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1、发热原因待查的诊断思路和合理治疗,定陶区人民医院急诊科王 俊 山,什么是发热待查？,较长时间的发热病人？ 门诊治疗无效的发热病人？ 常规抗生素治疗无效的发热病人？ 需住院治疗的不明原因发热病人？,但发热的定义是什么？你翻遍所有的书，均没有一个明确的定义来明确到底是超过多少度该定义为发热。,1. 诊断学上的定义是当机体在致热原（pyrogen）作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热。 2病理生理学上的定义是当由于致热原(pyrogen)作用使体温调定点上移而引起调节性体温升高（超过0.5oC）时，就称之为发热。 3其他参考书上指出发热是指身体因某种原因而使体
2、温调节中枢机能失常产生的高体温。有的还指出：发热是指病理性的体温升高，是人体对治病因子的一种全身性反应。,发热：是指机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围。 临床上以口腔温度为标准，按热度高低将发热分为 低热(37.338) 中等度热(38.139) 高热(39.141) 超高热(41以上),19世纪，Carl Reinhoid对2500人进行了100万次的腋温测量，发现平均体温37.0，波动范围为36.2-37.5，早晨6点最低，午后4-6点最高。,我国的专家也对1030例正常人体温进行了研究制定了体温参考值： 中国人习惯使用腋温，由此可以看出来正常人
3、的温度范围，36.7是平均值，正常波动于36.7-37.4。一般来说体温超过37.4我们就认为这个患者为发热，但37.0-37.4这一部分患者该怎么判断呢？,产热器官,安静时：骨骼肌、肝脏,运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主,散热器官,直接导致 发 热,甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等,主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）,广泛的皮肤病变、心力衰竭等,发热的机理,下丘脑,前 部,后 部,密集的温觉感受器,少数冷觉感受器,刺 激,散热反应,产热反应,神经“情报”整合处理的部位,体温调节中枢,发热的机理,发热的机理,人体的大部分发热均可能与致热原（pyrogene）作用于体温调节中枢有关,调定点
4、学说,外源性致热原：LPS、病毒、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原-抗体复合物、致热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶等 内生致热原(EP)：IL-1、IL-6、IF、TNF等,发热的机理,发热的目的：,增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境。,发热可作为临床许多类疾病的共同表现,体温升高,生理性体温升高 月经前期 剧烈运动 应激 病理性体温升高 发热（调节性体温升高） 过热（被动性体温升高）,三、常见引起发热的疾病总体分类,发热性质 病 因 疾 病各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染感染性 支原体、衣原体、螺旋体、发
5、热 立克次体、寄生虫、原虫等）血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性脂膜炎、成人Still病等实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等 神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等其 他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风,非 感 染 性 发 热,感染、肿瘤、结缔组织病最常见,四、鉴别发热总体上应把握的两个要点,1. 即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见病常见。注意把握一些常见病的非特征表现,例如：心内膜炎心脏杂音；肝脓肿肝区肿痛、叩痛； 胆道感染黄疸
6、、墨菲征；粟粒性结核结素试验等,2. 注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类,无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表现,诊断步骤,一、采集病史与体格检查,两 个 原 则,有的放矢的原则,“重复”原则,. 有的放矢的原则,询问病史和查体时，也要带有这样明确的目的性。“我希望发现什么？那里可能有什么线索会帮助我明确诊断？”,采集病史与体格检查,分析举例,反复出现一过性畏寒、寒战，继之高热,菌血症,局部感染灶,询问、寻找“定位”线索,如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等,采集病史与体格检查,病 例,重肝患者，每日午后高热
7、，伴菌血症表现，血像明显升高,有局灶感染,腹腔感染可能性大,未发现病灶,两次 B 超检查,病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧,膈肌刺激,右膈下脓肿,复查B超,采集病史与体格检查,. 有的放矢的原则 . “重复” 原则,采集病史、查体、重要检查,采集病史与体格检查,入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏,医生遗漏或忽视 病人遗忘、忽视，甚至隐瞒,疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显现出来的。,思维模式菱形思维,我们对任何一个长期发热的患者所体现的应该是一个“菱形” 的方式， 也就是从发热这一个要点出发， 理清病史中的要点，结合查体中的重点体征，给出一系 列的化验检查，从这
8、些化验检查中找出诊断疾病的要点，再回归到所得出的结论能否解释 FUO 的原因。 如果仍然不能解释， 要分析可能的原因。 对病人最基本的问题要了解清楚，对起病姿态，热型、热度、热程要全面了解。,采集病史与体格检查,（一）起病姿态,一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染伤寒、结核等除外 非感染性疾病发病相对较慢恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾病，可以表现为急骤起病，且病情凶险 不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据,（二）热 型,稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等； 弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺 结核等； 间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等； 波状热：布鲁菌病；
9、 消耗热：败血症； 马鞍热：登革热； 回归热：回归热、何杰金病等； 不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。,稽留热是指体温恒定地维持在39-40以上的高水平，达数天或数周，24h内体温波动范围不超过1。常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期。,驰张热又称败血症热，体温常在39以上，波动幅度大，24h内波动范围超过2，但都在正常水平以上。常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等。,间歇热 体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速将至正常水平，无热期（间歇期）可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。常见于疟疾、急性肾盂肾炎等。,波状热体温逐渐上升达39
10、或以上，数天后又逐渐将至正常 水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。常见于布鲁杆菌病。,回归热,体温急剧上升至39或以上，持续数天后又骤降至正常水平。高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。可见于回归热、霍奇金病等。,热 型, 大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊断无关,动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助 体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索 勿滥用退热药,应注意：,提示：治疗得当，病情恢复,情 况 1,情 况 2,提示： 用药剂量不足或出现耐药菌株； 可能出现真菌等二重感染，尤其是应用广谱抗菌药物时,情 况 3,提示： 细菌感染的诊断是否正确； 感染菌可能对所用抗菌药物
11、耐药； 是否出现药物热,热 型,许多病人常常在病程中曾经使用过不止一种抗菌素，此时详细了解用药时间与体温曲线变化情况可能会发现重要的诊断线索。,注 意,1临床上热型由于受很多因素的影响而不具有典型性。 2分析热型时还应注意到两种或两种以上热型同时存在或先后出现的现象。 3也有学者将波状热与再发热归为反复发热。 4后发热：此型与双相热较难区分一般是指某些感染性疾病在退热后一至数天后再次出现发热。有学者提出分析后发热与第二次发热时应该考虑到以下几种情况： 其他感染性疾病经治疗好转，但不彻底，停药复发。细菌感染疾病抗菌显效，但病原菌并未完全消灭而转为L型细菌再次发热。 在原发病用药控制退热后，一直未
12、停药，随后再发热应想到药物热。 反复发热疾病的第二次发热。 在原发病已经好转、控制的情况下，并发有关或无关的新并发症。,380C 低热：多见于病情较轻者、慢性病患者或功能性发热者。 38.10C -390C 中热：大部分疾病伴发热时，体温多在此范围。 39.10C -410C 高热:多见于急重症患者。 410C 超高热:可见于乙型脑炎、脓毒败血症、伤寒（重症）、中暑及中枢性高热等。,（三）热度,注 意,临床上不应以热度来衡量疾病的轻重，在某种意义上热度的高低反应了机体的防御应急能力。但热度过高可对机体产生不良影响，特别是体温42oC时，往往提示患者病情严重，应积极采取措施，以避免高热对组织造成
13、的损伤。,1个周为短热程 13个周为中热程 3个周为长热程 注意：热程的含义并非是指发热不退所持续的时间，而是更多意义上讲发热疾病的病程，包括某些反复发热的过程。在临床上热程的提出有助于疾病的诊断。,（四）热程,1. 急性发热：,指自然热程在2周以内者,绝大多数为感染性发热 病毒是主要病原体 上呼吸道感染一些传染性病毒感染性疾病 非感染者仅占少数 术后的短程发热，在不超过38。C 的情况下，多被认为是局部吸收所致。此外，部分与自身免疫机制有关的疾病也可表现为短热程，如：亚急性甲状腺炎、强直性脊柱炎等。,病历分析,纳差、发热2天，意识不清1天 患者2天前无明显原因出现纳差，恶心欲吐，自觉发热，倦
14、怠乏力，头痛，全身不适，无寒战，无咳嗽咳痰，无鼻塞流涕，无胸痛，无尿频、尿急、尿痛，无腹痛腹泻，未在意，一直未进食，今晨出现意识不清，呼这不应，遂来我院急诊。,既往史： 往有2型糖尿病病史10余年，平素未规律用药，未控制饮食，血糖未系统检测，曾因酮症入我科治疗。否认高血压、冠心病史。否认肝炎、结核等传染病病史。否认手术、输血史。对”安乃近“过敏。,体格检查,T38.6 P108次/分 R28次/分 BP120/80mmHg老年女性，昏睡状态，急性热病容，呼吸快，发育正常，营养良好，平车推入病房，查体合作不满意。颈部稍僵硬；两肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。心音正常，心率108次/分
15、，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝、脾肋下未触及，无移动性浊音，莫非氏征阳性，脾区有叩击痛。四肢皮肤可见多处破损结痂，双下肢无水肿。双Babinski征未引出。,辅助检查,2015-07-02 血Rt：WBC14.77*109/L,N%88.2%，PLT80*109/L。 生化：血糖19.6mmol/L，糖化血红蛋白17%，AST149U/L，LDH1037U/L，血酮体阴性，CK-MB6U/L，cTnI 0.05ug/L Na+120mol/l，Cl-88mmol/l，CO2-CP23mmol/l,Ca2+2.07mmol/l，,辅助检查,心电图：窦性心律 窦性心动过缓，ST-T改变，V2可疑Q波。 颅脑CT：未见明显异常。 肺CT：支气管炎，胸膜增厚。,病历特点,1、老年女性，急性起病，纳差，恶心欲吐，自觉发热，倦怠乏力，头痛，全身不适； 2、意识不清，昏睡状态，呼吸快，颈部稍僵硬，莫非氏征阳性，脾区有叩击痛。四肢皮肤可见多处破损结痂，双Babinski征未引出。 3、无明显定位症状及体征,
