腹胀、停止排便排气肠鸣亢进腹部X线蠕动波可以确定。,二确定机械性与动力性肠梗阻,1机械性肠梗阻有以上述表现； 2麻痹性肠梗阻：
10、多为继发性，以腹胀为主，没有肠蠕动亢进的病史和体征；X线示大小肠全部胀气。 3痉挛性肠梗阻：突然发作和突然消失的间歇性剧烈腹痛，肠蠕动减弱但不消失，用抗痉挛药物治疗止痛较好且持续较长。,三判断有无绞窄,肠梗阻有下列任何表现者应考虑绞窄可能凡已有45条以上者，绝大部分已有绞窄： 1腹痛发作急骤，起始即为持续性剧烈疼痛，或在阵发性加重之间仍有持续性疼痛。肠鸣音可不亢进。有时出现腰背部痛，呕吐出现早、剧烈而频繁。 2病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不显著。 3有明显腹膜刺激征，体温上升、脉率增快、白细胞计数增高。,4腹胀不对称，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块(胀大的肠拌)。 5呕吐物、
11、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，或腹腔穿刺抽出血性液体。 6经积极非手术治疗而症状体征无明显改善（经胃肠减压以后，腹胀减轻，但腹痛发作无明显的减轻；经补液后，缺水、血液浓缩现象改变不明显） 7. 腹部x线检查见孤立、突出胀大的肠拌、不因时间而改变位置，或有假肿瘤状阴影；或肠间隙增宽，提示有腹腔积液。,四判断高位或低位梗阻,1高位梗阻：呕吐发生早而频，腹胀不明显。 2低位梗阻：呕吐发生晚而次数少，粪性呕吐，腹胀明显。,五判断完全性或不完全性肠梗阻,1完全性：呕吐频繁，继而完全停止排便排气。 2不全性：呕吐可有可无，有多次、少量排便、排气。,六辨别肠梗阻的病因,应循照年龄；病史；体检方面的规律；
12、 1、年龄：（1）新生儿以先天性肠道畸形多见。（2）肠套以二岁以内小儿多见，嵌顿 亦有一定的发生率。（3）三岁以上者以蛔虫性肠梗阻多见。（4）青壮年以肠粘连、绞窄性腹外疝、 小肠扭转多见。（5）年人以肿瘤；乙状结肠扭转；粪 性肠梗阻多见。,2、病史：,（1）既往有腹部手术史，创伤，感染多见于粘连性肠梗阻。 （2）肺结核者以结核性腹膜炎或肠结核多见。 （3）心血管疾病的老年人肠系膜血管病变应考虑。 （4）多次排出蛔虫应以蛔虫性肠梗阻多见。 （5）有疝病史应考虑有嵌顿的可能。,3、体检：,应注意有无疝气；腹部的情况。,肠梗阻的治疗,肠梗阻的治疗原则： 纠正全身生理紊乱； 解除梗阻。,一基础治疗,1
13、纠正水、电、酸、硷平衡紊乱。 2胃肠减压；禁食； 3防治感染和毒血症；应用抗生素。,二解除梗阻,1、手术治疗： (1) 手术治疗的适应症绞窄性肠梗阻肿瘤性肠梗阻先天性肠道畸形肠梗阻非手术肿瘤无效的肠梗阻（1224小时）。 (2) 手术的原则和目的在最短的时间内，以最简单的方法解除梗阻， 恢复肠腔的通畅。,（3）小肠梗阻,A .手术方法：单纯小肠梗阻应直接解除梗阻的原因。 粘连松解术；肠套/扭转复位； 肠切开取除异物 方法有 肠切除术； 短路术； 肠造口术。,B. 正确判断肠管生机，如在解除梗阻以后有以下表现者，说明肠管已失去生机，应行肠切除 肠壁已呈黯黑色或紫黑色； 肠壁已失去张力和蠕动能力，
14、肠管麻痹、 扩大，对刺激无收缩反应； 相应的肠系膜终末小动脉无搏动。,（4）结肠梗阻： A 结肠梗阻的特点： 由于回盲瓣的作用，结肠完全性梗阻时 多为闭襻性梗阻； 肠腔压力高，血运不丰富，易引起肠壁 血运障碍； 结肠细菌多。 B 结肠梗阻收缩原则： 梗阻近侧造口； 肠坏死切除，双口造瘘。,2、非手术治疗：,适应征：（1）单纯性粘连性肠梗阻； （2）麻痹性、痉挛性肠梗阻； （3）蛔虫、粪块性肠梗阻； （4）结核等炎症引起的不全性肠梗阻； （5）肠套的早期。 在治疗期间，应密切的观察，如症状、体征不见好转或反有加重者，应即收缩治疗。,肠梗阻非手术与手术治疗的选择,肠梗阻的治疗分成二大类：一个以中药为主的中西医结合的非手术；另一是手术治疗。分成三种情况：,1. 第一类适应于非手术治疗者：动力性肠梗阻；蛔虫、异物、粪便引起的堵塞性肠梗阻；结核性肠梗阻； 2. 可在严密观察下进行非手术治疗，必要者行手术治疗者；粘连性肠梗阻；早期的肠扭转；肠套； 3. 手术治疗的肠梗阻；疑绞窄性肠梗阻；索带粘连压迫引起的肠梗阻；疝嵌顿；先天性畸形和肿瘤所致的肠梗阻；以及病程长，全身情况不良的单纯性肠梗阻。,
