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1、围手术期抗菌药物合理应用体会,内 容,抗菌药物的前世今生 外科抗菌药物应用现状 规范性文件 临床微生物标本采集注意事项,抗菌药物的前世今生,1928年，英国细菌学家弗莱明爵士发现青霉菌 ，开启了抗生素时代,1944年，美国新泽西大学分离出链霉素，有效治愈了流传千年的结核病,1948年，最早的广谱抗生素四环素出现了 ，并广泛用于家畜饲养,1956年，礼来公司发明了万古霉素,抗菌药物的前世今生,青霉素在二战硝烟中神奇的疗效使所有人都为之欢呼！,抗菌药物的前世今生,1975年，以罗氏芬为代表的三代头孢问世,1961年，意大利科学家发现头孢菌素， 一代、二代头孢菌素相继出现,随着三代、四代头孢广泛应用
2、 MRSA、ESBLs等耐药菌显著增多,1993年，施贵宝公司的四代头孢马斯平上市,抗菌药物的前世今生,泰能、万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、卡泊芬净等等王牌不断涌现,1985年，默沙东公司的亚胺培南 （泰能）上市最后的王牌,抗菌药物：万用灵药？,抗菌药物的前世今生,2010年， Lancet发表一篇论文 ，发现携带有NDM-1基因的超级细菌又称：新德里金属-内酰胺酶1基因,2011年肆虐欧洲的肠出血性大肠杆菌 （EHEC）,信号和警示“抗生素时代”（1941-1975）已经结束！多重耐药预示我们进入了“后抗生素时代”！（Post-antibiotic era）,我们是否将再次经历一场如非典或者
3、H1N1一样的疾病大暴发呢？“超级细菌”究竟有无破解良方？,抗菌药物的前世今生,外科抗菌药物应用现状,抗菌药物使用率居高不下 抗菌药物不良反应我国每年20万人死于药品不良反应8万人死于抗生素(40%）我国每年3万聋哑儿童，95%以上为氨基苷类所致 抗菌药物耐药性严重-超级细菌的出现 资源有限，研发费用昂贵一种抗菌新药研发费用10亿美元以上，周期10年而一代耐药菌产生只要2年,抗菌药物临床应用指导原则出台背景,抗菌药物使用的主要问题1. 使用无指征或指征不强2. 不注意患者的生理、病理状况3. 不合理的预防性使用、局部使用、联合使用4. 习惯于“传统”处方5. 品种的选择问题6. 给药方案问题7
4、. 忽视配伍禁忌和药物的交互作用8. 商业因素及其他,外科预防用药不合理现状,目的不明 时机不当 周期太长 选药不当甚至错误 给药方法不当,目的不明,不需使用抗菌药物的清洁手术使用了抗菌药物 清洁手术选用只对格兰阴性杆菌或主要对阴性菌有效的药品或含酶抑制剂的抗生素,时间过长,普遍超过2448小时，一般为一周，通常连续使用至出院,选药不当,普遍问题：清洁手术选用喹诺酮类、三或四代头孢、含-内酰胺酶抑制剂的复合制剂,给药方法不当,时间依赖型抗菌药物一天一次给药 -内酰胺类抗生素溶媒种类与量选择错误 甲硝唑注射液局部冲洗,外科治疗用药不合理现状,治疗性用药未送病原学检查 选药不当 给药间隔不当 肝肾
5、功能不全患者未调整用药 治疗药物监测方法不当,治疗性用药未送病原学检查,治疗性使用抗菌药物应取可能感染标本送病原学检查，根据药敏结果调整用药，在病原学结果未出时可根据经验选择抗菌药； 未送病原学检查病例，应在病程中注明未送检原因，例如：患者拒做或无法取样。,选药不当,抗菌药物选择除覆盖病原菌外，还应根据药物药代动力学性质合理选药 例如：胆道感染选药除覆盖G-及厌氧菌外，宜选择经胆汁排泄药物，例如：头孢哌酮、头孢曲松，不宜选择经肾脏排泄药物，例如：头孢他啶。,给药间隔不当,青霉素类及头孢菌素类抗菌药为时间依赖型抗菌药，抗菌效力与血药浓度超过MIC时间相关。给药间隔宜按说明书要求：q12h、q8h
6、或q16h。 喹诺酮类药为浓度依赖性抗菌药，抗菌效力随血药浓度升高而增强，宜大剂量每日一次用药。例如：左氧氟沙星0.5g qd 效果最佳。,肝肾功能不全患者未调整用药,肝肾功能不全患者宜根据药物代谢特点调整用药剂量及给药间隔。 例如：头孢哌酮主要经胆汁排泄，同时合并肝肾功能损害患者每日头孢哌酮剂量不应超过2g。,治疗药物监测方法不当,老年人、长疗程、万古霉素谷浓度过高(3065 mgL-1)是万古霉素引起肾毒性的危险因素。因此，该类患者监测肾功能同时应监测万古霉素谷浓度以保证患者用药安全、有效。 方法：万古霉素给药后34个维持剂量时，在下一次给药前30 min采集血药谷浓度维持在1520 mg
7、L-1 。,耐药性,二重感染,不良反应,感染未有效控制,反而加重,预防用药不当,细菌耐药的现状,40年代 纯化获得青霉素,60年代研制成 第一代头孢菌素,各种-内酰胺类抗生素 广泛应用于临床,真菌或机会菌,特别是三代头孢的广泛应用，针对各种抗生素的耐药菌显著增多,几十年来抗生素 的进一步开发,VRE,MRSA,AmpC,ESBLs,各地监测网报送数据,东北地区9家,华北地区16家,华东地区25家,西北地区10家,西南地区14家,中南地区10家,管理部门： 卫生部医政司医疗处,鼓楼医院抗感染药物应用现状,南京市鼓楼医院2011年 病原菌分布,2011年南京市鼓楼医院肺炎克雷伯菌耐药情况分析,20
8、11年南京市鼓楼医院铜绿假单胞菌耐药情况分析,2011年南京市鼓楼医院嗜麦芽窄食单胞菌耐药情况分析,2011年南京市鼓楼医院金黄色葡萄球菌耐药情况分析,2011年南京市鼓楼医院凝固酶阴性葡萄球菌耐药情况分析,2011年南京市鼓楼医院粪肠球菌耐药情况分析,2011年南京市鼓楼医院屎肠球菌耐药情况分析,抗菌药物整治规范性文件,规范性文件,鼓楼医院抗感染药物使用管理规范 2009年 卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知卫办医政发200938号 全国抗菌药物临床应用专项整治 卫办医政发201232号,鼓楼医院抗感染药物使用管理规范,围手术期抗菌药物预防应用管理 治疗性使用抗菌药物检查考
9、核要点 抗感染药物分级使用管理规范 内酰胺类药品过敏性试验规范,围手术期抗菌药物预防应用管理,附件：常见手术预防用抗菌药物表,各类手术最易引起感染的病原菌-1,摘自江苏省抗菌药物临床应用管理规范2006,各类手术最易引起感染的病原菌-2,摘自江苏省抗菌药物临床应用管理规范2006,围手术期使用抗菌药物的目的 预防手术部位感染（surgical site infection, SSI)，即发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染 SSI约占全部医院感染的15% 约占外科病人医院感染的35%40%,SSI诊断标准,切口浅部感染术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：1切
10、口浅层有脓性分泌物2切口浅层分泌物培养出细菌3具有下列症状体征之一：疼痛或压痛，肿胀，红热，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）4由外科医师诊断为切口浅部SSI缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染,切口深部感染术后30天内（如有人工植入物则术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：1. 从切口深部流出脓液2. 切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列 症状体征之一：体温 38；局部疼痛或压痛3. 临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口 深部有脓肿4. 外科医师诊断为切口深部感染感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染,器官腔隙感染术后3
11、0天内（如有人工植入物则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：1. 放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物2. 器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌3. 经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿4. 外科医师诊断为器官/腔隙感染 人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等,不同种类手术部位的器官/腔隙感染 头颅、脊柱：脑脓肿，脑膜炎，脑室炎，脊髓脓肿 胸 部：乳腺脓肿，乳腺炎，纵隔炎，肺脓肿，脓胸，心内膜炎，心肌炎，心包炎 腹 部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿） 生殖道：子宫内膜炎 骨关节：骨髓炎，关节或滑囊感染，椎间
12、隙感染， 鞘套感染 血 管：静脉或动脉感染,在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3 SSI病人 死亡，77%与感染有关，其中90%是器官/腔隙严重 感染。Infect Control and Hosp Epidemiol, 1999,20(40:247-280,SSI发生率 1986年 1996年美国593344例手术，发生SSI 15523次，占2.62% 1997.102001.9, 英国152所医院报告了74734例手术的3151例SSI（占4.22%） 按手术类别和SSI类别进行了分析,不同种类手术的SSI发生率,不同种类手术的SSI类别,手术切口的分类及分类标准,类 别 标 准
13、类: 清洁切口 未进入炎症区未进入呼吸、消化道未进入泌尿生殖道 闭合性创伤手术符合上述条件者,手术切口的分类及分类标准,类 别 标 准 类:清洁污染切口 手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术,手术切口的分类及分类标准,类 别 标 准 类: 污染切口 新鲜开放性创伤手术手术进入急性炎症但未化脓区域胃肠道内容有明显溢出污染术中无菌技术有明缺陷者-如开胸心脏按压,手术切口的分类及分类标准,类 别 标 准类: 污秽-感染切口 有失活组织的陈旧创伤手术已有临床感染或脏器穿孔的手术,类(清洁)切口手术预防用药适应证,范围大、时间长(2小时) 或失血
14、量大(1500ml)的手术； 手术涉及重要脏器，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；一旦发生感染将造成严重后果者； 异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等 有感染高危因素者，如高龄(70岁)、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等)、营养不良等。,预防用药选择,类(清洁)切口手术主要感染病原菌是葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性表皮葡萄球菌），一般首选第一代头孢菌素作为预防用药。 我院抗感染药物使用规范规定：心脏大血管手术应选择第一、二代头孢菌素；（类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉
15、 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g） 对-内酰胺类过敏者，可选用克林霉素（0.60.9g静脉给药）预防葡萄球菌感染；可选用氨曲南（12g静脉给药）预防革兰阴性杆菌感染。,预防用药给药方法,应于术前30min2h内（剖宫产手术除外） ，或麻醉开始时，并在医嘱中写明； 预防用药应静脉滴注，溶媒体积100ml，一般应30min滴完以达到有效浓度； 心功能不全患者可延长滴注时间至12h； 克林霉素另有规定，按药品说明书等有关规定执行。,预防用药给药方法,抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4h。选择半衰期短的抗菌药物时，若手术时间3h，或失血量1500ml，应补充一个剂
16、量，必要时还可用第三次。 一般应短程预防用药，择期手术结束后不必再用。若患者有明显感染高危因素，或应用人工植入物时，可再用一次或数次至24h，特殊情况可延长至48h。,使抗菌药物合理使用指标大幅度改善 用药适应症、用药选择、用药持续时间、给药时间合格率达100% 切口感染率0% 使药物经济学指标明显改善 抗菌药物使用金额、药品总费用、药占比明显减少 住院天数缩短,管 理 成 效,预防性使用抗生素的结果,无菌手术后几乎没有发生感染的现象,清洁-污染手术,需预防用抗菌药物 上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术 手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染,
