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1、医保（新农合）支付方式改革的思考与实践 北京市新型农村合作医疗服务管理中心 纪京平 支付改革的意义 01 医保支付方式综述 02 区域综合支付改革方案的选择 03 北京新农合综合支付改革试点 实证分析 04 Ta b l e of C o n t e n t s 内容大纲 1 1 医保（新农合）支付方式改革的意义 第第 部分部分 医疗 技术 的提高 医疗卫生开支的收入弹性 大于1 在控制人口结构因素后， 医疗的收入弹性远小于之 前的研究 医疗服务可获得 性的改善和政府 卫生支出力度的 增强 人口 老龄化 卫生费用增长的主要驱动因素 就诊人次及费用增长模型 卫生总费用增长预测 CPI数据 居民收
2、入情况 （2+10.1）/2=6.05-0.5=5.55；（2+10.1）/2=6.05； （2+10.1）/2=6.05+0.5=6.55； 诊疗数据1 13524.9 14605.9 16159.3 19738.5 21882.5 22967 05000100001500020000250001234562009-2014全市医疗机构诊疗人次全市医疗机构诊疗人次 总诊疗人次 诊疗数据2 7.99% 10.64% 22.15% 10.86% 4.96% 0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%1234562009-2014诊疗量同比增长率诊疗量同比增长率 诊疗量同
3、比增长率 平均增长率11.32%；80%9.06%；85%9.62%；90%10.19% 2015-2020年，农村人口就 诊 医疗保障需求从5 74609亿 元增长到7 12058亿元， 年均递增438； 1 其中住院医疗需求年均增长率为 327。此外，受支付 能力的限 制，自我医疗规模在2015年为2 120 亿元，到2020年增长至2 62711 亿 元，年均递增438。 2 其他研究的旁证 从1991年到2013年，我国人均医 疗费用的年均增长率为17.49%， 如果现有的政策环境不变，预计 2015年我国人均医疗费用的年度 增长率为14.33-18.24%，明显高 于2013年我国人
4、均GDP8.97%的粗 增长率。 在现有医疗卫生政策下，2015年人均 医疗费用将较1991年定基增长45.57- 52.7倍，而2020年人均医疗费用增长 将在2015年的基础上再增长1.83-2.3 倍。 目前的情况 复旦大学牵头的健康风险预警治理协同创新中心 费用结构 医疗服务的特点及问题 Knock or the Triumph of Medical Art 科诺克或医学的胜利 于乐 罗曼(Jules Romains) 1923年创作的，次年搬上话剧舞台即赢得广泛赞 誉，成为法国戏剧的代表作。在以后的75年中，该 剧曾先后在法国、奥地利、德国等地演出1400多场 而经久不衰，并先后3次
5、被拍成电影，在欧洲具有 极其深远的影响。 “健康者是不自知的病人” 。科诺克从免费 门诊开始，采用了引诱、暗示、许诺、恫吓等手 段，渐渐使全镇人都相信自己得了病，需要请医 生诊治。 医疗行为的特殊性 给予我不同信息反馈的两派医生，全部都是我的朋友，忠诚可靠，不涉及利益。 于是我知道，排除在床位、红包、回扣等等之外，医生本身之间在同一病例上都 有不同的理解。医生是这样一个行业：它不是ISO9000标准管理系统，它全凭主观 和经验。即使有先进的科技保驾护航，但在治疗上，依旧以个人判断以及对医学 的认知水平为基准。不同的人，标准截然不同。 医疗行为的特殊性 医疗行为的特殊性 医疗行为的特殊性 制度的
6、力量 犯人船的启示 情景1 情景2 情景3 情景4 医保支付方式改革是我 国健全覆盖城乡居民的 多层次医疗保障体系进 程中所实施的一项重要 的政策工具，势必将对 医疗服务体系供、需双 方的策略选择及行为转 变产生深刻的影响。 综合支付方式改革对控制医 疗费用不合理增长、建立分 层次的医疗服务格局、促进 基层服务体系的完善，进而 通过医保支付这个“经济杠 杆”对医疗资源的配置、医 疗机构的职能调整以及医疗 服务行为的引导等涉及医改 的深层次问题都具有“一石 多鸟”的重要抓手作用。 付方式改革对医疗服务 机构和医疗卫生服务人 员在“以药养医”模式 下的“逐利”倾向将彻 底得到改变，对医改相 关深层
7、次问题具有“撬 动性”影响。 医保支付改革势在必行 01 要在医改中实现“医务人员受鼓舞、医保基金可承受、人 民群众得实惠”的目标，建立医疗服务供求双方的激励相 容(Incentive Compatibility)机制。 02 在医疗行为引导方面，应该在注重合乎医学基本原理的基础上， 还应合乎经济效益最大化的基本原理。激发医疗机构及医务人员 内生控费动力，结合管理控制使医疗机构及医务人员在保证服务 质量的前提下可以获得综合调控收益而受到激励。 支付方式改革的方向 Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adi HMO的力量 他山之石 2 2 医保支付方式
8、综述医保支付方式综述 第第 部分部分 医保支付方式分类 按项目付费 后付制后付制 总额预付制、 按人头付费、按病种支付费（DRGs-PPS） 预付制预付制 按服务 单元付费 其他衍生方式 按项目付费的优劣势 医疗服务供给者可以获得全额补偿；更多满足患者需求；利于医学科技成果的及时应用和服务项目的不断更新；直观、管理成本较低。 优 势 医疗收入与服务费用支出直接挂钩，没有提高效率和降低支出的激励机制；容易倾向于发展高精尖医学技术，而忽视常见病、多发病的防治；对医疗保险机构来说，医保基金支出不可预计，医疗服务项目繁多，审核管理成本巨大。 劣 势 利于医院抑制不必要的服务和用药，降低医疗成本并增加收
9、入；费用结算程序简便。 优势 容易刺激医院出现人为分解门诊处方或住院次数，增加就诊者门诊次数，延长患者住院日数；支付标准统一、固定，容易诱使医疗机构减少提供必要的医疗服务，尽量多地收治轻病例，推诿重症患者。 劣势 按服务单元付费的优劣势 总额预付费的优劣势总额预付费的优劣势 是会促使医院和医务人员主动采取措施来控制过度 用药和过度检查等服务成本、管理成本和运营成本；费用控 制效果明显，管理成本较低， 可预测支出，保证医疗保险费收支平衡。 优势 没有直接的服务效率激励机制，医院 可能削减某些必要的医疗服务；预算额度的合理确定有一定 难度，尤其是在病人可以在定点医院问自由就诊的情况下； 减少服务间
10、接损害参保人群利益。 劣势 是较强的定额约束使医院主动控费意识增强，把工作重点引导到预防保健上来，实现“预防为主”的目标；可准确地预测费用支出，控制医疗费用上涨；一定程度上可降低发病率。 优势 如果不根据个人风险进行调整，医院会降低服务成本，限制可提供服务的数量 和质量；低风险人群容易被医疗机构选择入保，疑难重症患者医疗费用无法控制而被推诿。 劣势 按人头付费的优劣势 利于医院提高医疗质量管理以及诊疗水平，促进建立健全成本核算体系，降低经营成本；有助于提高病案管理质量，促进信息系统建设和标准化管理；有效控制医疗费用的不合理上涨，遏制乱收费；医院能够因为提高服务效率和质量，加强内部管理，自觉控制
11、费用，降低成本而得到较合理的医疗资源消耗补偿；可使复杂的医疗支付标准化；改变了医疗保险作为第三方的被动局面。 优势 能通过减少必要的服务和诱导不必要的诊次及住院而获得经济利益；对超过定额费用标准的危重急症患者，诊治过程可能会出现“偷工减料”或推诿现象；疾病分类中低费用的患者可能会被医疗机构选择诊断为高费用病例种类，以增加补偿；信息量大，基础工作投入大，医保经办机构的管理难度及管理成本较高。 劣势 按病种/DRGs-PPS的优劣势 不同的风险分担模式 支付方式支付方式 支付者承担的风险支付者承担的风险 提供者承担的风险提供者承担的风险 按项目付费 所有经济风险 无 按病种付费 病例数及分类构成
12、重病人治疗成本 按人头付费 封顶线以上部分 封顶线以下部分 按床日付费 增长的住院日数 每床日服务成本 总额预付 无 所有经济风险 3 3 区域综合支付方式的选择区域综合支付方式的选择 第第 部分部分 服务 特点 质 量、 效率 费用 支付方式的选择原则 医疗服务的分类及相应的支付方式 DRGs-PPS 急症、急症、 短期住院短期住院 慢病、慢病、 康复住院康复住院 按床日 门诊门诊 按人头 4 4 北京新农合综合支付改革试点实证分析 第第 部分部分 北京新农合综合支付方式改革框架 医联体覆盖区域新农合门诊按人头管理并付费 一级医疗机构新农合住院按床日管理并付费 短期住院按疾病诊断相关分组（D
13、RG）管理并付费 例均费用变化 试点医院年均 增长7.6% 对照医院年均 增长4.4% 2011-2015年试 点医院比对照 医院住院平均 费用增长率低。 2011年 2012年 2013年 2014年 2015年 10家 963410813122091246512930平谷 85889563912398361022302000400060008000100001200014000例均费用变化例均费用变化 药占比变化 试点医院年均 降低5.3% 对照医院年均 降低4.7% 2011-2015年试 点医院比对照 医院药占比降 低比率低。 2011年 2012年 2013年 2014年 2015年
14、 10家 40.5%39.2%38.9%38.1%33.4%平谷 39.2%38.9%32.9%32.4%31.5%0.0%5.0%10.0%15.0%20.0%25.0%30.0%35.0%40.0%45.0%药占比变化药占比变化 患者自费占比变化 试点医院年均 增长5.4% 对照医院年均 增长7.5% 2011-2015年试 点医院比对照 医院患者自费 增长率低。 2011年 2012年 2013年 2014年 2015年 10家 45795207575559096108平谷 3971446842954649489301000200030004000500060007000例均自费自付额变
15、化例均自费自付额变化 费用消耗指数 试点医院逐年降低， 年均降低3.9% 对照医院逐年递增， 年均增长1.3% 某医疗机构的费用消耗 指数是指某医疗机构各 DRG组的例均费用与全市 同级别医院各DRG组的例 均费用的比值和的均值： 该指数小于1说明医疗机 构诊治疾病的费用消耗 低于平均水平。 0.000.200.400.600.801.002011年 2012年 2013年 2014年 2015年 10家 0.750.770.780.780.79平谷 0.750.770.710.660.64费用消耗指数变化费用消耗指数变化 时间消耗指数 试点医院逐年降低， 年均降低2.8% 对照医院逐年递增，
16、 年均增长1.3% 某医疗机构的时间消耗 指数是指某医疗机构各 DRG组的平均住院天数 与全市同级别医院各 DRG组的平均住院天数 的比值和的均值：该指 数小于1说明医疗机构诊 治疾病的时间消耗低于 平均水平。 0.500.700.901.102011年 2012年 2013年 2014年 2015年 10家 0.940.970.980.990.99平谷 1.011.020.940.930.90时间消耗指数变化时间消耗指数变化 例均病例组合指数 试点医院近年来基 本持平 对照医院逐年递增： 年均增长为1.36% 某医疗机构的病例组合指 数（Case Mix Index，简称 CMI）是指某医疗机构的 例均DRG权重值。 0.500.700.901.102011年 2012年 2013年 2014年 2015年 10家 0.900.930.950.960.95平谷 0.890.890.870.880.87病
