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1、创伤与急救,创伤急救医学的发展现状,创伤急救医学起源于战争年代，早在公元18世纪拿破仑战争年代，larrey开创了战场救护的先例，后来随着运输通讯工具及医疗设备的改善，医护人员素质和技术的提高，从而进一步推动了创伤急救医学的发展。形成今天的救援体系，即现代急救医学（MODERN EMERGENCY MEDICINE),创伤急救医疗体系的基本结构,1 、通信指挥系统：统一领导， 统一指挥 互相协调我国在1986年设置全国统一电话号码为“120” 2、急救网络：分为三级，1级网站建立在城市人口密集的大型综合性医院，2级网站在中等城市，3级在基层和社区医院。目前我国还没有对急救站进行明确的分级。,创
2、伤急救在灾难灾害和突发事中的重要性,急救医疗在大型灾难和灾害时发挥着不可替代的重要作用，灾难救援的特点：时间就是生命；任务繁重;必须在短时间内对大批伤员做出伤情判断；环境艰苦灾难现场缺乏必要的工作条件和医疗设备，加之环境、水电等受到不同程度的破坏给现场急救带来更多的困难。例如：四川汶川地震，空难、矿难、大型交通事故等。,据统计在美国，创伤死亡是44岁以下首位死因。在我国城市，创伤是第五位死因，在农村则为第四位死因，可见创伤对人类的生存和健康已构成了巨大的威胁。伤后尽快处理伤员对伤员的存活至关重要的。创伤的急救任务在当今发达和发展中国家都是置关重要的，这就要求我们医务人员，突别是基层一线医务人员
3、应该掌握创伤和急救方面的知识。,创伤急救的三步曲1，现场急救2，急诊室急救3，ICU急救,一、创伤的概念,创伤(trauma)有广义和狭义之分，广义是指机械、物理、化学或生物等因素造成的机体损伤。狭义是指机械性致伤因素作用于机体造成的组织结构完整性破坏或功能障碍。严重者涉及心、肺、脑、肝、肾等重要脏器而危及生命。本章主要介绍狭义的创伤。,二、创伤分类,（一）按致伤原因分类可分为 刺伤、烧伤、冻伤、挤压伤、火器伤、冲击伤、毒剂伤和多种因素所致复合伤。1，刺伤伤及内脏，可引起体腔内大量出血、穿孔；刺人心脏，可立即致死。刺伤一般污染轻，如不伤及重要血管与内脏，治愈较快。,2火器伤 由枪、炮、火箭等用
4、火药作动力的武器发射的投射物所致的损伤，包括弹丸伤和弹片伤。火器伤它是复合伤，它有冲击伤的同时又有烧灼伤和爆炸伤等多重因素，它的危害较大。,3挤压伤 ： 人体肌肉丰富的肢体，受重物长时间挤压(一般16小时)造成一种以肌肉为主的软组织创伤。受挤压的肌肉因缺血坏死，有的因肌肉坏死逐渐由结缔组织代替而发生挛缩。,3挤压伤在受到严重挤压的伤员中，除局部病变外，还可发生挤压综合征，即以肌红蛋白尿和高血钾为特征的急性肾功能衰竭及休克。挤压伤和挤压综合征是同一种伤因的严重度不同的表现。,4钝挫伤 (contusion) 因钝性暴力作用而引起的软组织闭合性损伤。当钝器作用于体表的面积较大时，其力的强度不足以造
5、成皮肤破裂，但却能造成其下的皮下组织、肌肉和小血管甚至内脏损伤，表现为受伤部位肿胀、疼痛和皮下瘀血，严重者可发生肌纤维撕裂和深部血肿。如致伤暴力螺旋方向，则引起捻挫伤，损伤程度将更重。,二、创伤分类,（二）按创伤有无伤口分类1闭合伤(closed injury) 皮肤保持完整性，表面无伤口者。如挫伤、挤压伤、扭伤、震荡伤、关节脱位和半脱位、闭合性骨折和闭合性内脏伤等。,第一节 创伤分类,（二）按创伤有无伤口分类1闭合伤(closed injury) 伤情并不一定很轻，其难点在于确定有无体腔脏器损伤。如腹部闭合伤，可能引起腹内空腔或实质性脏器损伤。闭合性胸部伤，可引起胸腔内器官损伤，如肺破裂、血
6、胸、气胸。闭合性颅脑伤，可发生脑挫裂伤、颅内血肿。,第一节 创伤分类,（二）按创伤有无伤口分类2开放伤 有皮肤完整性遭到破坏，甚至可引起深部器官损伤者，如擦伤、撕裂伤、切割伤、砍伤、刺伤、火器伤等。 开放伤有外出血，受伤时细菌侵人，感染机会增多。,第一节 创伤分类,（二）按创伤有无伤口分类2开放伤 按有无穿透体腔分：(1)非穿透伤 ： 投射物穿入体壁而未穿透体腔的损伤。(2)穿透伤：投射物穿透体腔(颅腔、胸腔、腹腔、盆腔、脊髓腔、关节腔等)而造成的脏器和组织损伤。多为重伤。,二、创伤分类,（三）按受伤部位分类根据损伤的解剖部位可分为头部伤、颌面部伤、颈部伤、胸部伤、骨盆部(或泌尿生殖系)伤、上
7、肢伤和下肢伤、脊柱脊髓伤等。,二、创伤分类,（四）按伤情轻重和需要紧急救治先后分类1 轻伤 主要是局部软组织伤，暂时失去作业能力，无生命危险，或只需小手术者。一般为轻微的撕裂伤和扭伤。2中等伤 主要是广泛软组织伤、四肢长骨骨折及一般的腹腔脏器伤等，但一般无生命危险。3重伤 指危及生命或治愈后有严重残疾者，如严重休克，内脏伤而有生命危险者。,三、易混淆的概念,1，多发伤：是指同一致伤因子引起的两处或两处以上的解剖部位或脏器的损伤。2. 多处伤：指同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤。如一个肢体有两处以上的骨折，一个脏器有两处以上的裂伤。,三、易混淆的概念,3多系统伤： 多个重要生命系统(如神经、呼
8、吸、循环、消化、泌尿、内分泌等系统)同时发生损伤。严重创伤，特别是多发伤，常表现为多系统伤，如严重肺损伤合并大血管伤，创伤分类统计时，一般不作为专门的分类词应用。,三、易混淆的概念,4复合伤 (combined injuries)： 两种以上致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤。如原子弹爆炸产生物理、化学、高温、放射等因子所引起的创伤是一个典型的复合伤。,四、病理生理,1致伤因素与临床特征 多发伤因创伤部位多，伤情严重，组织破坏广泛，生理扰乱大。尤其钝性伤往往比贯穿伤的伤情更严重而复杂。不同的致伤因素将引起不同的病理特征。,创伤的病理反应：它是机体导致各种功能和代谢改变的过程。 ，机体迅速
9、产生各种局部和全身性防御反应。目的是维持机体自身内环境的稳定。它包括：1）局部反应 2）全身反应局部反应，主要是指组织结构破坏，或细胞变性坏死、微循环障碍或病原微生物入侵及异物残留等所致，主要表现为局部炎症反应。 全身反应，是人体致伤后引起的一系列神经内分泌活动增强在致伤因素的作用下,a，神经内分泌系统变化， 包括通过下丘脑垂体肾上腺皮质 轴 和交感神经肾上腺髓质轴 产生大量的儿茶酚胺、肾上腺皮质激素、抗利尿激素、生长激素和胰高血糖素；同时将激活肾素血管紧张素醛固酮系统。三者互相协调共同调节全身各器官功能和代谢对抗致伤因素的损害作用。b，代谢变化 、 表现在基础代谢率增高，糖、蛋白质、脂肪分解
10、加速，糖异生增加！,四、病理生理,1致伤因素与临床特征 较局限的冲击：常致腹内空腔脏器伤，如小肠撞击在脊柱前所致的穿孔、断裂、肠系膜血管破裂等。 但有时致伤暴力作用的部位与方式不易判断，亦有在很轻微的创伤情况下，如平地跌倒、从自行车跌下等，当时未发现严重创伤，但随后却出现严重情况，如肝脾延迟性破裂，胸腔、颅内延迟性出血等。,四、病理生理,2机体应激反应剧烈 ： 由于多发伤失血，导致低血容量性休克，颈动脉窦及主动脉壁压力感受器兴奋，通过中枢兴奋交感一肾上腺髓质系统，释放去甲肾上腺素和肾上腺素，使心跳加快加强，提高心排出量。外周小血管收缩，内脏、皮肤及四肢血流量减少，血管内外的体液转移来调节心血管
11、的功能和补偿血容量的变化，以保证心脑能得到较好的血液灌注。,四、病理生理,2机体应激反应剧烈 ： 低血容量又使肾血流量减少，激活肾素一血管紧张素一醛固酮系统，促进肾小管对钠的重吸收和增加排钾，从而促进水份的重吸收；另外，下丘脑一垂体系统分泌大量的抗利尿激素，促进远端肾小管对水的重吸收，与醛固酮协同作用维持血容量。,四、病理生理,2机体应激反应剧烈：这些应激反应在短时间内对机体有利，但如失血量大，持续时间长，失血得不到及时纠正，上述保护性措施减弱和血管收缩延长，组织在低灌注状态下所形成的毒性物质，如缓激肽、5-羟色氨、血栓素、前列腺素等，使毛细血管通透性增加，导致循环体液进一步丢失。,四、病理生
12、理,2机体应激反应剧烈：由于缺氧，ATP减少， 钠泵衰竭，又使细胞内液增加，因此造成严重血容量丢失，外周循环灌注低下，使血流动力学受损。,四、病理生理,3免疫功能抑制，易继发感染 机体遭受严重创伤后，破坏的组织激活血管活性介质及活性裂解产物，导致异常炎性反应，抑制免疫功能，尤其是细胞免疫功能。主要表现在创伤早期外周血中出现大量幼稚型单核细胞，巨噬细胞趋化性、吞噬功能、杀菌活性能力明显下降。,四、病理生理,4高代谢状态 创伤后高代谢是机体在遭受烧伤、创伤、大手术和大出血等情况下发生的一种应激性反应。多发伤后代谢的改变主要是由于失血性休克及创伤应激反应引起的。常在伤后第三天出现高代谢反应，可持续1
13、421天。,四、病理生理,5易发生多器官功能衰竭 多发伤病人在休克基础上合并感染易发生多器官功能衰竭。多器官功能衰竭是指伤前器官功能良好的健康人群受到严重创伤后，在治疗过程中序贯发生的两个或两个以上的器官功能衰竭。,四、病理生理,5易发生多器官功能衰竭氧自由基在多器官功能衰竭发生发展中占有重要地位。氧自由基是一类化学性质十分活跃、具有强烈毒性的氧代谢中间产物，一旦生成，便即刻与周围组织细胞发生反应，并具有连锁性而使损伤反应不断扩大。,四、病理生理,5易发生多器官功能衰竭缺血后再灌注产生大量氧自由基，且由于内源性自由基清除能力下降，大量自由基在组织内蓄积，并对组织细胞的生物膜及膜蛋白、核酸等物质
14、进行攻击，启动一系列自由基的连锁反应，使细胞的结构和功能造成损伤，加重缺血组织的损伤。,五、临床特点,1各部位的创伤具有不同表现和危险性 头部创伤主要是神志变化，严重者出现昏迷；面、颈部创伤则应注意气道阻塞和颈椎骨折；胸部创伤85以上是肋骨骨折引起的血气胸和肺挫伤。,五、临床特点,1各部位的创伤具有不同表现和危险性胸膜腔内积气称为气胸(pneumothorax)。气胸可以分为闭和性气胸、开放性气胸和张力性气胸三类。 胸膜腔积血称为血胸（hemothorax)，可与气胸同时存在。,五、临床特点,1各部位的创伤具有不同表现和危险性 腹部创伤常见实质性脏器破裂引起出血和休克，以及空腔脏器穿破引起腹膜
15、炎；四肢创伤导致长骨骨折和骨盆骨折可引起严重失血性休克。,五、临床特点,2休克发生率高 ; 由于多发伤损伤范围广，失血量大，创伤的应激反应剧烈，易发生低血容量性休克，有时可与心源性休克同时存在。,五、临床特点,3感染发生率高 创伤后机体免疫功能受到抑制，伤口污染严重，肠道细菌移位，以及侵入性导管的使用，感染发生率高。据统计，创伤感染所致的死亡占全部死亡的78。多发伤感染多为混合感染，菌群包括革兰阳性菌、革兰阴性菌及厌氧菌。,五、临床特点,4严重低氧血症 多发伤早期低氧血症发生率高，可达90，尤其是颅脑伤、胸部伤伴有休克或昏迷者，PaO2可降至3040mmHg。,五、临床特点,5易发生多器官功能
16、衰竭，死亡率高 多器官功能衰竭一般从一个脏器功能衰竭开始后累及其它脏器。器官衰竭发生的顺序依次是肺、肝、胃粘膜与肾。衰竭的脏器数目越多，死亡率越高。据统计，一个脏器衰竭死亡率为25，两个脏器衰竭死亡率为50，三个脏器衰竭死亡率为75，四个以上脏器衰竭无一生存。,五、临床特点,6容易漏诊 主要原因：未能按多发伤抢救常规进行；被一些表面创伤或易于察觉的伤情左右，而忽视了隐蔽和深在的甚至更严 重的创伤；某些症状和体征早期表现不明显而未被引起重视。,临床诊断,多发伤是可以发生在机体任何部位的一种严重创伤。对多发伤的诊断必须简捷，即不能耽误必要的抢救，又必须全面，不遗漏任何隐蔽的致命伤。,六、创伤的诊断,诊断创伤主要是明确损伤的部位、性质、 程度、全身性变化及并发症特别是原发损伤部位相邻或远处内脏器官是否损伤及其损伤程度。 1）受伤史：详细的受伤史对了解损伤机制和估计伤情发展有重要价值。2）体格检查：通过体格检查判断伤情的轻重。3）辅助检查：实验室检查、穿刺和导管检查、影像学检查。,
