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1、1,溶血性贫血 Hemolytic anemia,2,溶血性贫血是由于红细胞破坏加速，超过了骨髓造红细胞的代偿能力而出现贫血，是一大类疾病的总称。血循环中正常红细胞的寿命约120天，衰老的红细胞被不断地破坏与清除，新生的红细胞不断由骨髓生成与释放，维持着动态平衡。溶血性贫血时，红细胞的生存时间有不同程度的缩短，最短只有几天。,3,当各种原因引起红细胞寿命缩短、破坏过多、溶血增多时，如果原来骨髓的造血功能正常，那么骨髓的代偿性造血功能可比平时增加68倍，可以不出现贫血。这种情况叫“代偿性溶血病”。如果骨髓的代偿造血速度比不上溶血的速度，那么就会出现贫血的表现。,4,红细胞破坏的场所,在正常情况下
2、，红细胞衰老时，红细胞酶的活性降低，正常的能量代谢降低，细胞膜表面发生变化，这样失去功能的红细胞在脾、肝、骨髓的单核巨噬细胞系统中容易被吞噬。只有极小一部分衰老红细胞在血循环中被破坏。 在溶血性疾病时，溶血病理有两种情况。一种是血管外溶血，主要发生在脾、肝等器官的单核巨噬系统中，红细胞过早地被吞噬细胞破坏消灭。另一种是血管内溶血，指发生在循环血液中，红细胞被破坏后其内容物直接释放入血浆。,5,溶血性贫血分类 一、按发病机制,第一类 红细胞内在缺陷所致溶血性贫血：意思是说红细胞被破坏的机制是正常的，但由于红细胞本身存在着缺陷，以致容易遭破坏。可以分为先天性和获得性两种。其中以先天性或遗传性为多见
3、。 先天性红细胞内在缺陷主要与红细胞膜缺陷、与红细胞能量代谢有关酶缺乏和血红蛋白分子异常、卟啉代谢异常四种因素相关。这些溶血性贫血都是遗传性的，临床上较少见。,6,(1)由于红细胞膜先天性异常引起的溶血性贫血，包括：遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形红细胞增多症、遗传性棘形细胞增多症、遗传性口形细胞增多症； (2)由于红细胞酶缺乏引起的溶血性贫血，包括：红细胞葡萄糖6磷酸脱氢酶(G-6-PD)缺乏所致溶血性贫血、丙酮酸激酶(PK)缺乏所致、其他酶(如己糖激酶)缺乏所致；,7,(3)由于血红蛋白异常所致的溶血性贫血，包括血红蛋白病，如镰形细胞贫血、其他纯合子异常血红蛋白病（血红蛋白S病、血红蛋
4、白C、D、E）、不稳定血红蛋白病；海洋性贫血，包括纯合子海洋性贫血、血红蛋白H病。 (4)卟啉代谢异常，包括先天性红细胞生成性卟啉病、红细胞生成性卟啉病。 获得性红细胞内在缺陷主要有阵发性睡眠性血红蛋白尿，不是先天遗传所致。临床较为多见。,8,第二类 细胞外因素引发溶血机制异常所致的溶血性贫血：就是说红细胞本来是正常的，但因异常溶血机制的作用，使红细胞发生某种改变而被破坏。这种红细胞以外的免疫、机械和其他化学、物理、生物以及脾功能亢进等因素是后天获得的。,9,免疫溶血性贫血，如温抗体自体免疫溶血性贫血、冷凝集素病、阵发性冷性血红蛋白尿、药物诱发的免疫溶血性贫血、新生儿同种免疫溶血病；机械损伤的
5、溶血性贫血，如行军性血红蛋白尿、微血管病性溶血性贫血、创伤性心源性溶血性贫血；其他化学物质、物理和机械因素、微生物感染引起的贫血，如化学物品及药品所致溶血性贫血、感染所致溶血性贫血、生物毒素所致溶血性贫血、烧伤所致溶血性贫血；脾功能亢进等。,10,少数病例可见红细胞内在缺陷与外来溶血因素两类原因同时存在，这时贫血将特别严重，如红细胞内葡糖6磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏或有不稳定血红蛋白的患者，平时可以无贫血现象，但在服用对正常人无影响的氧化剂药物后突然发生急性溶血。,11,其它分类,二、按溶血发生部位分类 1血管内溶血 2血管外溶血 三、急慢分类 1急性溶血 2慢性溶血 四、按遗传学 1. 先天
6、性缺陷 2. 后天获得性,12,血管外溶血的发生机制,发生溶血是由于内外各种因素致使红细胞异常。而红细胞异常往往是胞膜上发生某些化学改变或其变形的物理性能降低。当异常红细胞流经脾脏时，脾脏内的巨噬细胞对红细胞表面化学性质发生改变有特异的感受器，具有识别能力；或红细胞变形性能降低，细胞变得僵硬，不易或不能通过脾窦微循环而被阻留下来，最终由吞噬细胞吞噬、破坏、消灭。肝脏的识别能力不如脾脏，但流经肝脏的血液比脾脏多好几倍，因而肝脏破坏、清除明显异常红细胞的数量却较多。,13,红细胞被破坏后，血红蛋白就在巨噬细胞内分解成珠蛋白和血红素。珠蛋白被进一步水解为氨基酸后进入全身的蛋白质代谢池。血红素在巨噬细
7、胞内血红素加氧酶的作用下，降解为一氧化碳、铁和胆绿素。一氧化碳以碳氧血红蛋白的形式被输送至肺排出。铁游离出来，大部分被转输到骨髓，重新被利用，合成新的血红素分子；小部分以铁蛋白或含铁血黄素的形式贮存在巨噬细胞内。胆绿素在胆绿素还原酶作用下很快变成胆红素后，由血浆转输到肝脏。,14,血管内溶血的发生机制,发生血管内溶血时，血红蛋白分解为 二分体。2个 二分体可与1个结合珠蛋白结合，结合后大部分迅速被转输至肝脏，小部分至脾脏及骨髓，转变为胆红素。血浆结合珠蛋白由肝脏产生，溶血发生时，其浓度降低。血浆结合珠蛋白浓度降低或消失常常被看作溶血（特别是血管内溶血）加重的反映，但还不能用来准确判断溶血的程度
8、。这是由于低浓度的血浆结合蛋白也可出现于肝细胞疾病，而高浓度者则可以出现于炎症、感染、恶性肿瘤等疾病，以致发生轻中度溶血时，血浆结合珠蛋白浓度可以正常，甚或高于正常。血浆结合珠蛋白浓度不降低并不能排除溶血的存在。所以，血浆结合珠蛋白浓度变化对于诊断溶血没有特异性，只可作为参考。,15,游离血红蛋白大量出现在血浆中是血管内溶血的直接依据，正常值0.6mg/dl，大量血管内溶血时高达100200mg/dl。游离血红蛋白由于数量多，不能全部被结合珠蛋白结合，所剩部分被氧化成高铁血红蛋白，然后再分解为高铁血红素和珠蛋白。 溶血时，分解后的血红素与血结素及白蛋白结合。血结素不能直接与血红蛋白结合，而能与
9、高铁血红素1:1结合，从而防止了血红素经肾脏排出。高铁血红素-血结素复合物被肝细胞摄取而清除。 高铁血红素与血浆白蛋白结合而成的复合物高铁血红素白蛋白，一般在溶血后1248小时出现，而且还能在血循环中存在较长时间，如一次急性血管内溶血发生后多天还能检出，临床上可用作为急性溶血的诊断。,16,溶血性贫血有哪些临床表现,溶血性贫血的临床表现与溶血的缓急、程度和部位有关，因此急性溶血和慢性溶血的症状与体征是不尽相同的。,17,急性溶血：,起病急骤，突然出现寒战、高热，腰背酸痛，气促，乏力，烦躁，亦可见恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状。如是大量血管内溶血，可见血红蛋白尿，尿色如浓红茶或酱油样，亦可有轻度黄
10、疸。如由输血不当引起溶血性反应，则可见少尿、无尿和急性肾功能衰竭。由于急性贫血引起严重缺氧，可见神志淡漠或昏迷、休克和心功能不全。,18,慢性溶血：,起病缓慢，临床上可见乏力、苍白、气促、头晕等慢性贫血症状和体征，同时还可见有不同程度的黄疸。多见有肝脾肿大。较常见的并发症是含胆色素的胆结石，并可继发总胆管阻塞和阻塞性黄疸。如为镰形细胞贫血，常见下肢踝部皮肤溃疡，而且不易愈合。遗传性贫血的症状可因病情的变化而时重时轻。,19,溶血性贫血检验的共性改变,1. 增生性贫血表现 血象：1.一般的贫血实验室表现 2.正常细胞性贫血的表现，即MCV、MCHC正常 3.网织红一般来说是升高的 4.血片中有特
11、殊形态的RBC。 5.一般血小板和白细胞计数正常或增多，但某些溶血性贫血或脾机能亢进时亦可减少。急性大量溶血时，可出现类白血病反应。,20,骨髓象 ： 骨髓穿刺物涂片显示有核红细胞显著增多，脂肪减少，粒、红细胞比例缩小或倒置。幼红细胞有丝分裂象增多。如果同时有叶酸缺乏，则无巨幼红细胞。注意长期大量溶血和骨髓代偿性增生非常旺盛时，可出现叶酸缺乏。如发生再生障碍，可见红细胞显著减少。,21,2Hb的释放 血管内溶血可引起以下变化： （1）血红蛋白血症； （2）血浆结合珠蛋白（Hp）降低 由于Hp-Hb易被清除； （3）血红蛋白尿 超过肾阈 (4)含铁血黄素尿 在肾小管上皮形成含铁血黄素 （5）高铁
12、血红素白蛋白血症 Hp结合外Hb可变成高铁Hb,分解成珠蛋白和高铁血红素，高铁血红素与白蛋白结合转变成高铁血红素白蛋白 (6)血红素和血红素结合蛋白（Hx）结合,故可导致血浆Hx降低。,22,3胆红素代谢异常,血清间接胆红素增多，一般很少超过80mg/L。但在初生儿中，由于肝功能尚不健全，可以很高，与贫血的程度不相称。尿内尿胆原和尿胆素增多，但胆红素试验阴性；如同时有阻塞性黄疸或肝病时，则可见胆红素试验阳性。,23,4红细胞寿命缩短： 是溶血最可靠的指标。测定方法一般以51Cr为标记的红细胞注入静脉，观察血循环中这些经标记过的红细胞数量减至一半所用的时间，即T1/2（51Cr），这一指标可以反
13、映红细胞生命的长短。正常人红细胞的T1/2（51Cr）为2532天，溶血性贫血时，红细胞生存时间明显缩短，有的只有几天。,24,溶血性贫血实验室检查步骤,25,一、 确定是否溶血性贫血 1.红细胞生存时间缩短 这一发现是溶血性贫血最直接、最确实的证据，但由于放射性核素试验的技术操作不够简便，观察时间又长，故临床工作中很少应用。 2.红细胞破坏过多的表现 包括以下几点： (1)血清间接胆红素增多，临床出现黄疸 (2)尿内尿胆原的排泄量增多。因肝功能不全时有同样发现，诊断价值稍低。 如为血管内溶血尚有以下发现,26,(3)血浆结合珠蛋白显著减少或消失。血管外大量溶血时也可减少。有感染、炎症、恶性肿
14、瘤或糖皮质激素治疗时可以增多，因此在解释结果时须考虑其他因素的影响。 (4)血浆内出现游离Hb或高铁血红素白蛋白。 (5)尿内出现Hb或高铁血红蛋白（急性溶血）或含铁血黄素（慢性溶血）。,27,3.红细胞代偿性增生加速的表现 (1)网织红细胞增多。这是溶血性贫血临床诊断最重要证据之一，但须排除其他原因引起者，例如急性出血等 (2)骨髓内幼红细胞增生显著增多，有丝分裂像多见。这一点对诊断亦有重要意义。 (3)其他血象改变，如红细胞多染性、嗜碱性点彩细胞增多，大小不匀、异形，出现有核红细胞（也可出现于白血病、MDS、骨髓转移癌等非溶血性疾病） 4.红细胞损坏的表现，如出现小型球形细胞、盔形细胞或碎
15、裂细胞，或将活细胞作甲紫染色后能见到Heinz小体。,28,二、确定是何种或是何原因引起的溶贫,1.有明显感染、化学毒物接触、服用某些药物、大面积烧伤等病史和发现者，诊断基本上已经很明显。,29,2.抗人球蛋白试验阳性：表示自体免疫溶血性贫血，可进一步作：a.血清免疫学试验以明确抗体的性质；b.查明原发病的性质。 (1)Coombs试验阴性而血片中出现球形细胞：考虑遗传性球形细胞增多症； (2)红细胞形态有特殊改变者：靶形细胞提示海洋性贫血、血红蛋白病等，椭圆形细胞增多症，机械性贫血可出盔形或碎裂细胞，镰形细胞贫血可出现镰刀形。 (3)红细胞形态无异常，抗人球蛋白试验阴性：这一类还有多种溶血性
16、贫血，常需作进一步特异性或筛选试验。如PNH可蔗糖溶血试验阳性；异丙醇试验或表示不稳定Hb；高铁血红蛋白还原试验阳性表示G6PD缺乏。,30,溶血性贫血的治疗原则,溶血性贫血可由多种不同的原因引起，治疗方法也不尽一致。对溶血性贫血的治疗，原则上有去除病因及对症治疗。去除病因是最有效最根本的治疗方法。对于可以预防的致病原因，预防比治疗更为重要。如果是由红细胞内在缺陷引起的，多属先天遗传性的，目前的医疗水平要纠正或去除病因则很困难。这时一般只能作对症治疗。,31,(2)对症治疗 输血 首先要严格掌握输血的适应症，其次要选用合适的血液成分。如严重的急性溶贫和缺氧危及生命时，输血是抢救生命的重要手段。为了减少输血反应，减轻心脏负担，最好输入浓集的红细胞或冷冻红细胞，这样可以输入较多的红细胞。,32,输血时，应特别注意以下几种情况特殊的溶贫。a.自体免疫溶贫：输血可出现输入的RBC被破坏，反而加重溶血和黄疸。必须需要输血时，应选用配血时凝集反应最小的血液，而且输血速度一定要慢，并随时密切观察，一有反应，立即停输。b.阵发性睡眠性血红蛋白尿：输血可能发生溶血危象和形成血栓，如果病情危重，必须输血，应采用多次洗涤过的红细胞或冷冻红细胞。c.Rh同种免疫引起的新生儿溶血病：须作换血输血，这样一方面可纠正贫血，另一方面则更为重要，它可以换出血浆中的Rh抗体和高浓度胆红素，防止继续溶血和核黄疸。,
