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1、产科病例讨论,-台州学院医学院、浙江中医药大学、杭州师范大学、赣南医学院、江西中医学院,病例资料,患者冯小花，女性，37岁，已婚，“停经33-2周，腹痛两小时”入院.,1、患者平常月经规律，行动如常，停经4月余，自觉胎动，良好至今，孕80余天建孕妇保健册，正规产前检查，均未发现胎心异常，两小时前无明显诱因下出现上腹痛，既而下腹痛，无明显阵发或频率，无阴道流血，无头痛，眼花，无恶心呕吐。急诊来院，,病例特点,病例特点,2、既往体健，2次腹腔镜手术史，去年腹腔镜下右侧输卵管照口术，前年宫外孕腹腔镜手术，无子宫手术史，否认输血史。,体格检查：查体：T36.6度，P81次/分，R19次/分，BP110
2、/70mmhg，急性痛苦病容，心肺无殊，腹膨，全腹压痛以上腹部明显，无反跳痛。宫高27cm，腹围102cm，LOA，未及明显宫缩，胎动可及，听诊5分钟，胎心在109-150次/分之间。阴道检查：宫口未开，先露头，浮，未破膜。,实验室检查： 血常规WBC19.9*109/L，N92.1%，Hb110g/L；凝血功能无殊；血淀粉酶65u/l；尿淀粉酶971u/l；血脂正常。,腹 痛 待 查,妊娠期急性阑尾炎？,妊娠期急性胆囊炎？,妊娠期胰腺炎？,子宫破裂出血,诊断依据,患者，中年女性； 因“停经33-2周，腹痛两小时”入院 ； 查体：T36.6度，P81次/分，R19次/分，BP110/70mmh
3、g，急性痛苦病容，心肺无殊，腹膨，全腹压痛以上腹部明显，无反跳痛。宫高27cm，腹围102cm，LOA，未及明显宫缩，胎动可及，听诊5分钟，胎心在109-150次/分之间。阴道检查：宫口未开，先露头，浮，未破膜。,诊断依据,辅助检查：血常规WBC19.9*109/L，N92.1%，Hb110g/L；凝血功能无殊；血淀粉酶65u/l；尿淀粉酶971u/l；血脂正常。 注：正常胎心为：120150；正常血尿淀粉酶：25125u/l；正常尿淀粉酶：25500u/l。,鉴别诊断,1.卵巢肿瘤蒂扭转： 多见于妊娠早、中期及产后，常有下腹部包块史，表现为突发性、持续性下腹痛，如肿瘤血运受阻，肿瘤坏死，可有
4、局限性腹膜炎表现。双合诊检查，可触及囊性或囊实性包块，有触痛，B超可明确诊断。该病可排除。,鉴别诊断,2.异位妊娠破裂： 应与妊娠早期急性阑尾炎鉴别。病人停经后可有小量不规则阴道出血，持续性下腹痛和肛门坠胀感。双合诊检查，宫颈举痛明显，后穹隆可饱满、触痛，右附件区可触及包块，B超显示盆腔内有液性暗区，如后穹隆穿刺抽出不凝血，即可确诊。,鉴别诊断,3.难产并发感染：个别难产病例，经多次阴道检查后感染，发现腹痛症状和腹膜炎刺激体征，类似子宫破裂征象，阴道检查时由于产程长，子宫下段菲薄，双合诊检查手指相触，犹如只隔腹壁，易不会回缩误诊为子宫破裂，但此类病例宫颈口不会回缩，胎儿先露不会上升，子宫亦不会
5、缩小。,鉴别诊断,.4胆绞痛： 多见于急性胆囊炎和胆石症。疼痛多见于右上腹肋缘下，阵发性绞痛，夜间多发，可向右肩部、右肩胛下角或右腰部放射。80%的病人可有寒战、发热、恶心、呕吐，亦可有阻塞性黄疸。X线、B超或胆囊造影可协助诊断。,鉴别诊断,5.上消化道溃疡急性穿孔： 常有溃疡病史，一般为全腹疼痛，查体腹肌紧张，压痛反跳痛明显。X线立位检查多有膈下游离气体，可协助诊断。,鉴别诊断,6.胎盘早剥： 应与妊娠晚期急性阑尾炎鉴别。胎盘早剥常有妊高征和外伤史，腹痛剧烈，检查子宫坚硬，僵直性收缩，胎心变慢或消失，产妇可有急性失血及休克症状。腹部B超显示胎盘后血肿，可明确诊断。,该如何明确诊断呢？,患者因
6、“停经33-2周，腹痛两小时”入院 患者平常月经规律，行动如常，停经4月余，自觉胎动，良好至今 两小时前无明显诱因下出现上腹痛，既而下腹痛，无明显阵发或频率 无阴道流血，无头痛，眼花，无恶心呕吐 腹膨，全腹压痛以上腹部明显，无反跳痛 未及明显宫缩，胎动可及，听诊5分钟，胎心在109-150次/分之间 WBC19.9*109/L，N92.1% 血淀粉酶65u/l；尿淀粉酶971u/l,动态监测胎心、胎动变化 查腹部及子宫附件B超、产科B超 监测血常规、凝血功能、血尿淀粉酶、生化筛查等 补充病史,予硫酸镁抗痉保胎 予大剂量广谱抗生素控制感染，同时辅以补液、抗休克等对症治疗 待诊断明确后再行进一步治
7、疗,谢谢,谢谢！,1.腹痛 为本病主要临床症状，腹痛剧烈，起于中上腹，也可偏重于右上腹或左上腹，放射至背部;累及全胰则呈腰带状向腰背部放射痛，常在饱餐后1248h间发病，疼痛可轻重不一，呈持续性，进食可加剧，水肿型腹痛数天后即可缓解，出血坏死型病情发展较快，腹部剧痛持续时间长并可引起全腹痛。 2.恶心呕吐 常与腹痛伴发，呕吐剧烈而频繁。吐出胃十二指肠内容，偶可伴咖啡样内容，呕吐后腹痛不见减轻。 3.腹胀 以上腹为主，早期为反射性肠麻痹，严重时为炎症刺激所致，腹腔积液时腹胀更明显，肠鸣音减弱或消失，排便、排气停止，并可出现血性或脓性腹水。,4.腹膜炎体征 水肿型胰腺炎时，压痛只限于上腹部，常无明
8、显肌紧张，妊娠期宫底升高，胰腺位置相对较深，使腹膜炎体征出现迟且常不明显;出血坏死型胰腺炎压痛明显并有肌紧张和反跳痛，范围较广且延及全腹。 5.其他 初期常呈中度发热，38左右，合并胆管炎时可有寒战、高热，胰腺坏死伴感染时高热为其主要症状之一;胆源性胰腺炎可见黄疸;重症胰腺炎患者可出现脉搏细速、血压下降，低血容量乃至休克;伴急性肺功能衰竭者有呼吸急促、困难和发绀(ARDS)。也可有精神症状、胃肠道出血(呕血和便血)，重症胰腺炎多有水、电解质及酸碱平衡紊乱和多脏器功能衰竭、DIC，少数重症患者左腰部及脐周皮肤有青紫色斑(Grey-Turner征和Cullen征)。,妊娠期急性胆囊炎症状与非妊娠期
9、相似，患者多在夜间或进食油腻食品后，突发右上腹绞痛，之后呈阵发性加重，疼痛可向右肩或背部放射，常伴有发热、恶心、呕吐。 多在妊娠七个月起，反复多次在饱餐或进食多量肉类食物后出现“胃痛”，且伴发热、恶心和呕吐等症状，这正是急性胆囊炎的典型表现，而所谓“胃痛”，实际是胆绞痛。 临床上，我们亦发现，妊娠期急性胆囊炎常被误诊为胃肠疾病；发生在妊娠早期的容易与早孕反应相混淆；表现为妊娠晚期腹痛的，则易被误诊为先兆早产或胎盘早剥等，这都需要提高警惕，以兹鉴别胆结石的治疗方法。,(1)腹痛：大多数妊娠合并急性阑尾炎时转移性腹痛这一固有的规律不变，腹痛往往先从剑突下开始，延及脐周，数小时或十几个小时后，转移至
10、右侧下腹部。一部分病人症状不典型。妊娠早期，阑尾炎的症状与非妊娠时相似，妊娠中后期，由于妊娠子宫的增大，阑尾的位置发生改变，孕妇疼痛的部位可达右肋下肝区或右后腰区，疼痛可能较非孕期轻。 (2)其他症状：可有恶心、呕吐，腹泻等症状，有些患者可伴有发热、全身不适或乏力。,2.体征 妊娠期阑尾炎的压痛点可随子宫的增大而不断上移，妊娠早期，右下腹麦氏点处，有压痛和反跳痛，伴有肌紧张。如阑尾发生坏疽或穿孔，可形成阑尾周围脓肿或弥漫性化脓性腹膜炎，出现相应体征。妊娠中晚期，压痛点可偏高，腹部反跳痛和肌紧张等不明显。如伴有阑尾周围脓肿，可触及包块，并伴有压痛。,由于压痛部位可因子宫的掩盖而不清，可采用以下方
11、法协助诊断：Bryan试验：可作为区别阑尾炎与子宫疾病的可靠体征，具体方法是嘱患者采取右侧卧位，妊娠子宫移至右侧而引起疼痛，可提示疼痛非子宫的疾病造成;Aldel试验：病人平卧，检查者将手指放在阑尾区最明显的压痛点上，然后嘱咐病人左侧卧位，子宫倒向左侧后，如压痛减轻或消失，说明疼痛来自子宫。如压痛较平卧位时更明显，则阑尾本身病变的可能性较大。,1.先兆子宫破裂 在临产过程中，当胎儿先露部下降受阻时，强有力的阵缩使子宫下段逐渐变薄而宫体更加增厚变短，两者间形成明显的环状凹陷，此凹陷会逐渐上升达脐平或脐部以上，称为病理缩复环（pathologic retraction ring）。此时，下段膨隆，
12、压痛明显，子宫圆韧带极度紧张，可明显触及并有压痛。产妇自诉下腹十分疼痛难忍、烦躁不安、呼叫、脉搏呼吸加快。由于胎先露部位紧压膀胱使之充血，出现排尿困难，血尿形成。由于子宫过频收缩，胎儿供血受阻，胎心改变或听不清。这种情况若不立即解除，子宫将很快在病理缩复环处及其下方发生破裂。,2.子宫破裂 根据破裂程度，可分为完全性子宫破裂与不完全性子宫破裂两种。 （1）完全性子宫破裂：指宫壁全层破裂，使宫腔与腹腔相通。子宫完全破裂一瞬间，产妇常感撕裂状剧烈腹痛，随之子宫阵缩消失，疼痛缓解，但随着血液、羊水及胎儿进入腹腔，很快又感到全腹疼痛，脉搏加快、微弱，呼吸急促，血压下降。检查时有全腹压痛及反跳痛，在腹壁
13、下可清楚扪及胎体，子宫缩小位于胎儿侧方，胎心消失，阴道可能有鲜血流出，量可多可少。拨露或下降中的胎先露部消失（胎儿进入腹腔内），曾扩张的宫口可回缩。子宫前壁破裂时裂口可向前延伸致膀胱破裂。若已确诊为子宫破裂，则不必再经阴道检查子宫破裂口。若因催产素注射所致子宫破裂者，产妇在注药后感到子宫强烈收缩，突然剧痛，先露部随即上升、消失，腹部检查如上所见。,子宫瘢痕破裂者可发生在妊娠后期，但更多发生在分娩过程。开始时腹部微痛，子宫切口瘢痕部位有压痛，此时可能子宫瘢痕有裂开，但胎膜未破，胎心良好。若不立即行剖宫产，胎儿可能经破裂口进入腹腔，产生类似上述子宫破裂的症状和体征。 (2)不完全性子宫破裂：指子宫肌层全部或部分破裂，浆膜层尚未穿破，宫腔与腹腔未相通，胎儿及其附属物仍在宫腔内。腹部检查，在子宫不完全破裂处有压痛，若破裂发生在子宫侧壁阔韧带两叶之间，可形成阔韧带内血肿，此时在宫体一侧可触及逐渐增大且有压痛的包块。胎心音多不规则,
