糖尿病诊治新进展ppt课件

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1、2018/9/23,1,糖尿病诊治新进展,清远市人民医院内分泌科李绍清2010-08-25,2018/9/23,2,大纲,糖尿病诊断与分型 糖尿病治疗,2018/9/23,3,糖尿病的诊断与分型,2018/9/23,4,近年来，由于对糖尿病病因、分子生物学和免疫学研究获得大量突破性进展，于1997年经美国糖 尿病学会(ADA)委员会报告公布，提出了更新糖尿病分型和诊断标准的建议，并于1998和1999年经世界卫生组织（WHO）咨询委员会认可。,2018/9/23,5,糖尿病的定义,糖尿病是一组由于胰岛素分泌不足和/或作用不足（胰岛素抵抗）引起的以高血糖为特征的慢性、全身性代谢疾 病群； 慢性高

2、血糖可致各种器官尤其眼、肾、 神 经及心血管损害，引起功能不全或衰竭； 遗传及环境因素共同参与了发病过程。,2018/9/23,6,糖尿病的描述,典型的高血糖症状包括：多尿、多饮、体重下降，有时也可完全无症状； 糖尿病的急性并发症包括：酮症酸中毒，高渗性非酮症昏迷以及感染； 糖尿病的慢性合并症包括：视网膜病变、肾脏病变、心脏及血管病变、以及神经病变等,2018/9/23,7,糖尿病分型标准,修改糖尿病分型的基础： 为了满足流行病学及临床医学研究需要，并对糖尿 病进行有效的临床控制，构建一个具有实际意义的 统 一的术语体系、及一个能 鉴别糖尿病各种亚型的 分型体系非常必要； 80年代延用至今的W

3、HO糖尿病分型体系强调了糖尿病的异质性，但是当时对一些糖尿病亚型，如青少年起病的成人型糖尿病(MODY)等的病因尚无所知，对1型糖尿病的免疫学研究亦方始起步； 10多年来对这些情况的认识已有长足进步，因此有 必要根据现今的糖尿病认识水平对旧的分型标准进 行修订，使其更为接近于病因学分型。,2018/9/23,8,新糖尿病分型标准(1),糖尿病分型标准(1997年ADA标准) 1型糖尿病(胰岛素细胞破坏导致 胰岛素绝对缺乏)A. 免疫介导性B. 特发性 2型糖尿病(胰岛素抵抗为主，伴有 胰岛素相对缺乏，或胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗),2018/9/23,9,新糖尿病分型标准(2),糖尿病分型

4、标准(1997年ADA标准): 其他特殊类型糖尿病: A. 胰岛细胞功能基因异常:染色体12 肝细胞核因子1(HNF1)基因， 即MODY3基因染色体7 葡萄糖激酶(GCK)基因，即MODY2基因染色体20 肝细胞核因子4(HNF4)基因， 即MODY1基因 线粒体DNA 常见为tRNALeu(UUR)基因nt 3243 AG突变,2018/9/23,10,新糖尿病分型标准(3),B. 胰岛素作用基因异常:A型胰岛素抵抗、小精灵样综合症、Rabson- Mendenhall综合症、脂肪萎缩性糖尿病及其他 C. 胰腺外分泌病变；胰腺炎、创伤 / 胰腺切除手 术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病

5、、 纤维钙化性胰腺病及其他,2018/9/23,11,新糖尿病分型标准(4),D.内分泌腺病：肢端肥大症、Cushing综合症、胰高血糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺机能亢进症、生长抑素瘤、醛固酮瘤及其他 ； E. 药物及化学诱导：Vacor(杀鼠剂)、戊脘脒、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、-肾上腺素能激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠和a -干扰素及其 他 F. 感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他； G. 免疫介导的罕见病类：僵直综合症，抗胰岛素受体抗体及其他;,2018/9/23,12,新糖尿病分型标准(5),H. 伴糖尿病的其它遗传综合症：Down综合症、 Turner综合症、Klin

6、efelter综合症、Wolfram 综合症、Friedrich共济失调、Wuntington舞蹈病、 Laurence-Moon-Beidel综合症、强直性肌营养 不良、卟啉病、Prader-Will综合症及其它 妊娠糖尿病（）,2018/9/23,13,新糖尿病分型的特点(1),胰岛素依赖型糖尿病(IDDM)、非胰岛素依赖型糖尿病(NIDDM)及糖耐量减退(IGT)三个名称不再用于分型。这些是糖尿病的发展过程的名称;“1型”和“2型”糖尿病的命名被保留，以阿拉伯数字而非罗马数字表示; 有关“营养不良相关性糖尿病”：营养不良可能影响糖尿病的表现，但无有力证据证实蛋白质不足可以直接诱发糖尿病。

7、因此，“营养不良相关性糖尿病”这一分类被摒弃，而将“纤维钙化性胰腺病” 划入胰腺外分泌病变引起的糖尿病 ( 属于其它特殊类型糖尿病 ),2018/9/23,14,新糖尿病分型的特点(2),“糖耐量减退”只能被看作机体的糖稳定性减退状态，空腹血糖水平的一个相应阶段被命名为“空腹血糖异 常”(impaired fasting glucose, IFG); “妊娠糖尿病”被保留。且提议在妊娠妇女中进行有 选择的而非普遍的葡萄糖耐量筛查; 取消了“2型糖尿病”中肥胖与非肥胖亚型上的应用; 分型更多地依赖于病因学诊断手段(如ICA，IAA，G-AD65Ab, IA-2Ab等胰岛自身免疫抗体测定以及基因诊

8、断).,2018/9/23,15,修改糖尿病诊断标准的理论基础,血浆葡萄糖水平是一个连续分布的定量指标，可能存在一个大致的分割点，即阀值，高于此阀值则血糖增高引起的不良后果的风险大为增加，反之亦然。然而目前国际通用的 WHO 糖尿病诊断标准中空腹血浆葡 萄糖(FPG) 水平分割点(7.8mmol/L)与口服葡萄糖耐量 试验(OGTT)中2h血浆葡萄糖(2hrPG)水平分割点 (11.1mmol/L) 并不相应。虽然FPG7.8mmol/L者， OGTT中2hrPG多11.1mmol/L; 但反之却不然， OGTT2hrPG11.1mmol/L者仅25FPG 7.8mmol/L。 FPG7.0m

9、mol/L以上者，糖尿病视网膜 病变就有逐渐 增高趋势。,2018/9/23,16,糖尿病诊断标准(ADA)(一),糖尿病症状随机血浆葡萄糖水平11.1mmol/L(200mg/dl)或 FPG水平7.0mmol/L(126mg/dl)或 OGTT试验中，2hPG水平11.1mmol/L(200mg/dl) 注： a. “任意”：一天中任意时间内，无论上次进餐的 时间；b. “空腹”：至少8小时内无任何热量的摄入； c. “OGTT”：以75g脱水葡萄糖为负荷，溶于水后口服；d. 在无急性代谢紊乱情况下有异常者应择日按三个标准之一重复 检测；e. 常规临床以OGTT为首选，流行病学调查以 FP

10、G为首选。,2018/9/23,17,糖尿病诊断标准(ADA)(二),糖尿病诊断的分割点,2018/9/23,18,根据静脉血浆的初步诊断,糖尿病及其他类型高血糖诊断的标准 mmol/L(mg/dl),糖尿病:空腹或 7.0 (126)葡萄糖负荷后2h/或随机* 11.1 (200 )糖耐量低减(IGT):空腹(如果测定)和 7.0 (126) 葡萄糖负荷后2h 7.8(140)且11.1(200)空腹血糖受损(IFG):空腹 6.1(110)且7.0(126)2h(如果测定) 7.8(140),2018/9/23,19,WHO血糖指标图示,IGT,75gOGTT 2小时血糖值(mg/dl),

11、140 199,IGT,2018/9/23,20,新糖尿病诊断标准的特点,确定FPG6.1mmol/L为正常空腹血糖，OGTT 2hrPG7.8mmol/L为正常糖耐量； 增加与糖耐量减退相应的空腹血糖异常(IFG)阶段， 即FPG6.1mmol/L但7.0mmol/L； 将原来WHO糖尿病诊断标准中，FPG分割点由 7.8mmol/L降至7.0mol/L,而OGTT2hrPG和随机血浆 葡萄糖水平仍为11.1mmol/L； 提倡首选FPG作为糖尿病筛选诊断方法，OGTT 不作临床常规使用； “妊娠糖尿病”的诊断仍延用以往通用标准,2018/9/23,21,妊娠糖尿病(GDM)筛查及诊断标准(

12、一),2018/9/23,22,妊娠糖尿病(GDM)筛查及诊断标准(二),24周-28周孕妇需空腹进行50g葡萄糖筛查试验1小时， 大于7.2mmol/L者应进行100g葡萄糖诊断试验 。在100g葡萄糖试验中，四次血糖测定值只要有任意2个水平达到或超过上述值即可诊断为妊娠糖尿病； 对于年龄25岁，体重正常，无糖尿病家族史或糖尿病高危群体中的孕妇，无需常规GDM筛查。相反，对于年龄25岁或年龄25岁但肥胖、一级亲内有糖尿病者或为高危种群的孕妇必需在妊娠2428周 中进行糖尿病筛查。,2018/9/23,23,在群体中进行糖尿病筛查,年龄45的无症状个体均需进行糖尿病筛查，若FPG 5.6mmo

13、l/l或随机血糖 6.5mmol/l,需进一步作 OGTT. 若正常，则每2-3年重复检查 若个体存在下列高危因素，则筛查年龄降低且筛查频率增加：1. 肥胖(BMI27kg/m2或超过正常体重的120)、 2.一级亲属有糖尿病史 3.妊娠糖尿病或曾分娩巨大儿（4.0kg）4. 血压18.7/12kPa(即140/90mmHg)5.HDLC0.91mmol/L(即35mg/dl)和/或 TG2.75mmol/L(即250mg/dl)6.以往筛查有IFG或IGT,2018/9/23,24,筛查方法,尽管OGTT2hrPG和FPG均是较为合适的 筛查试验，但提倡采用FPG标准，因为 这一方法较简单，

14、易被患者接受，其重复性好，费用亦低廉。但检出FPG异常者，应采用三种诊断标准中之一复核确 认。,2018/9/23,25,有助于糖尿病分型的临床情况(1),有无任何胰腺疾病； 有无其他内分泌腺疾病； 用药史； 患者起病25岁但起病2年内不需用胰岛素 治疗； 家族内同代或连续数代有多个糖尿病患者,2018/9/23,26,有助于糖尿病分型的临床情况(2),有无其他遗传综合症； 有无酮症倾向，必需用胰岛素； 是否妊娠。 有上述情况应作相应检查如胰岛自身免 疫抗体GAD65Ab、IAA、IA-2、1A-2 检测及基因诊断。,2018/9/23,27,糖尿病的诊断与分型(1),糖尿病的诊断与分型应致力于建立一个能够确切反映疾病病因学和 / 或发病机制的分型体系,为疾病的病因学诊断提供指南，并有利于早期诊断发现患者，从而在根本上降低糖尿病及相关疾病的患病率及病死率，提高国民的总体健康水平； 1997年ADA的糖尿病诊断及分型标准即以此次为目标、结合现今对糖尿病的认知及实验技术而建立起来的标准。它从一个侧面强调了高血糖的危害性，且增加了早期诊断的机率。,2018/9/23,28,糖尿病的诊断与分型(2),然而这一诊断及分型标准并非十分完美，随着人们对糖尿病病因学的深入研究， 及对糖尿病慢性并发症危害性的进一步了解，将会进一步修订糖尿病诊断与分 型标准。,