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1、炭疽的流行病学研究进展,江苏省疾病预防控制中心 鲍昌俊 2012-08-17 南京,主 要 内 容,第一部分：炭疽的流行病学、诊断和控制第二部分：布病的流行病学、诊断和控制,2,炭疽的流行病学及其预防控制,第一部分,3,美国2001年“白粉”事件,继美国华盛顿“9.11”事件之后，2001年在华盛顿及美国其它四个州发生包含炭疽芽孢邮件的生物恐怖事件，共报告发生22例炭疽病例（确诊肺炭疽11例、确诊皮肤炭疽7例、疑似皮肤炭疽4例），其中5例死亡（45%）； 1979年，前苏联斯维尔德罗夫斯克（Sverdlovsk）疑似炭疽生化武器事故致炭疽芽胞泄漏事件，导致70例感染者中68例肺炭疽病例死亡（8
2、6%）。 美国1900-2000的一百年间，共发生18例肺炭疽，其中16例死亡（89%）。,4,“911”后炭疽热感染事件,炭疽的历史,五角大楼炭疽恐慌惊动白宫 又关闭一处邮政设施,炭疽的历史,日本731部队的受害者,日本731部队在中国用炭疽制造的罪恶731部队俯瞰图,我国的炭疽流行情况,20世纪90年代以来，我国的炭疽疫情大幅下降，从1991年的2701例，下降到 2010年的290例，见下图。 2001至2010年，我国炭疽年发病数均为数百例，年死亡数在1-22人之间波动。 疫情主要发生在西北、西南的10个高发省份，按十年累计发病数排序，依次为四川（1453例）、新疆（755例）、贵州（
3、692例）、甘肃（588例）、广西（384）、内蒙（262例）、青海（242例）、重庆（240例）、云南（206例）及西藏（85例），此10省份报告病例数占全国同期报告病例总数的95.4%以上。,8,我国1991-2011年人间炭疽报告病例数,9,2011年，全国14省份共报告炭疽病例305例，死亡3人（肺炭疽1人，皮肤炭疽2人）。2011年报告病例数较多的省份为四川（85例）、新疆（42例）、内蒙古（41例）、甘肃（39例）、辽宁（34例）及青海（23例），此6省份报告病例数占全国病例总数的86.6%。 2012年截至7月底，全国共报告炭疽病例114例。病例分布在12省份，分别为四川（45例
4、）、新疆（18例）、甘肃、内蒙古（各11例）、云南（7例）、青海（6例）、吉林（5例）、西藏（3例）、广西、黑龙江、辽宁及陕西（各2例）。,10,概述,炭疽（Anthrax）是由炭疽芽孢杆菌引起的人兽共患传染病，因其形成一种特征性的皮肤炭样焦痂而得名。 炭疽主要发生于畜间，以牛、羊、马等草食动物最为易感； 人类偶然从病畜及其产品受到感染。 传染病防治法将其列为乙类传染病（其中如发生肺炭疽，则按照甲类进行处理；动物疫病防治法列为二类检疫传染病；,炭疽杆菌 (彩色扫描电镜),人脾脏中炭疽杆菌（扫描电镜）,炭疽杆菌（透射电镜） 在活炭疽病畜体或死亡后未经解剖的尸体内，不形成芽胞。,一旦体内炭疽杆菌暴
5、露于空气中，接触了游离氧，在一定温度下(12-42)就会形成芽胞。芽胞呈卵圆形或圆形，位于菌体中央或稍偏向一端。,15,病原特征,炭疽杆菌有两种状态：繁殖体和芽孢（下图） 炭疽杆菌的繁殖型菌体对外界理化因素的抵抗力较弱在腐败血液和尸体中只能存活24天；75经1分钟可被杀死；一般消毒液也能很快杀死炭疽杆菌； 炭疽杆菌的繁殖体在适宜条件（1542，60%以上相对湿度，有足够的游离氧）下可形成芽孢，芽孢在一定条件下又可发芽繁殖； 炭疽柑橘一旦形成芽胞后抵抗力特别强，在污染的土壤、皮张、毛及掩埋炭疽尸体的土壤中能存活数年至数十年，在粪便和水中能长期存活。,16,炭疽杆菌两种形态的循环,17,Miche
6、le Mock and Agnes Fouet. Anthrax. Annu. Rev. Microbiol. 2001. 55:64771,炭疽芽孢的抗力,特别强， 在直射阳光下可生存4天，在干燥环境中可存活10年，在土壤中可存活30年； 煮沸1时尚能检出少数芽胞，加热100，2小时才能全部杀死。 消毒药杀芽胞的效果为：乙醇对芽胞无害；3-5%石炭酸13天；3-5来苏儿1224小时；4碘酊2小时；若在0.1%升汞中加入0.5%盐酸则15分钟；据报道20%漂白粉或10%氢氧化钠消毒作用显著。,18,1941-1942年，英国曾在苏格兰Grainard Island实验了炭疽芽孢炸弹，佑计约41
7、014个芽孢被扩散，安置于起爆点下风的羊只在几天内死于炭疽 第二次世界大战后的20多年中，每年皆查出活芽孢。 1979年（污染后37年）从0-6厘米深的土层中检出活芽孢。 1986年英国国防部多次使用表面喷洒、钻空注入甲醛液法，历时一年多才洗消结束，共用去280吨福尔马林和2000吨海水。,19,动物炭疽特征,动物炭疽的主要临床表现 血液凝固不良 天然孔出血 死后尸僵不全 脾脏肿大 皮下和浆膜下出血性、胶样浸润 染疫动物多在感染后短时间内（1-2天）死亡； 炭疽杆菌存在于炭疽病畜的尸体、土壤和水中。 病畜死亡后各个脏器、血液、淋巴系统、分泌物及排泄物等处均有炭疽杆菌存在；其中以脾脏的含菌量为最
8、多，血液的含菌量次之。,20,人炭疽临床特征,根据感染途径不同，人类炭疽分为 皮肤炭疽（图） 吸入性炭疽（肺炭疽） 胃肠道炭疽,21,皮肤炭疽（图） 比重：在三型炭疽中最常见，占95%以上； 潜伏期：一般为23天，最短9小时，最长12天； 病变部位：多见于手、脚、面、颈、肩等裸露部位皮肤； 特点：炭块状焦痂，周围皮肤水肿，但无明显疼痛感和压痛，也无脓肿形成。经有效抗生素治疗，病死率低于1%。 吸入性炭疽（肺炭疽） 罕见，吸入炭疽芽孢杆菌引起感染； 潜伏期不完全确定，一般17d，最长可达43d； 有流感样前驱症状，高热，呼吸困难，可有胸痛及咳嗽，咯粘液血痰。肺部体征常只有散在的细湿罗音。X射线的
9、主要表现为纵膈影增宽。常见胸腔积液。 胸水切片免疫组化染色或PCR检测；脑脊液（CSF）培养,22,肠炭疽 口咽型病变多位于扁桃体、可见溃疡及其上的假膜，咽喉疼痛明显，颈部肿胀、淋巴结肿大；培养咽试子阳性高于血液 胃肠型症状轻重不一，呕吐（呕吐物中含血丝及胆汁）、腹痛、腹泻，通常为血样便或血水样便； 潜伏期：17d 沾血粪便可培养出炭疽杆菌 少见，占36%； 因容易误诊，病死率较高（2560%）；,23,流行病学特征,传染源 主要是换病或带菌的草食动物（牛、马、羊、驴、骆驼等）；患病/带菌动物的血液、分泌物、排泄物、污染物都含有病菌，可使人直接或间接感染；病人作为传染源较少见，尤其是皮肤型炭疽
10、病人，但肺炭疽病人痰内含有大量病菌，传染的危险性较大。 动物中以牛、马、绵羊易感性最强；山羊、水牛、骆驼和鹿次之；猪易感性较低。此外，狗、猫等杂食动物，虎、狮、豹、狼等肉食动物也可因误食炭疽病畜肉而感染死亡。 病畜的分泌物、排泄物和尸体等都可作为传染来源。,24,传播途径 直接接触病畜和污染的皮、毛、肉等畜产品，通过破损皮肤或黏膜感染可致皮肤炭疽； 肺炭疽多在加工接触皮毛或挖掘病畜掩埋地扬尘时吸入炭疽杆菌的芽胞所致；或生物恐怖时将芽孢制成气溶胶（“炭疽邮件”）； 进食未充分烹饪的带菌肉或奶可引起肠炭疽； 吸血昆虫（蚊虫叮咬）？ 吸毒（海洛因污染，苏格兰和英格兰）,25,人群易感性 人群普遍易感
11、，感染后是否发病视病菌毒力、数量和机体抵抗力而定； 感染后免疫力是否持久，尚无定论。,26,流行特征,地区分布 多分布在牧区、半农牧区和农区。炭疽芽孢在适宜的野外环境中能长期生存（温度、湿度、富含有机物、碱性土壤） 多发于潮湿、淤阻、低洼、易涝地区，以及干枯水道、傍山渗水区、皮毛加工业周围等； 炭疽与气候明显相关，暴发流行多发生在干旱或洪涝灾害之后，因炎热多雨季节利于炭疽芽孢发芽、繁殖，大雨、洪水易促其扩散。 我国炭疽多发省份：云、贵、川、湘、桂、青、甘、藏、内蒙和新疆，尤其是贵州和辽宁，近年均有疫情发生；,27,时间分布 全年均可发病，69月为流行高峰，占全年发病数的80%以上； 人群分布
12、有明显的职业性，畜牧饲养人员、皮革业、羊毛加工业、屠宰业工人、肉食品加工、兽医人员等多发，农牧民为主要受害者，占90%以上； 青壮年多发，占发病总数超过75%； 男性多发，男女性别比近3:1；,28,流行形式,散发 多见。感染多发生于牧民、农民、兽医、屠宰及皮毛加工工人等特定职业人群。 在发展中国家，一般未进行预防接种，对家畜管理很差的情况下，终年都有一定数量的散发病例。 而在发达国家偶然发生的病例，则多为受畜产品上的芽胞感染所致。 暴发 暴发点呈灶状分布且具有移动性；多次暴发调查中均发现，牲畜所有者由于经济因素和缺乏对炭疽知识的了解，大多将病死牲畜屠宰贩卖，因而成为目前人暴发疫情的根源； 小
13、型暴发多因宰杀病畜受染，少数为施工过程中挖掘到病死动物掩埋地，吸入含有炭疽芽孢的尘埃所致；,29,诊断,根据流行病学资料、临床表现和实验室检查作出诊断； 流行病学线索 生活在已证实存在炭疽的疫区内，或在发病前14d内到过该类地区； 从事与皮毛等畜产品密切接触的职业； 接触过可疑的病、死动物或其残骸，食用过可疑的病、死动物肉类或其制品； 在可能被炭疽芽孢杆菌污染的地区内从事耕耘或挖掘等操作； 临床表现（上述）,30,鉴别诊断,皮肤炭疽与疖、痈、丹毒、蜂窝组织炎 典型皮肤病变（坏死、出血、焦痂）、无痛性水肿 局部疼痛明显、皮损处无焦痂及周围水肿 皮肤炭疽与恙虫病 无病畜接触史 伴皮疹及肝脾肿大 白
14、细胞正常 外斐反应变形杆菌OXx凝集试验大于1:160 焦痂多发生于皮肤潮湿及隐蔽处（会阴、肛门、腋窝）,31,实验室检查,显微镜检查（下图） 从皮肤损害的分泌物、痰、呕吐物、排泄物，或血液、脑脊液等标本中发现炭疽芽孢杆菌（G+） 分离培养（BSL-2） 从上述标本中分离到炭疽芽孢杆菌 血清学 抗炭疽特异性抗体滴度4倍或以上升高,32,单个或2-5个形成短链，菌体相连的两端平截，相连成竹节状，游离端呈钝圆状，此特征具有鉴别意义。,采样及实验室检测,BSL-2 检测标本：皮肤溃疡的渗出物、焦痂、血液，此外可采集胸腹水及脑脊液； 涂片镜检：两端平齐、呈长串联状排列G+杆菌 PCR检测：针对保护性抗
15、原（pag）、荚膜形成（cya）、染色体上炭疽杆菌特异（ropB）三个基因 ELISA：炭疽杆菌保护性抗体的抗体，达到OD值的2.1倍可判定为阳性； 胶体金快速检测,34,预防控制,疫情监测和报告： 畜间疫情信息：活畜长途贩运，检疫环节存在漏洞，导致炭疽疫情存在远距离传播的风险。2011年辽宁和内蒙的暴发疫情曾出现了病死动物制品（肉、皮）贩运至外地的情况； 症状监测：医疗机构对短时间出现多例类似症状者要敏感 宣传教育： 让群众自觉做到不屠宰、不剥食、不销售（“三不”）可疑病、死动物，对疑似炭疽感染动物不放血扑杀、尸体火化处理（洪涝区尽量不深埋）；,35,专业培训： 对基层医护人员培训，使其掌握
16、炭疽的临床特征、实验鉴别诊断、增强报告意识，及早发现可疑病例；对疾控人员进行培训，使其掌握流行病学调查、疫源地调查、监测、控制、污染消除等知识，尽早发现可疑疫情、采取措施，消除隐患、防止疫情扩散； 炭疽病人隔离治疗： 皮肤炭疽隔离至创口痊愈、痂皮脱离为止； 肺炭疽病人需单独隔离，隔离至临床症状消失、细菌培养连续3次阴性；,36,疫点消毒： 患者衣物、用品等尽可能高压消毒或焚毁，或环氧乙烷熏蒸； 其它可参见农林部门2008年颁发的炭疽防治技术规范 免疫预防： 高危人群，免疫力可维持1年； 炭疽杆菌减毒活疫苗（A16R）,37,药物预防： 尚未出现临床症状的共同暴露者，可用环丙沙星、强力霉素（药敏可用阿莫西林代替）等进行药物预防； 对皮肤炭疽，美国CDC并不推荐用药物进行预防； 对因可能吸入炭疽芽孢导致肺炭疽，药物预防的时间最少需要60天参考：卫生部炭疽病诊断治疗与处置方案（2005年版）,38,布病的流行病学及其预防控制,第二部分,39,布鲁氏菌病（简称布病）是由布鲁氏菌属侵入机体，引起传染变态反应性人兽共患的传染病。 该病于19世纪末首先在地中海发现，故称为地中海热、马耳他热。由于本病发病时出现波状热型，又称波状热。 为纪念英国学者Bruce在马耳他首次从英军士兵脾脏中分离到该病的病原体，而将这类疾病命名为：布鲁氏菌病。,
