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1、外 科 感 染 Surgical Infection,野 田 佳 彦,都怪我 看帖不回帖,白 求 恩,概念及特点 分类转归临床表现诊断预防治疗,疖、痈 急性蜂窝织炎丹毒急性淋巴管炎手部感染破伤风气性坏疽,教学要求,总 论,个 论,外科应用抗菌药的原则,第一节 概 论,6,外科感染在外科领域中最常见, 占所有外科疾病（Injury tumor infection malformation ）的1/31/2 。,外科感染-概念,感染：微生物入侵机体，滞留与繁殖，并引起局部和/或全身炎症反应的过程外科感染：是指需要外科治疗的感染，包括创伤、手术、烧伤、器械检查等并发的感染,8,常为多种细菌的混合感染
2、 局部症状明显 多为器质性病变，常有组织化脓坏死，而需外科处理,外科感染的特点,9,一、外科感染的分类(classification）,(一)按病菌种类和病变性质分类：非特异性感染(nonspecific infection)：又称一般感染或化脓性感染。如：疖、痈、阑尾炎等。常见的致病菌有：葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌等特异性感染(specific infection)：是指某种感染性疾病只能由某种致病菌引起。如：破伤风、结核病、气性坏疽等,10,（二）按病程长短分类：,急性感染（病程3周以内）慢性感染（病程超过2个月）亚急性感染（病程介于前二者之间）,11,(三) 其他分类
3、:,1.按发生条件 二重感染： 条件性感染： 医院内感染：指病人在医院治疗过程中所发生的一切感染（呼吸、泌尿系感染，创伤、手术后感染等）,12,2.按病原体来源及入侵时间,原发性感染：伤口直接污染造成的感染 继发性感染：在伤口愈合过程中出现的病原菌感染 内源性感染：由原存体内病原体，经空腔脏器如肠道、胆道、肺或阑尾造成的感染外源性感染：病原体由体表或外环境侵入体内造成的感染,13,二、病原体致病因素与宿主防疫机制,（一）病菌的致病因素病菌有粘附因子、荚膜或微荚膜能附着于人体组织细胞以利入侵；许多病菌有荚膜或微荚膜，能抗拒吞噬细胞的作用而在组织内生存繁殖；或在吞噬后抵御杀灭仍能在细胞内繁殖，导致
4、组织细胞损伤、病变,14,侵入组织病菌的数量与增值速率在健康个体，伤口污染的细菌数如果超过105 常引起感染，低于此数量则较少发生感染,15,病菌毒素：胞外酶、外毒素、内毒素多种病菌可释出蛋白酶、磷脂酶、胶原酶等胞外酶，侵蚀组织细胞；玻璃质酸酶可分解组织，使感染更容易扩散 脓液的臭味、脓栓、气泡等，常与病菌胞外酶的作用相关 外毒素有很强的毒性作用。如破伤风毒素作用于神经而引起肌痉挛等 内毒素是革兰阴性菌细胞壁的脂多糖成分，可激活补体、凝血系统与释放细胞因子等，引起发热、代谢改变、休克、白细胞增多或减少等全身反应,（二）宿主的抗感染免疫,1.天然免疫 宿主屏障：皮肤屏障、细菌屏障 吞噬细胞与自然
5、杀伤（NK）细胞：吞噬细胞有单核一巨噬细胞与中性粒细胞两类。吞噬细胞与NK 细胞能够识别多种病原体的共同成分，吞噬、杀伤病原体或病原体感染的细胞，这类免疫也称为固有免疫。 补体：病原体进入体内首先遇到体液中的补体。在感染早期，补体通过替代途径激活，形成膜攻击复合物，发挥溶细胞作用。补体还具有免疫调理作用。 细胞因子：TNF、IFN、IL-1、IL-6,17,2.获得性免疫 T细胞免疫应答 T 细胞经抗原识别激活后成为效应细胞，T 细胞只能识别与MHC 分子结合在一起的抗原肽，经由APC 细胞和T 细胞表面分子结合提供刺激信号，使T 细胞激活 在细胞因子的作用下分化成熟为细胞毒性T 细胞、Th1
6、 、Th2 等效应T 细胞。细胞毒性T 细胞对病原体感染细胞具有杀伤作用；Th1诱发以单核巨噬细胞浸润为主的局部炎症，介导抗病毒和抗胞内菌感染的细胞免疫；Th2 的功能是促进抗体形成，介导以体液免疫为主的抗胞外菌和寄生虫感染。,18,2.获得性免疫 B细胞免疫应答 B 细胞表面受体可直接识别抗原与之结合，B 细胞活化后，经克隆扩增转变为浆细胞，分泌抗体与细胞因子。 抗体能中和抗原使之失去毒性； 抗体与抗原结合形成复合体，使补体活化杀伤病原体，或发挥调理作用，使病原体易被吞噬清除； 粘膜下浆细胞生成的分泌型IgA 可以阻止病原体在粘膜表面粘附与入侵，防止呼吸道与消化道感染发生。,19,2.获得性
7、免疫 免疫记忆获得性免疫产生的记忆性T 、B 细胞可发挥远期保护作用，当相同病原体再次入侵时，免疫应答比初次感染更快速、强烈和持久。促进T 、B 细胞增殖和分泌抗体类型的转换，使细胞、体液免疫功能得到进一步提高,20,（三）人体易感染的因素,1、局部情况： 皮肤粘膜病变或缺损；如开放性创伤、烧伤、胃肠穿孔、手术、穿刺等使屏障破坏，病菌易于入侵 留置血管或体腔内的导管处理不当为病菌侵入开放了通道 管腔阻塞；管腔阻塞内容物淤积，使细菌繁殖侵袭组织。如：乳腺导管阻塞、乳汁淤积后发生急性乳腺炎,21,异物或坏死组织存在使得吞噬细胞不能有效发挥功能 局部组织缺血局部组织血流障碍或水肿、积液，使得吞噬细胞
8、、抗体等不能到达病原体入侵部位，降低了组织防御和修复的能力；局部组织缺血缺氧不仅抑制吞噬细胞的功能还有助于致病菌的生长，例如褥疮、下肢静脉曲张发生溃疡均可继发感染,22,2、全身抗感染能力降低：严重损伤、大面积烧伤或休克,可使机体抗感染能力降低严重慢性病变（糖尿病、尿毒症、肝衰），严重营养不良、贫血、低蛋白血症等,使病人易受感染特殊治疗（激素、化疗、放疗）,使免疫功能显著降低高龄老人与婴幼儿抵抗力差，属易感人群爱滋病病人,23,3条件性感染,条件性或机会性感染:在人体局部或（和）全身的抗感染能力降低的条件下，本来栖居于人体但未致病的菌群可以变成致病微生物，所引起的感染称为条件性或机会性感染 二
9、重感染或菌群交替症：在使用广谱抗生素或联合使用抗菌药物治疗感染过程中，原来的致病菌被抑制，但耐药菌株如金黄葡萄球菌、难辨梭菌或白念珠菌等大量繁殖，致使病情加重。这种情况称为二重感染或菌群交替症,24,三、感染发生的病理,致病菌 侵入机体 68h,病原菌繁殖 并产生毒素,炎症反应,发热 白细胞 升高等,血管反应 炎症介质 炎症渗出,红、肿、热 痛、功能障碍,年龄 营养不良 创伤或手术 免疫抑制剂 疾病,25,（一）病理过程,血管反应：早期充血，后期淤血炎症介质：组胺和5羟色胺、白细胞三烯、前列腺素、氧自由基、补体成分裂解物、激肽系统炎性渗出：炎性细胞和血浆渗出增多,26,（二）结 局,1.非特异
10、性感染炎症好转：局限、吸收、治愈经有效药物的治疗，吞噬细胞和免疫成分能较快地制止病原体，清除组织细胞崩解产物与死菌，炎症消退，感染就可以治愈 局部化脓：形成脓肿人体抵抗力占优势，感染局限化，组织细胞崩解物和渗液可形成脓性物质，积聚于创面或组织间，或形成脓肿。在有效的治疗下，炎症病变或小的脓肿可以吸收消退；比较大的脓肿破溃或经手术引流脓液后感染好转。肉芽组织生长，形成瘢痕愈合,27,炎症扩展：感染扩散为全身性感染病菌毒性大、数量多或（和）宿主抵抗力明显不足，感染迅速扩展，病菌可定植于血液出现菌血症；机体对于感染的过度反应还可引起全身炎症反应综合征（SIRS ）成为脓毒症，对宿主造成很大的损害 转
11、为慢性感染病菌大部分被消灭，但尚有少量残存；组织炎症持续存在，中性粒细胞浸润减少而成纤维细胞和纤维增加，变为慢性炎症。在人体抵抗力减低时，病菌可再次繁殖，感染可重新急性发作,28,2. 特异性感染 此类感染的病菌各有特别的致病作用，其病理改变各有特点，较常见者有： 结核病的局部病变， 形成比较独特的浸润、结节、肉芽肿、干酪样坏死、冷脓肿等 破伤风和气性坏疽都成急性过程，但两者的病变完全不同 外科的真菌感染一般发生在病人的抵抗力低下时，常为二重感染。有局部炎症，可形成肉芽肿、溃疡、脓肿或空洞,四、临床表现,红（充血-鲜红；淤血-暗红） 肿（渗出，脓肿） 热（充血、淤血） 痛（压迫、介质刺激） 功
12、能障碍（痛、肿限制；组织破坏）,1.局部症状,30,四、临床表现,2.器官一系统功能障碍：泌尿系统感染时有尿频、尿急；肝脓肿时可有腹痛、黄疸 3.全身状态：发热、呼吸心跳加快，头疼乏力、全身不适、食欲减退；严重时有脓毒症和MODS表现 4.特殊表现：如破伤风肌强直性痉挛；气性坏疽皮下捻发音；皮肤炭疽发痒性黑色脓疱,31,五、诊断初步诊断：局部+全身症状+白细胞计数增高定 位：深部组织间及脏器内的脓肿，常需超声波 检查及CT等影像学检查；骨、关节的感染常需进行X线检查；必要时作诊断性穿刺病原诊断：细菌培养+药敏,32,外科感染的相关危险因素,六、预防 （一）防止病原微生物侵入认真实施卫生管理认真
13、实施消毒灭菌技术坚持无菌术原则及时正确处理伤口,34,（二）增强机体的抗感染能力改善病人的营养状态，纠正贫血与低蛋白血症等 积极治疗降低抗感染能力的原发病；糖尿病、尿毒症、肿瘤化疗、皮质激素类药物应用特异性免疫疗法，如TAT、狂犬病可接种疫苗（RVRV ）与注射免疫球蛋白（RIG ）有明确指征时合理使用抗菌药物预防感染 （三）切断病原菌传播环节院内交叉感染的预防,35,七、治疗原则：去除感染病因和毒性物质，制止病菌生长 增强人体的抗感染和修复能力,36,外科感染的治疗决策,1保护感染部位：避免受压，局部制动，减轻疼痛2理疗与外用药物，促进局部炎症吸收： 外敷中药鱼石脂软膏、金黄散局部热敷、理疗
14、3手术治疗 ：切除（阑尾炎，胆囊炎等）切开引流（脓肿、痈、乳腺炎等）,（一）局部治疗,（二）抗感染药物的应用 范围较大或有扩展趋势的感染，需全身用药 应根据细菌培养与药敏试验选用有效药物，在培养与药敏尚无明确结果时，可以根据感染部位、临床表现、脓液性状等估计病原菌种类，选用适当抗菌药物 对厌氧菌感染可用过氧化氢溶液、高锰酸钾溶液等 清热解毒药为主的中药，如血必净,39,（三）全身支持疗法：休息 维持机体水、电解质与酸碱平衡；加强营养支持，加强高热量、高维生素 输血、输液、输蛋白 降温 治疗原有病症（如糖尿病、肾功能不全等） 加强监护治疗 糖皮质激素和胸腺肽、丙种球蛋白、干扰素等免疫制剂,40,
15、第二节 浅部组织急性化脓性感染,41,一、疖（furuncle),疖（furuncle ）是单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染 病菌以金黄葡萄球菌为主，偶由表皮葡萄球菌致病 感染好发于颈项、头面、背部毛囊与皮脂腺丰富的部位 因金黄葡萄球菌的毒素含凝固酶，脓栓形成是其感染的一个特征,（一）病因和病理：,（二）临床表现,43,危险三角,上唇(labrum)、鼻及鼻唇沟(nasolabial fold)范围，称为危险三角此处疖肿，切勿捏挤(pinch)或挑拨，以免致病菌沿内眦静脉和眼静脉进入颅内海绵关静脉窦(cavernous sinus) ，引发化脓性海绵窦炎或栓塞。,（三）预防： 注意卫生、勤
16、洗澡换衣、剪指甲 （四）治疗： 早期热敷、外敷鱼石脂软膏；化脓后有波动感时可切开引流； 口服抗菌素,（一）病因和病理 痈指多个相邻毛囊及其周围组织的急性化脓性感染，也可由多个疖融合而成 致病菌以金黄葡萄球菌为主,二、痈(carbuncle),病人年龄一般在中年以上，老年居多；部分病人原有糖尿病 病变好发于皮肤较厚的部位，如项部和背部（俗称“对口疔”和“搭背”） 局部：微隆起，红紫色，界限不清，中央有多个脓栓，破溃后有多量脓液排出，中央塌陷如“火山口” 状 全身：畏寒、发热、食欲不佳、白细胞计数,（二）临床表现,切开引流的处理原则：引流充分、去除失活组织,（一）病因：致病菌主要是溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌，亦可以为厌氧性细菌 （二）病理：是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的一种急性弥漫性化脓性感染。特点是：病变不易局限，扩散迅速，与正常组织无明显界限,
