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1、内科学教研室,病历书写和诊断方法,山东省千佛山医院急救中心蔡卫东,定义,病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的，关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录,书写病历的重要性,1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料。 2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据。 3）可作为健康保健档案和医疗保险依据。 4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、学术水平的内容。,病历书写的基本要求 严肃认真，客观如实 系统完整，条理清楚 语言规范，描述准确 字迹清晰，切忌涂改,病历书写的种类： 住院病历住院病历、入院记录、首次病程录、
2、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等 门诊病历（包括急诊病历）,住院病历（大病历）,一般项目,姓名 性别 出生地 年龄 民族 单位 家庭地址 婚否 职业 入院时间 记录时间 病史陈述者 可靠程度,病史,主诉 现病史 既往史 过敏史 个人史 婚姻史 月经史及生育史 家族史,病史 主诉,主诉 = 主要症状 + 时间,病史 主诉, 作为某一系统疾病的诊断向导； 主诉要有一定的意向性； 应简明扼要，不超过20个字或三个主要症状； 诊断名称及体征一般不作为主诉，但有些可被患者感知的体征可作为主诉。,病史 现病史,内容包括： 起病情况：时间、地点、诱因、原因等； 主要症状
3、发生发展的情况：按症状发生的先后详细描述症状的性质、部位、程度、持续时间、缓解或加重的因素等；,病史 现病史,伴随症状：主要症状以外的症状，记述其发生的时间、特点和演变情况，与主要症状的关系，及有鉴别意义的阴性症状； 诊治情况：外院就诊、检查、治疗、诊断情况、曾用药物，尤其是特殊药物，如激素、抗痨药物、抗生素应记录用法、用量和时间； 一般情况：患病以来的饮食、大小便、睡眠、体重。,病史 现病史,注意事项： 现病史的时间应与主诉保持一致； 既往所患疾病与本次直接有关，则记入现病史，无关，则记入既往史； 时间用倒推法，数字前后应一致； 应精练，类同的症状不需反复描述，但症状的性质、程度等发生变化时
4、应记录变化的情况。,病史 现病史,现病史是病史中的主体部分。围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。其内容主要包括： （1）起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。 （2）主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。 （3）伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。,病史 现病史,（4）对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。 （5）发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，
5、手术方式，疗效等）。 （6）与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段叙述。 （7）发病以来的一般情况，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重的变化等。,病史 现病史,为了使现病史层次清楚、简明扼要，可按以下三个层次记录现病史: 病史过程 有鉴别意义的阴性症状 病后一般情况的改变,病史既往史,内容： 既往健康状况 急慢性传染病史 手术史 外伤史 药物过敏及过敏性疾病史 预防接种史,病史既往史,既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况，特别是与现病有密切关系的疾病，按时间先后记录。其内容主要包括：（1）既往一般健康状况。（2）有无患过传染病、地方病和其他疾病，发病日期及诊疗情况
6、。对患者以前所患的疾病，诊断肯定者可用病名，但应加引号；对诊断不肯定者，简述其症状。（3）有无预防接种、外伤、手术史，以及药物、食物和其他接触物过敏史等。,病史 个人史,内容： 社会经历：出生地、迁移情况、移居地、受教育程度； 职业及工作条件：工种、劳动环境、毒物的接触情况和时间； 习惯与嗜好：生活、饮食习惯，烟、酒嗜好（量和时间），其他异嗜物和麻醉毒品。,病史 婚育史,婚姻状况，结婚、离婚年龄，对方健康状况，夫妻关系，妊娠与生育次数和年龄，生产情况，流产次数，儿女健康状况。,病史 家族史,家族中其他亲属（父母、兄弟姐妹、子女）的患病情况，遗传病史，有无同类疾病患者；对已死亡的直系亲属，要记录
7、死亡的原因及年龄。,查体常规查体,连续记录不分段，严格按顺序写。 顺序： 生命体征：T、P、R、BP 一般状况：发育、营养、神志、精神、面容、表情、体位、查体是否合作等 皮肤、淋巴结： 头颅及其器官：头颅、眼、耳、鼻、口,查体常规查体, 颈部：颈静脉怒张，颈动脉异常搏动，颈部有无强直和抵抗，甲状腺及气管检查； 胸部：胸廓：外形，有无畸形，胸壁，乳房肺脏：视诊：呼吸运动，肋间隙情况触诊：语颤，胸廓扩张度，胸膜摩擦感叩诊：叩诊音听诊：呼吸音，啰音，胸膜摩擦音,查体常规查体,心脏及血管检查：视诊：心前区隆起及心尖搏动位置触诊：心尖搏动的性质、位置及强度，有无震颤及心包摩擦感叩诊：心界大小听诊：心率、
8、节律、心音、杂音、心包摩擦音血管检查：触诊脉搏是否对称，有无异常脉搏、有无周围血管征,查体常规查体,腹部：视诊：有无隆起、腹壁静脉曲张等触诊：有无腹肌紧张，压痛及反跳痛，有无包块，肝、胆、脾、液波震颤叩诊：移动性浊音、肝上界，肝肾区叩击痛听诊：肠鸣音、血管杂音 肛门及外生殖器：与病史无关者可略,查体常规查体,脊柱与四肢：脊柱有无侧凸、前后凸、压痛、叩击痛，脊柱活动度等；四肢有无畸形、杵状指（趾）、静脉曲张、水肿、肌肉萎缩、肌张力等。 神经系统：各种浅反射、深反射，病理反射。必要时作其他特殊检查。,查体 专科查体,记录专科检查情况，如外科情况、眼科情况、妇科情况。如与常规查体有重复，则在常规查体
9、相应部位记录为“见专科查体”。,门诊检查结果, 详细记载所作各项检查，尤其是与本次疾病密切相关的检查； 如为外院检查，可予以注明时间及“院外”字样； 如未作门诊检查，可记录为“缺如”。,诊断与签名,内容： 完整的诊断应能反映病人所患的全部疾病，包括病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断。 对诊断未明确者，可暂用症状或体征作出初步诊断；诊断明确时予以修正或补充诊断。修正诊断后应签名及记录日期。与修正诊断当日，应有相应病程纪录。,病历书写的一般注意事项, 正确的格式； 用词准确、语句通顺，无错别字：胆囊、早搏、年龄、感染、慢性、瓣膜、阑尾炎、器官、葡萄糖等 蓝黑钢笔记录； 新入院患者24小时内完成病
10、历，急、重患者，在病情允许时随时完成住院病历。,例1：咳嗽、气短3年，加重伴下肢浮肿1周,10年前，于受凉后出现咳嗽、咳痰，于当地医院按“上感”给予药物治疗痊愈，但此后常因受凉复发。3年前，再次因受凉出现咳嗽、咳痰、发热、活动后气短，曾在“院外”诊断为“慢支、肺气肿”，给予青霉素治疗好转。1周前，再次受凉出现发热、咳嗽、咳痰、气短加重，伴有下肢浮肿。（院外治疗情况）曾自服“氨茶碱”无效，为进一步诊治来我院。本次发病以来，（鉴别诊断）食纳明显减少，小便少，大便干燥，睡眠欠佳。,再次住院病历,注意点： 用首页纸纪录； 于病历书写的第一行写“第n次住院病历”； 如系旧病复发，须将过去病历摘要，及上次
11、出院后至本次入院前的病情及治疗经过详细记录于现病史中； 如因新患疾病入院，则将上次住院诊断记录于既往史中，按初次住院病历要求书写,转科病历,内容及格式： 用病历续页纸书写，将标题写在顶行中央 一般项目：姓名、性别、年龄、职业等 转科前情况：主诉、简要病史，入院时的查体，入院后的检查及治疗情况，转科原因 接收时情况：包括问诊、查体、诊断与治疗计划 诊断与签名,病程纪录 格式要求, 病程纪录； 年月日顶格写，必要时注明具体时间，另起一行空两格书写内容，不分段，签全名； 记录中不留空格或空行； 根据病情随时记录：急、重、危患者随时记录，一般病人每23天记录一次，慢性病人每周12次。长期住院患者每月作
12、月小结； 特殊病程纪录的标题,病程记录的内容要求首次病程记录,是对患者住院病历的浓缩诊断依据与诊疗计划 患者的姓名、性别、年龄 入院时的主诉及简要病史 入院查体 门诊检查 入院诊断及依据 入院时的处理意见和诊疗计划,一般病程记录,1、症状、情绪、心理、睡眠、饮食、大小便，症状和体征的变化，新的症状和体征的出现，并发症的发生等； 2、特殊检查结果的分析，治疗的反应，治疗措施、重要医嘱更改的理由； 3、诊疗操作的经过； 4、病情的分析及今后诊疗意见及计划；,一般病程记录,5、上级医师查房意见。要求三天内有三级医师的查房记录； 6、新诊断的确定、修正诊断、补充诊断的依据和名称。同日于住院病历后进行修
13、正和补充； 7、科查房，疑难病例讨论、重危抢救情况、会诊意见等； 8、与患者家属谈话要点，双方取得一致意见的重要问题，必要时可请家属签字。,病程记录,存在的问题： 1、内容过简：对患者症状的演变描述不清，对病情没有分析，只作了简单的遗嘱更改记录； 2、对查房的人应记录全名； 3、对上级医师意见记录不清； 4、重要的检查在病程记录中没有作交代，如血培养、腰穿等； 5、首次病程记录没有诊断的依据； 6、患者病情变化、告病危，未记录是否与患者家属达成共识。,特殊病程记录,1、交接班记录 2、转科记录及接收记录 3、出院及死亡记录 4、术后记录： 是对手术的一个概括和总结,特殊病程记录,5、术前小结
14、患者姓名、性别、年龄。 术前诊断及诊断依据。 手术指征，拟行手术名称，如为探查手术，需说明探查的目的。 术前准备情况，各种必要的检查结果，病人对手术耐受性的估计。 术中应注意的事项，术后可能发生的问题，或并发症的预防措施。 麻醉方式的选择。 手术人员。 手术时间。,门（急）诊病历的书写要求及内容,门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。,门
15、（急）诊病历的书写要求及内容,3. 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。,门（急）诊病历的书写要求及内容,4. 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 5. 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录,总结,1.内容要真实 2.格式要
16、规范 3.描述要精炼,用词要恰当 4.填写要全面,字迹要清晰,复习题,1.病历的重要性 2.诊断过程的思维方法和诊断内容 3.病历书写中的注意事项 4.住院病历的格式与项目,内科学教研室,临床诊断方法与思维,临床思维-病案分析,男性，45岁，因劳累后咳嗽伴呼吸困难3年，发热7天，突发昏迷2小时急诊入院。3年前，因劳累，出现咳嗽、气短，休息后好转。以后犯得越来越多，症状也加重，明显感到乏力，有时咳嗽伴血丝，色鲜红。7天前又因劳累，出现寒颤、高热，咳嗽、呼吸困难症状加重，平卧时更明显，并出现下肢浮肿。2小时前突然烦燥不安，神志模糊，呼之不应，呼吸急促，同时伴有右上下肢活动受限。因生活在农村，以往没作过系统检查，病因不清。父母体健，家族中无类似病史。,
