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1、,急性卒中溶栓患者筛选流程和经验分享,NINDS 1995ECASS-1 1995ECASS-2 1998ATLANTIS 1999ECASS-3 2008,rt-PA溶栓研究历程,The ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA Study Group Investigators. Lancet 2004; 363: 76874,ECASS-3： 4.5h 溶栓：,4.5 h, 4.5h 溶栓：,脑卒中发病,9,小时内,完整的病史、,NIHSS,评分、,血常规、血型、凝血谱、急诊生化、血糖、心电图,电话卒中小组,白日,睡眠中发病,无禁忌症,SBP180,DBP185,
2、DBP110,控制血压方案,头颅,CT,T1+DWI+PWI+eSWAN +FLAIR+MRA,RAPID,软件分析是否能溶,按照指南或RAPID软件分析,T1+DWI+PWI+eSWAN +FLAIR+MRA,排除颅内出血,静脉,rtPA,溶栓,是,晚上10点后,是,院内溶栓流程,2009.6开始,晚上10点前,头颅CT+CT灌注成像,参照指南或Mistar,患者，男，72岁，失语伴右侧肢体活动障碍3.5小时，既往高血压、高脂血症；查体：右侧上下肢肌力均0级、混合性失语；NIHSS 15分发病 4h50后rtPA溶栓，治疗后1h右下肢肌力3级。10天后出院时：能理解，但只能发“啊”音，右侧上
3、肢肌力1级、下肢肌力4级，NIHSS 7分,4.5-9h：经典的PWIDWI不匹配区,PWI,MRA,溶栓前,溶栓后4小时,溶栓后,溶栓前,目标不匹配：PWI/DWI 1.2, 且PWI- DWI 10ml, 且 DWI70ml, 且PWI140ml,目标不匹配：患者基线NIHSS 13分，发病后 180 min溶栓，溶栓后4小时NIHSS 0分,恶性不匹配：DWI 70ml, PWI 140ml,恶性不匹配：患者基线NIHSS 13分，发病后 225min溶栓， 溶栓后4小时NIHSS 13分， 一周后NIHSS 18分,小梗死：PWI10ml, DWI10ml,小梗死病例：基线NIHSS
4、6 分，发病后90min溶栓，溶栓后4h NIHSS 6分；一周后NIHSS 4分。,溶栓前,溶栓后,无不匹配：除了恶性、小、目标不匹配以外,无目标不匹配病例：基线NIHSS 3分，发病后90min溶 栓，溶栓后4h NIHSS 3分； 一周后NIHSS 6分。,再灌注与无再灌注者的早期神经功能改善比较,筛选中的问题,基于分型的特殊问题： A、心源性脑栓塞B、小动脉闭塞 C、症状轻者溶栓剂量： D、亚洲人群rtPA剂量 25, NINDS排除标准) ASA: Caution should be exercised in treating a patient with major deficit
5、s 关于单独评价心源性脑栓塞患者的溶栓的研究较少，且结果不一致,A. 以房颤为代表的心源性脑栓塞,NINDS研究中纳入了115例AF患者，结果显示卒中后3个月溶栓组神经功能康复优于安慰剂组。Molina等72例病例对照研究，发现CE溶栓后早期再通率明显增高，梗塞体积更小；虽ICH也增高，但3个月时生活独立能力明显高于安慰剂组。1)韩国155例回顾性分析：CE Vs non CE: 临床预后较差，ICH增高，是溶栓后不完全再通、对rt-PA反应不佳、临床预后不良和颅内出血的预测因素。2),A. 以AF为代表的心源性脑栓塞,1.Molina CA, et al. 2001, 32(12): 282
6、1-2827. 2. Hyo Suk Nam, et al. Stroke, 2008, 39(2): 598.,SVD或经典腔梗：穿支小动脉透明变性。 主要危险因素之一：高血压，与脑微出血相关性密切 可能很轻的神经功能缺损，发病机制似乎与血栓形成无关？ 溶栓无效？ 但是 经典溶栓研究并未将传统腔隙性梗死排除在外，整体获益溶栓获益否？,B. 小动脉闭塞,Efficacy of IV rt-PA by stroke subtype,3月时BI正常比例,腔梗者效果更好！,腔隙性梗死,栓塞性,血栓形成性,rtPA组,对照组,(Stroke. 2011;42:102-106.),结论：SVD溶栓者结局
7、最好,共957例患者,Outcome by Stroke Etiology in Patients Receiving Thrombolytic Treatment,方法：从Virtual International Stroke Trials Archive (VISTA) (1998 2007)回顾分析 5817 患者(1585 溶栓 VS 4232 未溶栓),(Stroke. 2010;41:2612-2617.),C. 症状轻者,Smith等回顾分析128例3小时内入院病例，其中41（34%）因症状较轻而未溶栓，其中11例（27%）神经功能恶化。,1.Stroke. 2005, 36:
8、 2497. 2. Neurology, 2006, 67: 960.,Rajajee等回顾74例发病6小时内的脑卒中，39例因症状轻微而未溶栓，其中4（10%）例神经功能早期恶化，8（20%）例出院时Rankin评分3分，持续的大动脉闭塞增加了早期恶化及严重神经功能缺失的风险。,C. 症状轻者,女性，74岁，右侧轻偏瘫，轻度找词困难，NIHSS2分，未予溶栓。1小时45分时多模式MRI 示：中动脉和后动脉交界区弥散异常，M1 远端闭塞 ，明显的灌注缺损。在24小时内，该病人发展至全面性失语，右侧完全偏瘫；24小时的MRI示MCA区域广泛新发梗死。,进展的病例,1小时45分多模式MRI 示：中
9、动脉和后动脉交界区弥散异常，M1 远端闭塞 ，明显的灌注缺损。,24小时的MRI示MCA区域广泛新发梗死,C. 症状轻者,最佳的NIHSS评分：4-20=20：个体化,Thrombolysis With 0.6 mg/kg Intravenous Alteplase for Acute Ischemic Stroke in Routine Clinical Practice: The Japan post-Marketing Alteplase Registration Study (J-MARS) Stroke 2010;41;1984-1989,36小时内症状性出血率为 3.5%,D. 亚
10、洲人群 rtPA剂量 0.9mg/kg的问题,36小时内症状性出血率为 3.5%,方法,结果,新加坡研究结论： 0.6mg/kg致更高的症状性出血发生率，因为低剂量溶栓可能导致迟发再通，增加出血风险,亚洲人群不同剂量溶栓结果不一致,现状：,D. 亚洲人群 rtPA剂量 0.9mg/kg的问题,不能将日本的研究结果外推到所有亚洲人群，研究结果尚不一致。 China National Stroke Registry (CNSR)大约 44% 的CNSR病人溶栓剂量 1 indicates greater odds that rt-PA treated patients will have a favorable outcome at 3 months compared to the placebo treated patients,
