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1、牙周疾病的诊疗流程及病历书写,张 潇,问诊 检查 诊断 预后判断 治疗计划、知情同意书 治疗与维护,牙周疾病诊疗流程,主诉 病史（现病史、既往史、家族史、全身情况） 检查 诊断 处置,病历书写,病历书写,诊疗流程,主 诉,症状,时间,部位,牙龈出血、牙龈肿痛、溢脓、松动、咀嚼疼痛、口腔异味,与牙龈炎症有关：刷牙出血、吃硬物出血，晨起唾液中带血，牙龈红肿、溢脓，牙龈与牙面分离等 与牙周组织破坏有关：咀嚼无力，牙齿浮出感，牙缝变大，牙齿变长、松动、移位，牙周反复肿胀，牙齿自动脱落等 其他：牙齿冷热敏感，口腔异味，食物嵌塞等,主 诉,病史,既往史,家族史,现病史,全身情况,起病情况 主要症状的特点及
2、演变情况 伴随症状 发病以来诊治情况及结果 发病以来一般情况的变化 与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料,现病史,健康状况 传染病史 预防接种史 手术外伤史 过敏史（食物及药物） 重要药物应用史 系统性疾病,既往史,临床检查：粘膜、牙龈色形质、口腔卫生情况、牙石情况、探诊出血指数、龈退缩、牙周袋深度、牙松动度、缺失牙及食物嵌塞、牙体牙髓情况、咬合情况。特殊检查：包括X线检查、血液检查、病理检查等。牙周专科检查：探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分叉病变、颌关系、菌斑指数、,检查,诊断,牙周疾病,非牙周疾病,治疗计划：OHI，龈上下洁治、刮治、纠正牙周病促进因素、拔除无保留价值的患牙、牙周手术
3、治疗、修复缺失牙、维护阶段处置医嘱,处置,患者，男，40岁，牙龈出血半年,主诉：牙龈出血半年,什么情况出血 持续时间 是否吸烟 有无松动及嵌塞病史 是否就诊及治疗过 有无拔牙或外伤史 有无全身系统病史 有无全身用药情况 全身其他部位是否常有出血或瘀斑,刷牙，前牙咬硬物时出血,一会就停止，漱口可止住,吸烟10年以上，每天10支,无松动及嵌塞,没有拔过牙，没有受过外伤,无,无,无,从未检查治疗过,现病史:患者近半年来刷牙或咬硬物时牙龈出血，漱口即止，无自发出血史，无牙周治疗史。刷牙每天两次，每次1-2min，横刷。未使用牙线、间隙刷等。10年吸烟史，10支天。 既往史：否认全身性系统疾病，否认全身
4、用药，否认相关家族史 全身情况：体健,临床检查：粘膜、牙龈色形质、口腔卫生情况、牙石情况、探诊出血指数、龈退缩、牙周袋深度、牙松动度、缺失牙及食物嵌塞、牙体牙髓情况、咬合情况。,牙石指数（CI）,0 龈上龈下无牙石 1 龈上牙石覆盖面积占牙面1/3以下 2 龈上牙石覆盖面积占牙面1/3与2/3之间，或牙颈部有散在的龈下牙石 3 龈上牙石覆盖面积占牙面占2/3以上，或牙颈部有连续而厚的龈下牙石。,出血指数（BI）,0 牙龈健康，无炎症及出血 1 牙龈颜色有炎症性改变，探诊不出血 2 探诊后有点状出血 3 探诊出血沿牙龈缘扩散 4 出血流满并溢出龈沟 5 自发性出血,牙龈指数（GI）,0 正常健康
5、1 牙龈轻度炎症：牙龈的色有轻度改变并轻度水肿，探诊不出血。2 牙龈中度炎症：牙龈色红，水肿光亮，探诊出血。3 牙龈严重炎症：牙龈明显红肿或有溃疡，并有自动出血倾向。,检查：口腔卫生情况一般，牙石（+），菌斑色素大量。全口牙龈中度红肿，质地中等，未见明显的龈退缩。全口PD：1-3mm，BI：2-4，未及附着丧失。全口牙列无松动，未见明显异常，覆合覆盖未见明显异常。,菌斑性龈炎 主诉:牙龈出血半年 现病史:患者近半年来刷牙或咬硬物时牙龈出血，漱口即止，无自发出血史，无牙周治疗史。刷牙每天两次，每次1-2min，横刷。未使用牙线、间隙刷等。10年吸烟史，10支天。 家族史：否认全身性系统疾病，否认
6、全身用药，否认相关家族史 全身情况：体健 检查：口腔卫生情况一般，牙石（+），菌斑色素大量。全口牙龈中度红肿，质地中等，未见明显的龈退缩。全口PD：1-3mm，BI：2-4，未及附着丧失。全口牙列无松动，未见明显异常，覆合覆盖未见明显异常。诊断：菌斑性龈炎 治疗计划：1，OHI2，牙周基础治疗3，牙周定期维护 处置：1，OHI2，3%H2O2溶液含漱，全口洁治，抛光，上药 嘱：加强口腔卫生，建议定期维护治疗,患者，女，31岁，近半年上前牙松动,主诉：上前牙松动半年,其他部位有无牙松动的情况 牙龈出血的情况 有无食物嵌塞及口腔异味史 有无进食时疼痛或疼痛加重 有无拔牙史 有无外伤史、牙周手术史或
7、正畸治疗史 是否妊娠期、月经期或长期服用激素类避孕药 是否有糖尿病等全身疾病史 家族史情况,有，没有这颗牙严重,有时刷牙时会出血,有段时间觉得口腔有 异味，使用了漱口水,没有疼痛，进食 时觉得使不上力,有个表姐，与自己情况相似,否,无,无,无,现病史：患者自觉近半年来上前牙松动，其他牙也有轻度松动，牙龈肿胀，口腔异味，无牙周治疗史，进食时咬合乏力，刷牙出血，漱口可止，无自发出血史，每天刷牙两次，每次2min，横刷，未使用牙线，牙间刷等。无外伤史，无烟酒嗜好。 既往史：否认全身性系统疾病，否认全身用药，有类似家族史 全身情况：体健,检查：口腔状况一般，牙石（+），菌斑大量全口牙龈中度红肿，质地中
8、等，未见明显的龈退缩。全口PD：3-6mm，BI：2-4，松动III度，探及釉牙骨质界及根分叉。覆合覆盖未见明显异常,牙周筛查：CPI（社区牙周指数）检查,7 77 7,6,6,6,6,1,1,5 4 3 2 1 2 3 4 55 4 3 2 1 2 3 4 5,3.5mm,2mm,5.5mm,8.5mm,11.5mm,记分标准 0=牙龈健康 1=龈炎，探诊后出血 2=牙石，探诊可见牙石，但探针黑色部分暴露在龈袋外 3=早期牙周病，龈缘覆盖部分探针黑色部分，龈袋深度在4-5mm 4=晚期牙周病，探针黑色部分被龈缘完全覆盖，牙周袋深度在6mm以上 X=除外区段（少于两颗功能牙） 9=无法检查,C
9、PI记分表,4,3,4,2,4,4,3 3 4 4,诊断：慢性牙周炎治疗计划：1，OHI 2，牙周基础治疗 3，牙周定期维护预后判断：一般签署知情同意书处置：1，OHI2，3%双氧水漱口，全口洁治，抛光。嘱：加强口腔卫生，一周后复诊,复诊：检查：全口牙龈颜色明显变浅，肿胀程度明显减轻（牙周系统检查）处置：1，OHI 2，3%双氧水漱口。刮治，根平，上药。 3，约日复诊,牙周基础治疗及病历书写,问、查、评、治、护问症状、病史、卫生习惯、治疗经历、全身状况、社会习惯等 查常规检查，牙周筛查，全面牙周检查，影像检查等 评评估（病因、影响因素滞留因素、其他相关因素、效果预估、风险评估） 治OHI基础治疗序列治疗综合治疗系统治疗 护专业维护、个人维护； 短期维护、长期维护。,谢 谢！,
