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1、苯丙酮尿症（PKU）2013,苯丙酮尿症（PKU）,苯丙酮尿症是因苯丙氨酸代谢途中苯丙氨酸羟化酶（PAH）或其辅酶缺陷所致 是氨基酸代谢障碍中较常见的一种常染色体隐性遗传病。,病因及发病机制,典型苯丙酮尿症：该病是由于患儿体内苯丙氨酸羟化酶（PAH）缺陷所引起的苯丙氨酸（PA）代谢障碍。 苯丙氨酸不能转化为酪氨酸而在体内异常蓄积，同时，酪氨酸、多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素、黑色素等形成障碍，引起一系列神经系统损害。此外，血中PA经旁路代谢产生大量的苯丙酮酸、苯乙酸、苯乳酸等代谢产物，它们蓄积在血、脑脊液和各种组织中，并从尿、汗中排出体外。,非典型苯丙酮尿症,又称BH4缺乏症。发病率大约为1%
2、。此症是由于鸟苷三磷酸环水解酶（GTPCH），6丙酮酰四氢喋呤合成酶（PTPS），二氢生物喋呤还原酶（DHPR）缺乏所致。 BH4是苯丙氨酸，酪氨酸和色氨酸等芳香氨基酸在羟化过程中所必须的辅酶，BH4缺乏不仅苯丙氨酸不能转变成酪氨酸，而且造成多巴胺、5羟色胺等重要神经递质减少，加重神经系统功能的损害而导致多动，行为异常，反复惊厥，智能低下。故BH4缺乏症的临床症状更重。治疗已由困难变为不难。,诊断和鉴别诊断,1新生儿期的诊断：依靠新生儿疾病筛查，阳性儿进行复查，并用定量法（氨基酸分析、高效液相法、荧光法）精确测定。 正常小儿血Phe小于2mg/dl 高苯丙氨酸血症排除BH4缺乏症后， Phe浓
3、度360mol/L为PKU 高苯丙氨酸血症排除BH4缺乏症后，血Phe360mol/L为轻度HPA BH4缺乏症,四氢生物蝶呤缺乏症,最常见为6-丙酮酰四氢蝶呤合成酶(PTPS)缺乏症：尿新蝶呤增高，生物蝶呤及生物蝶呤与新蝶呤百分比极低； 其次为DHPR缺乏症：DHPR活性明显降低 鸟苷三磷酸环水解酶酶（GTPCH）缺乏 其他类型少见,2新生儿以后的诊断：根据临床诊断和实验室检查。3实验室检查： （1）尿液检查 A 尿三氯化铁实验：新鲜尿2ml+10%三氯化铁5滴 ，23分内钟观察出 现绿色环阳性。 B 尿2.4二硝基苯肼实验：新鲜尿1ml+2.4二硝基苯肼试剂1ml12分钟出现黄色混浊或黄色
4、淀物阳性。 此两种试验阳性反应，也可见于枫糖尿病，酪氨酸血症，故作为PKU非特异性试验，则需进一步作血Phe，酪氨酸测定才能确诊。,诊断和鉴别诊断,(2)荧光免疫法测定血中的phe和酪氨酸 (3)苯丙氨酸负荷实验： 方法：口服phe100mg/kg，服前、服后1、2、3、4小时后分别抽血测phe，了解肝脏中PAH缺乏程度与成熟度。或人工喂养3天高蛋白奶粉后测定血phe浓度。 （4）头颅影像检查：核磁共振（MRI） （5）尿喋呤分析。应用高压液相层析（HPLC）测定尿液中新蝶蛉和生物蝶呤的含量，可以鉴别各型PKU。,诊断和鉴别诊断,苯丙酮尿症治疗,原则： 1.一旦确诊后，应立即治疗，越早越好；
5、2.降低体液中PHE及其代谢产物的浓度，减轻或预防对脑的损伤或降低到最小限度的损害； 3.苯丙氨酸是人体必须的氨基酸，过低Phe对脑亦是一种损害，故饮食中需供给一定量的苯丙氨酸。,苯丙氨酸羟化酶缺乏症治疗,在正常蛋白质摄入情况下，血苯丙氨酸浓度持续360mol/L两次以上者均应当给予低苯丙氨酸饮食治疗，血苯丙氨酸浓度360mol/L者需定期随访观察。 1.血苯丙氨酸浓度监测：低苯丙氨酸饮食治疗者，如血苯丙氨酸（Phe）浓度异常，每周监测1次；如血Phe浓度在理想控制范围内可每月监测12次，使血苯丙氨酸浓度维持在各年龄组理想控制范围。定期进行体格发育评估，在1岁、3岁、6岁时进行智能发育评估。
6、2.治疗至少持续到青春发育成熟期，提倡终生治疗。 3.对成年女性PKU患者，应当告知怀孕之前半年起严格控制血苯丙氨酸浓度在120360mol/L，直至分娩。,方法：,（一）经典PKU治疗：1低苯丙氨酸奶粉：如上海华厦号，维康营养粉、北京维思多奶粉。治疗奶粉摄入量:婴儿期60150g/d,幼儿期150200g/d,学龄期200300g/d. 2给予人乳：人乳中Phe比牛奶少2/3，人乳中phe为41mg/dl，而牛奶中为150mg/dl。3低苯丙氨酸膳食：如米粉、藕粉、白蕃、菠菜、大白菜、土豆等。4应按时添加辅助食品：但肉类、鱼类、蛋类食品应限制。5供给足够的热量：在严格控制蛋白质摄入时，供给脂
7、肪、水果、糖果食品保证热量摄入。 计算饮食量的方法，按： （1）婴儿热卡：110卡/Kgd； （2）蛋白质:2.5g/Kgd； （3）苯丙氨酸需要量：新生儿50mg/Kgd；一岁时25mg/Kgd。,患儿饮食疗法方案的选择,（1）婴儿哺乳期（0-6个月)选择低苯丙氨酸奶粉+母乳或者普通配方奶粉，断乳期（6-12个月）选择低苯丙氨酸奶粉+母乳或普通配方奶粉+辅食。（2）12岁小儿选择低苯丙氨酸奶粉+低苯丙氨酸面粉、低苯丙氨酸淀粉或低苯丙氨酸食品（3）3岁以上儿童选用低苯丙氨酸蛋白粉+低苯丙氨酸食品,第一步 按年龄体重计算PKU患儿所需的热量,蛋白质,苯丙氨酸 表2 不同年龄患儿PKU营养素需要量
8、 年龄 总热量(kal/kgd) 蛋白质(g/kgd) 苯丙氨酸(mg/kgd) 3个月 110 2.5-2 70-50 3-6个月 110 2.5-2 60-40 6-12个月 110 2.5-2 50-30 1-2岁 100 2-1.5 40-20 2-3岁 100 2-1.5 35-20 4-7岁 90-80 1.5-1.0 35-15,食谱制定,第二步 按年龄体重供给PKU患儿低（或无）苯丙氨酸食品 无Phe奶粉：婴儿 60-150g/天，幼儿 150-200g/天，年长儿 200-300g/天浓度为10-15%。 蛋白粉：计算蛋白粉的供给量按摄入蛋白质中80-85%为低苯丙氨酸蛋白粉
9、 无Phe淀粉或面粉：按所需热量计算需要多少淀粉或面粉，面粉100g,含热卡344千卡，米淀粉100g含热卡320千卡，均不含苯丙氨酸。,第三步 确定供给PKU患儿天然食物的种类母乳含phe较低,每90ml含50mg,是牛乳150mg的1/3绿色食物,如蔬菜,水果,瓜类,糖类等,含phe极少,含蛋白质也少,可以自由食用,不必控制黄色食物,如乳类,豆类,谷类等,它有一定量的phe,如牛乳150mg/dl可以食用,但需控制量,否则会使血液phe浓度升高红色食物, 指肉类,鱼类.蛋类,海鲜类,乳酪等食物含有较高的phe,如猪瘦肉含phe898mg/100g,鸡蛋622mg/100g等,一般不选用,第
10、四步 配餐 婴儿以母乳或低苯丙氨酸食品为主食,绿色食物和黄色食物为辅食,分次食用;年长儿以低苯丙氨酸食品加上适量的天然食物为主食,按三餐一点服用,各餐热量分配为,早餐25%,中餐35%,晚餐30%,点心10%,第五步 膳食评价 （1）三要素是否满足要求a、总热量=供应量*100% /需要量80%，不能70%b、蛋白质=供应量*100% /需要量70% c、苯丙氨酸在正常控制范围内 注意:如若蛋白质摄入量超过70%,其中是植物蛋白增加为主,不会使phe增多,因为植物蛋白含phe3%,而动物性蛋白含4-6%如若蛋白质与phe已经满足,仅总热量不够时,可以适当增加糖类或植物油类食物,补充热量,(2)
11、生长发育应满足 a 体格生长W/A=均数2SDH/A=均数2SDW/H=均数2SD b 智能 IQ75或正常(3)血液与生化检测 Hb110-120g/L,钙铁锌正常,维生素A,D,C,B正常,PKU绿色食物：可自由选择,PKU绿色食物：可自由选择,PKU黄色食物：可以选择，但应控制食用量,PKU黄色食物：可以选择，但应控制食用量,PKU红色食物：不能用,BH4缺乏症治疗,一经诊断为BH4缺乏症，应立即给予BH4和神经递质前质左旋多巴胺、5-羟色胺联合治疗，单用一种药物治疗疗效差。治疗效果：使血phe维持在0.180.61mmol/L(310mg/dl)为值,血Phe1.0mmol/L(16m
12、g/dl)对脑即有损害, phe0.12mmol/L,（2mg/dl）亦会损害脑发育和正常体格生长。,HB4缺乏病治疗 1HB4替代疗法：HB4 24mg/kg.d小剂量可使血phe水平正常，单独运用不能完全防止神经系统的损害，需合用神经介质。 2神经介质：左旋多巴胺515mg/ kg.d、5羟色氨酸510mg/kg.d。 3. 饮食疗法：一般不需要控制饮食。无上述药品的条件下按低苯丙氨酸饮食治疗，效果较差。,治疗中应注意的问题 1、 在专科医师、儿保医师或营养师指导下进行PKU饮食疗法 2、记录每天患儿摄入的食物种类和数量,并按时监测phe浓度,注意饮食调整,多则减少,不足补充,使phe摄入
13、量控制在理想浓度范围内，定期进行体格检查 3、 治疗奶粉的浓度不应过高,标准浓度为10-15%,强调2次喂奶之间喂水,以补充水分的不足.,4、 添加天然食物,婴儿期应以母乳最佳,其他年龄小儿,应以绿色和黄色食物为好. 5、 预防phe缺乏综合症,因过量限制phe摄入,低于2mg/dI会导致小儿生长发育停止,食欲低下,呕吐腹泻,脱发,出皮疹,贫血,低蛋白血症,低血糖等,严重者可致死亡 6、 保证足够热量供应,节省蛋白质消耗,减少phe增加 7、 治疗至少持续到青春发育成熟期，提倡终生治疗,几个常见问题,为什么祖祖辈辈未发病，这个小儿发病？ 能否治好？ 控制饮食太麻烦，不控制饮食行不行？ 能否生二胎？想生该咋办？ 小孩病情该不该告诉外人？该不该告诉密切接触的亲人和熟人？,
