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1、一、概述银屑病俗称“牛皮癣”，是一种常见并易复发的慢性炎症性皮肤病。发病率 1.231.65好发于白种人，其次为黄种人、黑种人较少。发病年龄：出生-108岁，以青壮年为主，平均26.5岁， 15岁以前发病预示病情严重，治疗效果差。无性别差异。 二、病因和发病机理二、病因和发病机理病 因：确切病因不明，认为是一种遗传因素与 环境因素相互作用。发病机理：一种免疫介导性多基因遗传性皮肤病。病理生理：细胞增殖加快，表皮通过时间从28 天缩短到3-4天。（一）遗传因素遗传因素1、有家族史者约20-30% 单亲或双亲患者子女可能发病率分别为16% 和50%2、HLA与银屑病明显相关 HLA CW6在银屑病
2、患者表达率明显高于正常人， 我国除上述明显增高外， HLA A1亦明显增高。3、单卵双胎的银屑病一致性率增高，单卵双胎与双 卵双胎发病率分别为68%和30%。 （二）促发因素（二）促发因素1、环境因素 冬重夏轻。2、创伤 皮损易初发于外伤处。3、感染 一直认为是银屑病的促发或加重因 素，15%76%有感染促发史。54%的患儿 在呼吸道感染后23周出现皮损加重，HIV 阳性患者约1.3%2%伴有银屑病。4、应激事件、手术、妊娠、酗酒等。5、药物 糖皮质激素、锂、-肾上腺素组滞剂 及抗疟药能使银屑病加重或发作。 （三）免疫因素免疫因素皮损部位主要浸润细胞为T细胞和树突状细胞。活化的T细胞分泌IL-
3、1、2、6、8及IFN-等有 趋化炎症细胞及促进角朊细胞增殖作用，另 有CD分子、粘着分子ICAM-1、生长因子等参 与。 三、临床表现三、临床表现 （一）寻常型银屑病寻常型银屑病 最常见基本损害：基本损害：有银白色鳞屑的丘疹或斑丘疹。 蜡滴现象、薄膜现象、点状出血现象（Auspitz征）皮损形态多样：点状、钱币状、地图状、环状、蛎壳状、慢性肥厚性等。皮损可发生于全身各处，头皮及四肢多见。头部银屑病头部银屑病 可单独，也可同时有躯干、四肢损害。皮损边界清楚，厚鳞屑性红斑，可融合成片，发际处多见，发成束状、毛发正常，无脱发、断发。 常见有顶针甲、甲板不平、失去光泽、纵嵴，横沟、混浊、剥离、缺如。
4、 50%有甲损害 病程经过缓慢、易反复、呈冬重夏轻，自觉有不同程度瘙痒，全身健康不受影响。 病程可分为三期病程可分为三期进行期 不断有新皮疹出现，皮疹增多、扩大、色潮红， 有同形反应同形反应。稳定期 病情稳定，基本无新疹，旧疹渐扩大，有较多厚 鳞屑。消退期 皮疹色变浅，数目渐减少，皮损变平，缩小，呈 环状或色素 沉着斑，或减退晕，消退顺序：躯 干上肢头皮及下肢。 同形反应（同形反应（koeber现象）现象）是指外观正常的是指外观正常的皮肤在各种刮伤、皮肤在各种刮伤、 刺、注射、涂抹性质强烈的刺、注射、涂抹性质强烈的药物刺激后，发生与原发皮疹相同的皮损。药物刺激后，发生与原发皮疹相同的皮损。（二
5、）脓疱病型银屑病脓疱病型银屑病 分泛发性和局限性1、泛发性脓疱病性银屑病病因不明 与外用药刺激、感染、皮质激素骤停有 关。发病急, 弛张热、全身不适、关节酸痛和 肿胀。可伴有肝肾功能损害，继发感染，电解 质紊乱、衰竭而危及生命。 皮疹:红斑上突然出现泛发浅在的黄白色无菌小脓疱，针尖至粟粒大小。脓疱融合成片“脓湖”，泛发全身，以四肢屈侧及皱襞部多见，粘膜可见小脓疱，舌面有深沟。病程慢性，周期性复发，起疹处皮肤有 灼痛及刺痛，出现脓疱持续数日、数周 后缓解全身脱屑红皮病。反复发作，病程数月或更久。2、局限性脓疱型银屑病皮疹局限于手掌足跖。周期性发作，有疼痛及轻度瘙痒， 可有甲损害。 皮疹为对称性，
6、红斑上成群浅黄色针头至 粟粒大小脓疱，疱壁不易破，约1-2周自行脱屑。（三）关节型银屑病关节型银屑病90%在寻常型银屑病基础上发生，先 于皮损前发生。男性多见，关节症状与皮疹平行。任何大小关节均可受累。ESR、RF（），X线示软骨消失、骨质 疏松、关节腔狭窄伴不同程度关节侵蚀和软 组织肿胀。 可表现为非对称性外周小关节炎，以手、手腕、足小关节为多见，尤以指趾末端关节受累为普遍。早期为关节红肿疼痛。晚期可变形、侵犯大关节，引起关节积液、红肿疼痛、活动受限，强直变形、功能障碍。（四）红皮病型银屑病红皮病型银屑病多见于成人,常因治疗不当引起。长期激素治疗，突然停药或减量过快。急性期外用刺激性强的药物
7、。全身脓疱病型银屑病后期。 全身症状：畏寒、发热、关节痛、头痛、全身不适、浅表淋巴结肿大。血象升高、病情漫长、预后差。 全身皮肤迅速出现弥漫性潮红浸润、有大量麸皮样鳞屑。原银屑病特征消失。损害间可见片状正常皮岛。甲混浊变形、脱落。组织病理组织病理 角化过度伴角化不全，可见Munro微脓疡，颗粒层减少后消失。棘层增厚，表皮突整齐向下延伸，真皮乳头上方棘层变薄，毛细血管扩张，周围可见淋巴细胞及周兴粒细胞浸润。脓疱性银屑病表现为Kogoj微脓疡。五、诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 根据皮损特点、好发部位、慢性经过，易于复发及病理特点可确诊。需与以下疾病鉴别 脂溢性皮炎1、皮损为片状鳞 屑红斑，鳞屑细
8、小油腻2、刮除鳞屑无点状 出血3、皮损境界不清 ，无束妆发类风湿性关节炎类风湿性关节炎1、关节炎症状呈对称性进行性加重2、多数侵犯近端小关节3、类风湿因子阳性4、无银屑病皮损及甲损害连续性指端皮炎1、多有指趾外伤史2、群集性发生于外 伤处，形成脓湖3、向上匍行蔓延4、抗生素、激素、锌 剂、维生素E疱疹样脓疱病1、多发生于妊娠妇女2、好发于皱褶初处3、为成群环状或多环状 脓疱4、全身症状明显头癣二期梅毒扁平苔癣慢性湿疹 六、治疗治疗 治疗原则1、寻常型银屑病是一良性皮肤病变，不应轻易 采用能导致严重毒副反应的药物，如糖皮质 激素和抗肿瘤药。2、预防感染和抗感染治疗，消除诱发因素。 3、急性期寻常
9、型银屑病、点滴型银屑病、 红皮病型银屑病及脓疱病型银屑病，不 能使用具有刺激作用的外用药治疗。4、对局限性病损，以局部治疗为主。5、治疗方案，因人而异。（一）外用药治疗外用药治疗1、糖皮质激素 应用广，疗效明显。注意激 素副作用。2、维 A酸霜剂 浓度0.025%0.1%， 可与激 素或紫外线疗法合用。高浓度可引起刺 激。3、维生素D3衍生物4、角质促成剂 （二）全身治疗全身治疗1、免疫抑制剂 适用于红皮病型、脓疱病型 及关节病型银屑病，用其他治疗欠佳时。 甲氨喋呤 每周7.5mg，症状控制后2.5mg 巩固，2周见效，23个月改为维持量。 环胞菌素 雷公藤多甙 2、维生素制剂 Vit A、V
10、itB12、 Vit C、 Vit D2、Alpha D33、维 A酸类 芳香维 A酸类、依曲替酯0.75 （Kg/d）12周后见效，一月后25mg/d维 持。注意副作用。4、抗生素 青霉素、红霉素、克林霉素、甲 砜霉素。5、糖皮质激素 注意适应症、副作用。生物制剂（靶向免疫调节剂）针对靶点：T细胞（TNF-a）和细胞因子LI-12/23阿法西普、依那西普、英吉利单抗、阿达木单抗等适应症：中、重度银屑病及关节病性银屑病。缺点及副作用：价格贵,诱发潜在感染及肿瘤发生可能。（三）物理疗法1、光化学疗法 PUVA 口服8-甲氧基补骨脂素0.6mg/kg,2小时后 照UVA,每周23次。2、光疗 每日
11、搽煤焦油，数小时后洗去， 再接受 UVB照射。3、浴疗 药药 疹疹 药疹亦称为药物性皮炎。是药物通过内服、注射、吸入、栓剂、灌肠等途径进入体内，在皮肤粘膜上引起的炎症反应。 一、病一、病 因因1、个体因素2、药物因素 引起药疹的药物很多，任何一种药物在一定的条件下都可以引起药疹。1、抗生素类：青霉素类、头孢类、链霉 素、氯霉素、四 环素、土霉素、磺胺 类、痢特灵。2、解热镇痛药：主要成分是阿司匹林、 氨基比林、扑热息痛、水杨酸类。3、镇静催眠药与抗癫痫药：如苯巴比妥、 苯妥英钠、眠尔通、卡马西平。4、异种血清制剂及疫苗5、中药：引起药疹的约为 3 ，常见的有 板蓝根、大青叶、丹参、六神丸、云南
12、 白药。6、各种生物制剂：抗痛风药、抗甲状腺功 能药。 发病机理发病机理发病机理复杂，分为超敏反应机理及非超敏反应两大类 超敏反应机制有关药疹的特点超敏反应机制有关药疹的特点： 1、只发生于少数对药物过敏者； 2、与药物的物理作用无关，与剂量无一定相关 性。 3、有一定潜伏期。 4、皮疹形态多样，很少有特异性。 5、交叉过敏和多价过敏现象。 6、抗过敏药物如激素治疗有效。 交叉过敏交叉过敏 是指药疹治愈后，如再用与致敏药物化学结构相似，或有共同化学基团的药物亦可诱发药疹。 多价过敏多价过敏 是指在药疹发生的高敏状态下，甚至对平时不过敏，与化学结构不同的药物也出现过敏现象。（二）非超敏反应机制1
13、、药物直接诱导炎症介质释放，如阿司匹林、鸦 片、造影剂为组胺释放剂, 引起荨麻疹。2、剂量过大-中毒性药疹。有些药物治疗量与中毒 剂量接近，易发生中毒反应。如甲氨喋呤。3、蓄积作用：长期服用溴化剂、碘化剂-痤疮样皮 疹；砷-掌跖角化；阿的平-皮肤黄染。4、反应异常、耐受异常（生理条件改变，如饥饿）5、酶缺陷或抑制6、光毒性反应三、临床表现三、临床表现 药疹的临床表现多种多样，同一药物在不同的患者可出现各种不同的皮疹；相同的皮疹可由不同的药物引起。（一）固定性红斑：一）固定性红斑：常由磺胺类制剂、解热镇痛剂、巴比妥类 等药物引起。损害可发生与任何部位，但以皮肤粘膜交 界处多见，如口唇、口周、龟头
14、、肛门等 处。手足背处也常发生。圆形或椭圆形的水肿性紫红色斑，直径1-4cm，边界清.严重时上可出现水疱、大疱。 停药后约一周左右红斑消退，留灰色色素沉着斑，经久不退。（二）荨麻疹型药疹（二）荨麻疹型药疹： 较常见，多由青霉素、血制品引起，痢特灵症状与荨麻疹相似，可伴有血清病样症状，如发热、关节痛、蛋白尿（三）麻疹样或猩红热样药疹（三）麻疹样或猩红热样药疹 较常见，多由青霉素、链霉素、巴比妥类解热镇痛要引起。 猩红热样药疹猩红热样药疹：初发为小片红斑，从面部向下发展，遍布全身，相互融合-全身红斑。面部四肢红肿，类似猩红热。麻疹样药疹：麻疹样药疹：呈散在或密集红色，大头针或米粒大小斑疹，或丘斑，
15、对称分布，泛发全身，以躯干为主，类似麻疹。（四）湿疹型药疹（四）湿疹型药疹1、有外用抗生素药物 后，局部引起接，触 性皮炎史2、再次用相同的药物引 起全身泛发性，湿疹 样改变3、慢性者病程较长，常 在1个月以上（五）紫癜型药疹（五）紫癜型药疹1、常见于抗生素、巴比、常见于抗生素、巴比 妥类、利尿剂妥类、利尿剂2、通过、通过型型超敏反应超敏反应 介导介导3、表现为针尖至绿豆大、表现为针尖至绿豆大 的淤点、淤斑的淤点、淤斑4、病情严重者可有关节、病情严重者可有关节 痛、腹痛、血尿、血便痛、腹痛、血尿、血便（六）多型红斑型药疹：（六）多型红斑型药疹： 皮损特点为豌豆至蚕豆大小、圆形或椭圆型水肿性红斑
16、，中间带有水疱，边缘带紫色，对称性分布于四肢、躯干及口唇。严重者可引起眼、口腔及外阴粘膜损害，发水疱、糜烂 有痛痒感常伴有发烧、关节痛、腹痛。伴有粘膜损害属重症药疹，进展快伴有高烧及多个脏器的损害，造成严重的后果。（七）剥脱性皮炎（七）剥脱性皮炎 为重型药疹为重型药疹 多由巴比妥类、磺胺类、苯妥英钠、保泰 松、青霉素、链霉素、抗结核药、痛风药、别嘌呤醇等引起.多数发生在用药时间较长者，首次发病潜伏 期约20天左右，有些是在已发药疹的基础上 继续用药所致。 全身症状：可有不规则发烧，全身淋巴结肿 大，中毒性肝炎、感染性肺炎，全身衰竭死 亡。 皮疹初为麻疹样或猩红热样皮疹，伴瘙痒，以后融合，全身弥
17、漫性红斑、肿胀，可有渗出、结痂、脱屑可有渗出、结痂、粘膜渗出、糜烂、脱屑，以面部和手足为重。眼结膜充血、水肿，分泌物增多、角膜溃疡约2周左右，全身皮肤脱屑，呈鳞屑状、或落叶状，手足呈手套、袜套状，头发指甲脱落，迁延数月。（八）（八）大疱性表皮松懈型药疹大疱性表皮松懈型药疹 药疹中最严重的一型，常由磺胺类、解热止 痛剂（安乃静）、抗生素等引起。起病急，全身中毒症状明显高烧、乏力、咽 痛等。 严重者产常因继发感染，肝肾功能障碍、电 解质紊乱、出血等死于并发症。药疹约2周左右控制或死亡。 皮损为弥漫性紫红色或暗红色斑，迅速遍及全身触痛明显，随之在红斑上出现松弛性水疱，稍一搓即成糜烂面，形成大片表皮坏
18、死松解，尼氏征阳性，类似II度烧伤口腔粘膜、眼结膜、呼吸道和胃肠道粘膜也糜烂、溃疡、脱落（九）痤疮型药疹（九）痤疮型药疹（十）光感性药疹（十）光感性药疹光毒反应性药疹光超敏反应性药疹十一药敏反应综合症十一药敏反应综合症特点特点1、常伴发嗜酸性细胞增多及系统症状2、用药后2-6周发生，可有环氧化物水 解酶的缺陷3、引起的药物有别嘌呤、米诺环素、雷 尼替定等4、发病突然，发烧、皮损、淋巴结肿 大、血液系统异常及器官受累5、预后较差实验室检查实验室检查1、体内试验（1）皮内试验、划破试验、点刺试验、 皮窗试验、斑贴试验（2）药物激发试验 （治疗量的1/8-1/4或更小）2、体外试验 嗜硷性粒细胞脱颗
19、粒试验、放射变应 原吸附试验等 （四）诊断（四）诊断 1、服药史 2、有一定潜伏期（2周或更长时间） 3、典型皮疹特点 4、必要时可做药物过敏试验 与皮损相似的皮肤病相鉴别与皮损相似的皮肤病相鉴别 1、药疹皮疹虽明显，但全身症状较轻， 无其他特征性症状。2、药疹皮损的颜色较类似皮肤病更为鲜 艳，瘙痒更为明显。 3、当麻疹、风疹、药疹难以鉴别时，可 做麻疹、风疹抗体测定或做尿UGA。 乳酸脱氢酶检测有助于麻疹诊断。 （五）（五）治疗治疗： 停用可疑致敏药物，加速排泄停用可疑致敏药物，加速排泄轻型药疹：轻型药疹：停用致敏药物，皮损迅速消退，给予抗组 胺 药，小中等量的强的松（30-60mg/d）。 局部保护、干燥、止痒，有渗出时湿敷。重型药疹：重型药疹： 早期足量使用激素 加速药物排泄，维持水电解质平衡 加强支持疗法 控制和预防感染及并发症的发生 加强护理，包括眼部和口腔的护理 使用无刺激性而有保护作用的外用药 中药治疗 过敏性休克的治疗过敏性休克的治疗1、争分夺秒、就地抢救2、肌注 1：1000 肾上腺素0.5-1mg。3、收缩压80mmHg时，给予升压药。4、DXM5-10mg，肌注或静注，然后静滴。5、给氧，必要时气管切开。（六）预防（六）预防不要滥用药。用药前询问病史，了解有无药物过敏史。做皮试。确诊过敏者，记入病历首页。
