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1、东院重症医学科 关纯,如何进行病情观察,2018/9/22,2,什么是病情观察（评估）,护理人员在工作中积极启动“视、听、闻、触、嗅”等感觉器官和辅助工具来获得病人病情信息的动态过程。连续、有目的、综合分析,2018/9/22,3,培训内容,评估的要求 评估的方法及内容 如何评估,2018/9/22,4,首次评估的要求,全面,2018/9/22,5,评估的要求,用自己的感官或传统的工具,找出正常或异 常 征 象,2018/9/22,6,评估的内容,病情评估 入院方式 体格检查 引流管 风险评估 疼痛评估 既往史与过敏史,2018/9/22,7,病情评估,基本症状体征：如呼吸困难，胸闷憋气、发热
2、、低血压、SpO2低、心率快 入院原因：病人因肾功能衰竭出现胸闷憋气，不能平卧，预行床旁血液滤过治疗。 主要治疗经过,2018/9/22,8,入院方式方法,平车 轮椅 步行,2018/9/22,9,体格检查方法,从头到脚 神志:昏迷病人记录格拉斯哥评分、瞳孔 生命体征：呼吸、SpO2、心率、血压、体温（常规选择肛温，无论是否清醒） 皮肤：有无紫绀、苍白、温度、汗液、血管波动、瘀斑、出血点、皮疹等。 四肢活动：双侧对比 注：有处理时同时记录处理措施。如给予呼吸机辅助呼吸、给予经口气管插管、遵医嘱用药、给予心电监护,2018/9/22,10,引流管评估方法,导管名称 接何种引流袋 引流液颜色、气味
3、 给予的固定方式。如：脑室引流管给予距穿刺点抬高15固定。,2018/9/22,11,风险评估方法,压疮评估 坠床/跌倒评估 拔管倾向评估,2018/9/22,12,疼痛评估方法,第五大生命体征 手术后、急腹症、外伤（车祸、坠落伤、他人致伤、刀捅伤等）、心梗、血栓、动脉疾病、妊高症（头痛）患者。 疼痛程度数字评估量表,2018/9/22,13,饮食与睡眠评估,饮食：自行饮食、协助饮食、经鼻胃管、经鼻肠管、胃造瘘管、有无咀嚼困难、吞咽困难等睡眠：正常、难入睡、易醒、有无可能睡眠剥夺,2018/9/22,14,过敏史与既往史,护士主动落实 询问病人本人或直系家属 落实后签字确认,2018/9/22
4、,15,资料整理记录与分析,病人因行“手术”后第10天，出现SPO2低，自感气短，为进一步治疗（病人因肾功能衰竭出现胸闷憋气，不能平卧，预行床旁血液滤过治疗；）平车由科转入。转入时（病人呈昏迷状态，GCS:E2V3M4分，）立即给予心电监护、经口气管插管成功接呼吸机辅助呼吸（带入经口气管插管接呼吸机辅助呼吸）。血压低遵医嘱应用升压药物。皮肤湿冷，额头多汗（全身冷汗、大汗）。带入胃管1根，接负压引流袋，引流暗红色液，尿管一根接袋引流深黄色尿液，左侧上腹腔引流管1根接负压球，引流淡血性液，左侧下腹腔引流管接袋引流淡黄色液，Braden评分11分，给予气垫床，q2h翻身、受压部位垫软枕，告知家属皮肤
5、情况及进一步发展趋势；坠床评估9分，给予床挡，病人躁动，适当约束双上肢。病人既往高血压病史10年，家属诉无药物过敏史，签字为证：,2018/9/22,16,资料整理记录与分析找异常,病人因行“手术”后第10天，出现SpO2低，自感气短，为进一步治疗（病人因肾功能衰竭出现胸闷憋气，不能平卧，预行床旁血液滤过治疗；）平车由科转入。转入时（病人呈昏迷状态，GCS:E2V3M4分，）立即给予心电监护、经口气管插管成功接呼吸机辅助呼吸（带入经口气管插管接呼吸机辅助呼吸）。血压低遵医嘱应用升压药物。皮肤湿冷，额头多汗（全身冷汗、大汗）。带入胃管1根，接负压引流袋，引流暗红色液，尿管一根接袋引流深黄色尿液，
6、左侧上腹腔引流管1根接负压球，引流淡血性液，左侧下腹腔引流管接袋引流淡黄色液，Braden评分11分，给予气垫床，q2h翻身、受压部位垫软枕，告知家属皮肤情况及进一步发展趋势；坠床评估9分，给予床挡，病人躁动，适当约束双上肢。病人既往高血压病史10年，家属诉无药物过敏史，签字为证：,2018/9/22,17,基础护理：清洁、卧位、“六洁四无” 排泄、沟通等。 饮食：术后10天，胃肠减压禁食或管饲（置鼻肠管） 口腔护理：病人胃肠减压，昏迷不能经口禁食 每日不低于4次，保持清洁、湿润 会阴护理：留置导尿肥皂水+PVP碘 保暖：皮肤湿冷、低血压棉被,资料整理记录与分析,2018/9/22,18,专科
7、护理：观察重点、引流管护理、输液管理、叩背体疗 病情观察： SpO2：血气分析判断缺氧还是末梢循环差 血压低：开辟静脉通路补液（湿冷）、应用血管活性药物 昏迷：格拉斯格评估判断昏迷程度 引流管护理 妥善固定、检查是否通畅 胃肠减压：血性液术后一直有？病情变化时？应激？吻合口有问题？ 腹腔引流：血性（术后10天）凝血问题？感染？吻合口？,资料整理记录与分析,2018/9/22,19,安全管理:坠床、跌倒、防走失、防烫伤、压疮风险、拔管、身份识别等。压疮风险评估：Braden11分气垫床、翻身、必要时减压贴拔管：烦躁双上肢约束身份识别：昏迷腕带,资料整理记录与分析,2018/9/22,20,需要向家属告知的内容：约束、压疮风险、坠床风险、探视陪伴制度、主管医生、主管护士等。 拔管倾向：烦躁保护性约束 压疮可能：Braden11分，休克、昏迷有进一步加重趋势,资料整理记录与分析,2018/9/22,21,护理措施,病情观察（再评估）,专科护理,基础护理,风险评估,感谢聆听！,
