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1、肠道营养的临床应用,荆州市第一人民医院,临床营养,临床营养的概念:根据疾病的病理生理特点，按不同的疾病制订符合其特征的营养治疗方案和特定的饮食配方，以达到辅助治疗和诊断的目的，以增强机体的抵抗力，促进组织修复和恢复代谢功能，纠正营养缺乏。 人体必须的六大营养元素：蛋白质，碳水化合物，脂肪，维生素，矿物质，水（纤维素被认为是第7大营养元素）,临床营养,肠内营养（enteral nutrition EN）：系经口或导管提供营养物质至胃肠道的方法营养途径：经口营养和经管营养（鼻胃管、空肠营养管、空肠造瘘管、经皮胃造瘘） 肠外营养（parenteral nutrition PN）：经静脉输注营养液来供
2、应病人所需要的全部营养物质营养途径：经周围静脉(PVC)、经中心静脉(CVC)、经周围置中心静脉（PICC）,营养支持应用流程图,营养状态评分（*表示经过循证医学验证）,肠内营养的特点,为机体提供各种营养物质； 增加胃肠道的血液供应；刺激内脏神经对消化道的支配和消化道激素的分泌；保护胃肠道的正常菌群和免疫系统； 维持肠粘膜屏障、维持胃肠道正常的结构和生理功能； 减少细菌和毒素易位； 符合消化生理，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节，对循环干扰较少 预防肝内胆汁淤积，降低肝功能损害； 操作方便，临床管理便利，同时费用也较低。,肠内营养适应症,经口摄食不足或不能经口摄食者：口腔肿瘤、咽喉肿瘤手术后、脓
3、毒症、甲状腺功能亢进、恶性肿瘤及其化疗或放疗时、畏食、抑郁症、中枢神经系统紊乱（知觉丧失，脑血管意外以及咽反射丧失而不能吞咽者） 胃肠道疾病：胃肠道瘘、炎性肠道疾病、短肠综合征、消化道憩室疾病 不完全肠梗阻和胃排空障碍 多发性创伤与骨折及重度烧伤患者 肠道检查准备及手术前后营养补充,肠内营养适应症,肿瘤患者辅助放、化疗; 急性胰腺炎的恢复期与胰瘘; 围手术期营养支持； 小儿吸收不良，低体重早产儿(应用儿童或新生儿适用的肠内营养制剂) 慢性消耗性疾病，如因恶性肿瘤、艾滋病等造成的营养不良 重度厌食合并有蛋白质能量营养不良的患者 肝肾功能衰竭 先天性氨基酸代谢缺陷病,肠内营养禁忌症,小肠广泛切除后
4、早期(1 个月内) 和空肠瘘 处于严重应激状态或休克、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、 腹膜炎、顽固性呕吐或严重腹泻急性期 严重吸收不良综合征及长期少食衰弱的患者 急性重症胰腺炎急性期 急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢 症状明显的糖尿病、接受大剂量类固醇药物治疗 年龄70-80小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘放射性肠炎严重腹泻、顽固性呕吐7天 重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养 高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等 严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养,肠外营养禁忌症,严重的呼吸和循
5、环功能衰竭 严重水和电解质平衡紊乱 肝、肾衰竭,肠外营养途径,经周围静脉(PVC) 经中心静脉 (CVC) 经周围置中心静脉（PICC）,经中心静脉置管,经中心静脉置管,经中心静脉置管,全胃肠外营养推荐量,能量:20-30Kcal/(kg.d) 水:3040mlkg (每1Kcal/kg/d 给水量1-1.5ml) 葡萄糖2-4g/(kg.d) 脂肪1-1.5g/(kg.d) 氮量0.1-0.25g/(kg.d) 氨基酸0.6-1.5g/(kg.d) 电解质: 钠80-100mmol 钾60-150mmol 氯80100mmol 钙5-10mmol镁8-12mmol 磷10-30mmol 脂溶
6、性维生素：A 2500IU、D 100IU、E 10mg、K1 10mg 水溶性维生素：B1 3mg、B2 3.6mg、B6 4mg、B12 5ug 泛酸15mg、烟酰胺40mg、叶酸400ug、C 100mg 微量元素：铜0.3mg、碘131ug、锌3.2mg、硒30-60ug 钼19ug、锰0.2-0.3mg、铬10-20ug、铁1.2mg,肠外营养没有统一配方，必须含有人体所需的全部营养素,配制静脉营养制剂时注意事项,严格按无菌操作规则在临用前新鲜配制 配制好的营养液如不能马上输注，应在4C冰箱保存，且不应超过48h 添加电解质、微量元素时，应注意配伍禁忌 为配制方便，减少污染，现有容量
7、为3L一次性使用的无菌静脉营养液袋，将一日所需的全面营养要求均装人袋中，使用非常方便,肠外营养并发症,技术性并发症： 空气栓塞：插管时深吸气或导管脱出 导管折断、大血管损伤：操作不熟练或导管材料质量不高（太硬） 败血症：导管或TPN液污染 血、气胸及神经损伤：穿刺不当，误人胸膜腔,肠外营养并发症,代谢性并发症： 低血糖：外源性胰岛素用量过大，突然停输高浓度葡萄糖 高血糖、高渗性非酮性昏迷：输入糖总量大、输速快，内源性胰岛素不足或补充不够 肝功能损害：葡萄糖超负荷致肝脂肪变性（未采用双能源） 电解质紊乱，微量元素缺乏：胃肠减压，肠瘘致丢失过多，补充不足 必需脂肪酸缺乏：采用单能源，未补充脂肪乳剂
8、 血清氨基酸谱不平衡：应用特殊氨基酸制剂 胆汁淤积、结石：消化道缺乏食物刺激，胆囊收缩素分泌减少 肠屏障功能减退：肠道缺乏食物刺激，体内谷氨酰胺缺乏,急性胃炎,去除病因：对症治疗，卧床休息，患者如有剧烈腹痛、腹泻等症状时可暂时禁食 补充水分：因呕吐腹泻、失水量较多，可按每小时1次给约100150mL的温开水或低浓度桔汁。也可口服补液盐溶液(ORS)。若有失水、酸中毒应以静脉注射葡萄糖盐水及碳酸氢钠溶液 流质饮食：患者在急性发作期，可供给少量清流质饮食，如藕粉、米汤、薄面汤、蛋清水、新鲜果汁等 半流质和软食：待患者病情好转后，可供给易消化及无刺激性的少渣半流质饮食，继而用软食 少食多餐：每日进餐
9、可达67次，每餐宜少于300mL，尽量减轻胃的负担,慢性胃炎,消除致病因素彻底治疗急性胃炎，戒烟酒，避免对胃黏膜有损害作用的食物及药物。积极治疗口腔、鼻腔、咽喉的慢性炎症 增加蛋白质和维生素摄入量宜供给含蛋白质及维生素丰富的食物，如动物肝、鸡蛋、瘦肉，以及新鲜嫩叶蔬菜 合理选择产酸性食物对胃酸过多的患者，应禁食浓肉汤、浓鸡汤等产酸性食物，避免胃酸分泌增加。对胃酸分泌不足(如萎缩性胃炎)的患者，可供给浓肉汤、浓鱼汤，以及适量的糖醋食物，以刺激胃酸的分泌，帮助消化，增加食欲 少量多餐定时定量饮食有规律，避免暴饮暴食，进食易消化半流质饮食或少渣软饭，每日餐次可达45次,消化性溃疡,营养全面、合理，供
10、给足够的能量 避免机械性和化学性刺激过强的食物 定时定量、少食多餐：每天57餐，每餐量不宜多 讲究烹调方法：食物必须切碎煮烂，不宜用油煎、炸、爆炒、醋溜、凉拌等方法加工食物,消化性溃疡（并发症处理）,大出血：表现为呕吐、黑便，除呕血者外，一般不须禁食，可给予冷米汤和冷牛奶等温凉的流质食物，以中和胃酸、抑制胃饥饿性收缩，对止血有利 幽门梗阻：当食物通过幽门部受阻时，可发生恶心、呕吐、疼痛等症状。若完全梗阻时应禁食，不完全梗阻可进清流质饮食 急性穿孔： 是溃疡病的严重并发症，此时应严格禁食,炎性肠道疾病（IBD）,克罗恩病1.高能量高蛋白质高维生素饮食2.纠正水和电解质失调3.少渣低脂饮食 溃疡性
11、结肠炎1.高能量高蛋白饮食2.给予丰富的维生素和矿物质3.补充水分,急性腹泻,急性水泻期需禁食，使肠道完全休息 清淡流质饮食 低脂流质或低脂少渣半流质饮食：待排便次数减少症状缓解后，可供给低脂流质或低脂少渣半流质饮食，如鸡蛋汤、稀饭、烂面条、面包或馒头，以后可增加肝泥或鸡肉泥等。 低脂少渣软饭：病情好转进入恢复期，可供给低脂少渣软饭(如面条、粥、馒头、瘦肉泥等)以减少肠的蠕动。暂时不用蔬菜、水果，在大便次数及形状恢复正常之前，不宜用芹菜、韭菜和豆芽。但可增加新鲜菜汁、果汁，以补充VitB2、C和无机盐。,慢性腹泻,高蛋白高能量 低脂少渣 禁忌食物：不易消化的肉类如火腿、香肠、腌肉等；刺激性食物如辣椒、烈酒、芥末、辣椒粉；脂肪含量高的食物如肥肉、油酥点心等；粗纤维含量多的食物如粗粮、韭菜、芹菜、榨菜以及生冷瓜果、凉拌菜等。,便秘,痊挛性便秘1.禁食刺激性食物2.选择无粗纤维低渣饮食，先食低渣半流质饮食，禁食蔬菜和水果，后改为低渣软饭。3.适当选用油脂食品：不宜过多，每天可控制在l00g以内4.多饮开水和饮料5.进食琼脂类制品 梗阻性便秘若为器质性病变引起，应先治疗疾病，去除病因，如直肠癌、结肠癌等；若为不完全性梗阻，可考虑供给清流质饮食。饮食仅限于提供部分能量，并最低限度降低食物残渣。能量和营养素的供给方式主要靠胃肠外营养。,
