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1、膝关节常见滑膜炎的诊断和 鉴别诊断,西南医院关节外科中心,滑膜解剖,滑膜(synovium):是关节囊内关节软骨周缘含丰富血量的结缔组织。位于关节囊与其它关节内构造的内面。 滑膜产生滑液,润滑关节面,营养关节软骨。 滑膜细胞再生能力强,受损易于修复,且可过度增生形成绒毛、结节(类风湿性关节炎、色素绒毛结节性滑膜炎)。,膝关节滑膜炎分类,原发性滑膜炎:类风湿关节炎、色素沉着绒毛结节性滑膜炎; 继发性滑膜炎:痛风性;创伤性滑膜炎 感染性滑膜炎:滑膜结核、化脓性关节炎。,滑膜病变诊断常用方法,临床表现:病因多、表现不典型 实验室检查:关节液、血液及其它 X线:无法显示滑膜,诊断较局限 MR:软组织高
2、分辨率,可显示增厚的滑膜和积液程度,诊断价值较高 关节镜:最直观,最准确,诊断治疗 病理诊断:金标准,但有时因各种原因造成漏诊,要结合临床进行诊断。,膝关节常见滑膜炎,化脓性关节炎 滑膜结核 类风湿性关节炎 色素绒毛结节性滑膜炎 痛风性关节炎,化脓性膝关节炎(pyogenic arthritis of the knee joint),化脓性细菌引起,致病菌多为金葡菌。 常见原因:败血症、手术感染、关节外伤性感染、关节内注射无菌操作不严。 全身表现、局部症状和体征、X线表现、关节穿刺镜检可诊断。,化脓性膝关节炎(pyogenic arthritis of the knee joint),全身症状
3、:急骤发病,寒颤、高热、全身不适等菌血症表现。 局部表现:红肿、热、压痛。常处于屈曲畸形,可发生关节挛缩甚至半脱位或脱位。,化脓性膝关节炎(pyogenic arthritis of the knee joint),实验室检查:关节穿刺:关节穿刺关节液检查是重要依据。 关节液混浊,呈白色或黄绿色,可见碎屑样沉淀,涂片可发现白细胞、脓细胞、细菌。关节液细菌培养阳性(大多为金黄色葡萄球菌)白细胞和中性粒细胞增高,血培养可阳性,X线表现:早期:关节软组织肿胀、关节间隙增宽。晚期:关节间隙变窄、骨质破坏,增生、硬化,纤维性或骨性强直。 MRI表现:滑膜增厚,关节呈浆液渗出时,显示长T1、长T2信号。,
4、关节腔内病变表现,浆液性渗出期 镜下见关节滑膜单纯充血水肿,无纤维蛋白粘连带形成,仅关节液呈黄绿色、混浊。关节液送检见脓细胞。病理示炎性病变。,浆液纤维素性渗出 关节液混浊粘稠,术前关节液送检有大量的脓细胞,术中见关节内有较严重滑膜充血、水肿、增生和纤维蛋白粘连带;未见关节软骨破坏,但关节软骨面颜色部分失去光泽。5例滑膜增生明显,病理示炎性改变。,脓性渗出期 关节液混浊,关节液均有大量的脓细胞,滑膜及关节囊高度水肿,轻轻触及即破脆,且有蜂窝组织炎症表现;关节软骨部分溶解,有不同程度剥脱。,类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis),全身进行性关节损害、慢性全身性结缔组织病。特点
5、:多数关节对称性关节滑膜炎症。 早期:关节游走性疼痛、肿胀及运动障碍。发作缓解交替。 晚期:关节僵硬、畸形。 活动期:发热、疲乏、贫血、体重减轻,多由1-2个关节发病。女性:手及腕小关节。男性:膝、踝、髋等单关节。 症状和体征: (1)关节疼痛、肿胀; (2)晨僵现象; (3)多关节( 1-3 or3以上)受累; (4)关节活动受限畸形(晚期) X线表现:四期(骨质疏松、关节破坏、严重破坏、强直)。 实验室检查:轻度贫血、白细胞增高;血沉快;RF升高;ASO升高。抗CCP阳性,1987年美国风湿病协会(ARA)修订的类风湿关节炎诊断标准: 晨僵至少1小时(6周);3个或3个以上关节肿胀(6周)
6、;至少有一个关节肿胀或积液(6周);对称性关节肿胀(6周);皮下类风湿结节;手和腕关节的X线片改变,有明确的骨质疏松或骨侵蚀;RF阳性(滴度1:32)。具备以上4条或4条以上可确认类风湿关节炎。,关节液性状成炎性改变。关节镜下表现:滑膜充血、肥厚,关节内有漂浮的纤维素样渗出物。,痛风性关节炎,痛风(gout):嘌呤代谢紊乱或尿酸排泄障碍所致,以高尿酸血症为主要特点。表现:反复发作关节炎、痛风石形成、关节畸形。 诱因:寒冷、劳累、饥饿、饮酒、暴饮暴食、进食高嘌呤食物等。 常于夜间突然发病。多发于跖趾关节。局部肿胀、热、疼痛可有体温升高、头痛全身表现。 辅助检查:血尿酸增高。可有白细胞增高,血沉增
7、快。,痛风性关节炎,X线:早期软组织肿胀;慢性炎症期关节间隙变窄,软骨下骨质不规则穿凿样缺损,边缘锐利。 CT和MR:痛风石在CT表现为辉度不等斑点状影像。MRI的T1和T2均表现为低到中等信号块状影。,关节镜下表现:滑膜增生,有晶体沉积于滑膜、半月板和软骨面上。,色素绒毛结节性滑膜炎(pigmented villonodular synovitis,PVNS),发生于关节、腱鞘、滑囊慢性滑膜疾病。 分弥漫型和局限型:滑膜多弥漫型,腱鞘滑囊多为局限型。 -1/2有外伤史或诱发。 弥漫型:周期性、慢性疼痛、肿胀,局部皮温高不红,弥漫性压痛。 局限型:结节状病变致活动受限,交锁弹响,局限压痛,肿胀
8、不明显。,关节穿刺:黄褐色、暗红色,结核菌细菌培养阴性。 X线:软组织结节影鉴别意义不大。 MRI:含铁血黄素顺磁性致T2为低信号较特异。周围血性积液可T1、T2均高,或T1低T2高,鉴别意义不大。,关节镜下表现:滑膜增生如葡萄串珠样,绒毛呈海草样,表面因含铁血黄素沉着而呈铁锈色。,滑膜结核(synovial tuberculosis),症状和体征:好发于青中年,常单发。弥漫性肿胀,浮髌试验阳性。穿刺黄色混浊液体。 X线表现:软组织肿胀,骨质疏松,关节间隙增宽或变窄。骨结核有骨质破坏,死骨。 MR:积液、积脓,软骨下脓肿,韧带半月板破坏显示最佳。增强后可显示滑膜肉芽组织增生肥厚、死骨、残留化脓灶、陈旧性病灶活动性变化。结合X片诊断价值最高。,诊断方法,术前病史:不典型临床表现:不典型实验室检查:阳性率低X线片、MRI:无特异表现 术后关节镜表现病理,膝关节滑膜结核镜下主要表现,滑膜的杵状增生、水肿,表面苍白,血供较差,触之松软,易脱落; 深层呈暗红色,血供较丰富; 少数关节在滑膜深层可见典型的干酪样坏死灶,多发生在膝关节的髌上囊; 部分可见典型的“米粒体”; 软骨失去正常的光泽,质地变得松软。 具有以上镜下表现,排除感染、类风湿、痛风等后术中诊断为结核。,Thank You !,