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1、,病例报告,病例：患者，男，38岁，以“腰部疼痛不适” 入院。,影像学表现,L4/5椎间隙变窄，相应部位终板骨质破坏，L4/5椎间隙周围软组织肿胀并少量低密度影。骨性椎管无明显狭窄，余所及诸椎体及附件结构无明显破坏征象。,诊断,L4-5结核，并椎旁脓肿形成。,脊柱结核,脊柱结核多见于青中年，平均年龄40-45岁，男女患病无差异，糖尿病、免疫抑制或免疫功能损害、酗酒、吸毒为脊柱结核患病的危险因素，此病症状隐袭，病史长达数月至数年。临床常有脊柱后凸或侧弯。腰背痛与局部叩击痛，约有20可发生截瘫。,多发生于胸腰椎，约90为相邻椎骨受累，3个以上椎骨受累也常可见，少数患者可出现跳跃征多个相邻椎骨同时感
2、染，多数患者可见腰大肌脓肿，脓肿可突破椎管压迫脊髓，横突、附件受累少见。,典型影像学表现1、脊柱骨质破坏2、椎间隙变窄或消失3、脊柱后凸畸形4、椎旁脓肿形成5、死骨形成,可分4 种类型：中心型：多见胸椎，椎体内骨质破坏；边缘型：多见腰椎，椎体的前缘、上或下缘局部骨质首先破坏，再向椎体和椎间盘侵蚀蔓延，椎间隙变窄为其特点之一；韧带下型：主要见胸椎，病变在前纵韧带下扩展，椎体前缘骨质破坏，椎间盘完整；附件型：较少见，以脊椎附件骨质破坏为主，累及关节突时常跨越关节。以上各型均可产生椎旁冷脓肿，死骨较少见。,鉴别诊断,1.脊柱转移瘤 根据脊柱转移瘤的密度，将转移瘤分为三型：成骨型、溶骨型和混合型。 溶
3、骨型表现为不同程度、不同形态的低密度骨质破坏； 成骨型表现为单发或多发斑点状、斑块状及结节状骨性致密影； 混合型表现为低密度骨质破坏与高密度成骨结节并存。,椎体骨质破坏：跳跃性骨质破坏主要见于椎体转移瘤, 相邻两个椎体的骨质破坏主要见于脊柱结核; 脊柱转移瘤好发于椎体的中后部, 脊柱结核好发于椎体的前部。此外,晚期脊柱结核和转移瘤均可表现为整个椎体骨质破坏, 此时发病部位对鉴别诊断没有意义。 椎弓根改变：椎体转移瘤呈可见椎弓根骨质破坏。,结核破坏椎弓根椎体常有广泛破坏, 而转移瘤破坏椎弓根常保持部分椎体, 尤其是椎体前部的形态表现为正常, 这是由于结核椎弓根破坏是椎体病变的一部分,而转移瘤为肿
4、瘤浸润的结果。 椎体形态改变主要有椎体盘状后突征和成角畸形，转移瘤大多数为前者，结核大多数为后者。 晚期脊柱转移瘤和脊柱结核常发生病理性压缩骨折。,转移瘤压缩的患椎呈厚盘状, 边缘光滑, 圆枕状向后突入椎管内, 局部蛛网膜下腔或脊髓弧形受压移位。结核椎体成角畸形表现为破坏的椎体后缘平直, 上下缘成尖角状。图片来自杨生佑* , 赵震奇，脊柱转移瘤和脊柱结核MRI鉴别诊断 (贵阳医学院附院放射科, 贵州贵阳 550004,椎间盘改变:椎间盘是否破坏是鉴别脊柱转移瘤和脊柱结核的最主要的影像学依据。结核有破坏，转移瘤均无椎间盘的破坏。（椎间盘嵌入征表现为椎体压缩性骨折后, 邻近椎间盘不均匀增厚, 局部
5、呈乳头状疝入病变的椎体，其是由于椎体压缩内凹, 相邻椎间盘受力不均并代偿性增厚所致, 这也是椎体破坏而椎间盘未被破坏的结果）。 2王荣仁, 杨振海, 尹智, 等. 老年性骨质疏松脊柱良性骨折与转移瘤性骨折的MRI鉴别诊断 J. 临床放射学杂志, 2003, 22( 9): 776- 779.,椎旁软组织肿块：梭形或长条状椎旁肿块多发生于脊柱结核, 椎旁局限性软组织肿块多见于脊柱转移瘤。另外, 转移瘤椎旁软组织肿块是骨内病变的延伸, 而结核椎旁软组织肿块是脓肿的流注, 相比而言前者与骨内病变的关系更密切、更直接。,病灶强化方式：均匀强化以脊柱转移瘤多见,而脊柱结核相对少见, 而病变椎体内、椎旁软
6、组织肿块或椎间盘的环状强化仅见于脊柱结核。因此, 均匀强化可以作为鉴别诊断二者的一个征象, 而环状强化是脊柱结核的特有征象。（脊柱结核病变内常有脓肿和肉芽组织, 肉芽组织围绕于脓肿周围, 增强后肉芽组织显著强化, 表现为环状, 而转移瘤瘤组织多为实性, 且较少出现 液化坏死, 所以很少表现环状强化。） 3 徐晔, 周翔平, 邓开鸿, 等. 感染性脊柱炎MRI信号特征及其鉴别诊断 J. 华西医学, 2002, 17( 2) : 190- 191,结核 转移,病灶的分布形式、骨质破坏累及椎体的部位、椎间盘有无破坏、是否累及椎弓根及椎旁软组织肿块的形态仍然是鉴别脊柱转移瘤和脊柱结核的重要方面。椎体盘
7、状后突征、椎间盘嵌入征、椎体成角畸形和环状强化则是影像学鉴别两者的重要征象。,2.脊柱骨髓瘤,脊柱骨髓瘤好发于4060 岁中老年人，男性多于女性，临床表现复杂多样，起病隐匿，主要侵犯骨髓和骨，既可单发，也可多发，以后者多见典型的CT 表现为多发性溶骨性破坏及广泛的骨质疏松,溶骨性破坏呈囊状或虫蚀样改变。,脊柱骨髓瘤骨质破坏比脊柱结核广泛，前者在出现椎体破坏后的基础上，椎弓根、椎板棘突、横突、小关节突出现破坏的概率均高于后者的相应值，但前者软组织块影出现率小，而后者可达一半上。两者均以腰、胸椎骨质破坏为主，均可见平片椎弓根阳性征，前者附件中破坏出现率高，椎旁软组织块影出现率低，而后者椎旁肿脓或腰大肌脓肿出现率高，横突破坏少见。,Thank you,
