CKD病人饮食管理与教育

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1、CKD病人饮食管理与教育,北医三院肾内科设立专职营养师岗位,开始于2006年4月 在腹膜透析饮食与营养管理基础上 护士改行做营养师 优势 问题,慢性肾病营养管理工作,初期 开始于2006年4月中旬 与病人一对一交流饮食调查 按CKD病人管理路径做饮食和营养管理工作 编写宣传资料 数据录入 在工作中总结经验,发展期约2006年8月以后新病人每周四下午小组交流“老“病人一对一指导饮食调查和结果反馈饮食干预按管理路径随访在工作中总结经验（编写饮食教育手册）数据录入,2007年- 饮食自我管理教育基础上 周四下午 第1周加糖尿病 第2周加代谢综合征 第3周加便秘、运动 第4周加高尿酸、痛风网站、期刊、

2、电话、 email等 经验总结、科研等,慢性肾脏病的分期NKF-/KDOQI (2001),肾损伤: 肾脏病理学或血、尿、影像学异常。,根据分期制定临床行动方案,每期临床工作重点,肾科营养师工作目的,慢肾衰病人饮食管理 延缓残肾恶化 维持良好的营养状态、预防营养不良 维持水电和酸碱平衡 减少并发症 促进康复 保持良好的治疗和生活质量 节约经济资源 持续饮食营养监测：预防营养不良、判断病情变化、及早发现问题及时干预,病人饮食教育内容(HD;PD ;CKD), 摄入适宜的饮食蛋白质和热量 维持健康的体重油脂、碳水化合物的选择，适量的运动 饮食中其他营养素 钠 、磷、钾、液体、钙、维生素和矿物质 特

3、殊病人的饮食教育糖尿病;代谢综合征；高尿酸;素食 需要经常做的有关营养检查 饮食记录的重要性和方法,混合型,消瘦型 (Marasmus),E-Pro均不足,E基本满足 Pro严重不足,浮肿型 (Kwashiorkor),又称为恶性营养不良,营养不良,过多症：影响肾功、骨质疏松、痛风等。,ESRD病人的营养不良是多种因素引起的,GFR和营养状态的关系,饮食蛋白质和能量摄入与GFR相关；GFR60ml/min/1.73m2时，蛋白质和能量摄入下降的发生率增加。 营养不良的发生率和严重程度与GFR水平相关；GFR 60ml/min/1.73m2时，营养不良的发生率增加。 血清白蛋白在GFR60ml/

4、min/1.73m2时会越来越低，循环蛋白质和血清蛋白浓度下降。,GFR越低，血清转铁蛋白越低，在没有炎症及感染且铁状态恒定的条件下，这种关系更明显。 GFR越低，血清碳酸盐浓度越低，这标志着酸中毒的发生，它还会促进蛋白质分解。 GFR越低，血清总胆固醇的浓度越低，即使控制了炎症和合并症，血清胆固醇水平仍会下降。 GFR越低，体重、体重指数、脂肪百分比和皮褶厚度越低。,GFR和营养状态的关系,体重下降 食欲减退 易疲劳 肌肉消耗,低 BMI 皮质厚度下降 上臂围减少 握力 SGA,血白蛋白 前白蛋白 胰岛素样生长因子-1 血肌酐 血胆固醇,生物电阻抗 (BIA) 双能x线 总体钾 ASP/DN

5、A in muscle总体氮,ESRD 病人营养不良的评估方法,动态评估更有意义！,我科营养管理工作的内容(HD;PD ;CKD),饮食调查 蛋白氮呈现率(nPNA) 主观综合性营养评估 人体测量 握力试验 生物电阻抗 生化检查 合并症评估 生活质量评估 合理运动 氮平衡 能量消耗测定, 2006 The Authors Journal compilation 2006 Dietitians Association of Australia,CKD Stage 3,A level of protein of 0.751.0 g/ideal body weight (IBW)/day is re

6、commended.,中国专家 慢性肾脏病蛋白营养治疗共识,一般用于CKD3期以后 推荐的蛋白入量为0.6克/公斤/天 尽量提高优质高生物效价蛋白质的比例（大于50%），而限制主食中植物蛋白质的入量 热量摄入需维持于3035千卡/公斤/天 可补充复方酮酸制剂,不同时期肾病饮食管理,尿量正常不限,水,尿量少=前一天尿+500ml,蛋白尿的CKD者饮食,肾病综合征,蛋白质： 0.81.0g/(kd*d)+24h尿蛋白丢失量（g）1.优质蛋白占总蛋白2/3以上；2.能量充分(N：C)保持1:200以上 密切检测患者肾功能状况 肾功能不全时，减少蛋白摄入量按分期+尿中丢失的蛋白质量。 热量：足够的热量

7、保证蛋白质的充分利用,病人常因下列问题咨询肾内科营养师,1、2期 ：高血压、蛋白尿 3期：2期+高尿酸 4期：3期+体重下降、高血 钾、高血磷 5期： 4期+消化道症状、尿量减少等,营养不良 身体健康 肥胖慢性病,吃得太少,份量适中,吃得過多,一、 能量平衡,能量的转移、贮存和利用,膳食能量的主要来源为碳水化合物、脂肪和蛋白质丰富的食物，同时应考虑三种营养素的供能比例,能量的食物来源,成年人的能量消耗,孕期、哺乳期要考虑妊娠产物、胎儿或泌乳的能量消耗,儿童、青少年时期则应考虑生长发育的能量需要,病理情况下还要考虑疾病状态的能量消耗,怎样确定人体一日能量需要？,人体能量消耗的测定方法,生活观察法

8、：24小时活动记录 体重观察法：每天晨，解大小便后，穿少量衣服时称重。稳定在2周以上。体重每增加1kg约储存6000-8000kcal的热量 简便计算方法男消耗2400kcal /日,女消耗2100kcal/日为基数,依劳动强度和时间予以追加,能量需要量及DRIs,能量推荐摄入量是根据活动强度、生理状况以及气候和体型来制订的 能量需要量基础代谢 体力活动水平（PAL）PAL,中国居民膳食能量推荐摄入量（RNIs，2000） kcal（kJ）,成人每日能量供给量,每日能量供给量kcal=标准体重kg能量需要量 标准体重(kg)=身高(cm)-105,年龄超过50岁，每增加10岁减少10%,热量需

9、要?,以harris-bened equation(kcal/day)计算BEE 男：66.473+(13.7516xWt)+(5.0033xHt)-(6.755xA) 女：665.0955+(9.5634xWt)+(1.8496xHt)-(4.6756xA)总热量=BEEX活动因子X压力因子,活动因子和压力因子,蛋白质代谢,食物中蛋白质的来源,必要的氮损失： 机体每天由于皮肤、毛发和粘膜的脱落，妇女月经期的失血及肠道菌体死亡排出等损失约20g以上的蛋白质，这种氮排出是机体不可避免的氮消耗，称为必要的氮损失。,饮食蛋白质的来源及供给,理论上，成人每天摄入30g蛋白质即可满足氮平衡。从安全性考虑

10、，成人按每公斤体重每天0.8g蛋白质为好。由于我国以植物性食物为主，所以供给量在1.01.2g/kg(体重)。按热能计算，蛋白质摄入占膳食总热量的10%12%，儿童青少年为1214%。,优质蛋白质？,包括动物蛋白质中蛋、奶、肉、鱼等及大豆蛋白被称为优质蛋白青豆、黄豆、黑豆称为大豆类 （公卫学院预防专业教科书吴坤编营养与食品卫生学第5版第12页）,如何评价蛋白质营养价值,食物中蛋白质含量:是评价食物蛋白质营养价值的基础，测量方法：凯氏定氮法， 1克氮=6.25克蛋白质。蛋白质含量：大豆类肉类粮谷类 被消化吸收的程度: 蛋白质真消化率%=食物氮-（粪氮-粪代谢氮）/食物氮100 蛋白质表观消化率%

11、=（食物氮-粪氮）/食物氮100 被人体利用的程度: 生物价=储留氮/吸收氮100 吸收氮=食物氮-（粪氮-粪代谢氮）储留氮=吸收氮-（尿氮-尿内源氮） 蛋白质净利用率=消化率生物价=储留氮/食物氮100 蛋白质的功效比值=幼年动物增加克数/摄入蛋白质克数 氨基酸评分=每克受试蛋白的某种氨基酸mg/每克参考蛋白的该种氨基酸mg（最低比值为第一限制氨基酸）,大豆蛋白和肾功能,大豆蛋白对改善肾功能优于动物蛋白 降低血肌酐，减少氨积聚 减轻肾小球血流高灌注，稳定肾小球滤过率 减轻肾小球血管硬化，改善肾功能； 脂肪：脂肪占15-20%，其中多不饱和脂肪酸占85%，亚油酸占50%以上.调节脂肪代谢，减低

12、胆固醇和甘油三酯。 大豆类：每100g含蛋白质34.536g、磷 395500mg、钾7181503mg 高钾及4、5期患者应控制,鸡蛋、大豆、绿豆的氨基酸组成（g/100g蛋白质）,提高食物蛋白质的营养价值,利用蛋白质的互补作用（例如：八宝粥,豆中富含赖氨酸-谷中富含蛋氨酸）合理加工、合理烹调提高蛋白质的消化吸收率（例如：黄豆）,高蛋白饮食概念,每天至少总热量的25%从蛋白中获取每天蛋白摄入超过1.5 g/kg,高蛋白饮食对肾脏的影响,血液动力学 增加肾小球滤过率 增加肾血流量 加速肾小球滤过率下降 增加尿蛋白 水、电解质和酸碱平衡紊乱 排钠、排钾、利尿、代谢性酸中毒、水摄入增加,血压 高血

13、压 肾结石 高尿酸尿、高钙尿、低柠檬酸尿、尿PH降低 肾性骨营养不良 代谢 异常脂蛋白血症、高尿酸、虚弱、疲劳、尿毒症恶化,营养不良：由于持续的饮食摄入不足或饮食不当造成的疲劳、体重和肌肉总量减轻、以及血浆蛋白降低等症状 但营养不良经常被误用在由于其他非营养因素引起上述症状的病人身上 临床上大部分体重减轻是由于非营养不良因素造成的,低蛋白饮食会发生营养不良吗？,体重和肌肉总量减少可由饮食摄入不足造成，但通常是由于CKD的并发症（如酸中毒、炎症）加速蛋白分解 单纯高蛋白饮食不一定会改善营养状态，反而会导致有机离子（如磷、钾等）和氨基酸代谢产物的蓄积，加重尿毒症症状，进一步加重营养不良,CKD病人

14、控制低蛋白饮食的好处,减少含氮代谢产物的积聚和调节代谢紊乱 降低肾脏损伤，延缓肾功能恶化 保持良好的营养状态 无机酸产生减少，发生代酸几率减小 减少高磷血症 减少高钾血症及其它电解质紊乱,低蛋白饮食降低血压、减少蛋白尿、甚至可以减缓肾功能的恶化,多个研究表明：低蛋白饮食不会造成营养不良长期低蛋白饮食的CKI病人进入透析后也不会降低其生存率,低蛋白饮食,低蛋白饮食：0.6-0.8g/kg/d 低蛋白饮食0.6g/kd/d+必需氨基酸（9种）：甘氨酸、脯氨酸丙氨酸、精氨酸丝氨酸、酪氨酸肾衰竭时缺乏的 强调适当的高能量,低蛋白饮食+ 酮酸,低蛋白、低磷、适当的高能量饮食，适当放宽主食 可利用血中过多

15、的氮，降低氮质血症 可补充蛋白质摄入的不足； 减少尿蛋白； 降低血磷； 延缓肾功能的恶化。 注意观察血钙水平,低蛋白麦淀粉饮食,适应症： 终末期肾衰未作透析病人因故透析剂量不足者 谷类中的蛋白属于不完全蛋白质，含磷丰富 麦淀粉几乎不含蛋白质，几乎不含磷 控制总蛋白的前提下，增加优质蛋白减少植物蛋白摄入量 适当增加膳食纤维摄入量,不同食物间的营养素比较,无盐水晶饺子的做法Salt-free crystal dumpling production,CKD病人补充饮食热量的方式,藕粉或杏仁霜 橄榄油、茶油：糖尿病代替糖， 各种淀粉、低蛋白米 糖 植物油 白肉（必要时） 肠内营养制剂（必要时）,现实：部分CKD病人饮食调查,GFR30ml/min/1.73m252例患者,饮食蛋白质分布,饮食高生物价蛋白质比例分布,80%的病人饮食蛋白质多,鲁新红，慢性肾衰竭病人的饮食现状调查，护理研究2008，28期,DEIkcal/kg/d 60岁以下 N=13 60岁以上 N=39 例数（人） 比例% 例数（人） 比例%35 1 7.7 7 17.9,病人饮食热量摄入分布情况,GFR30ml/min/1.73m2,多数人热量摄入不足,教育后GFR30ml/min/1.73m2病人 饮食蛋白质（DPI）分布变化,教育后GFR30ml/min/1.73m2 病人饮食热量（DEI）分布变化,