心律失常中医药

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1、心律失常 （Arrhythmia）,衢州市人民医院,屠晓鸣,1. 掌握常见心律失常的病因、临床表现、心电图特征和治疗原则2. 熟悉心律失常的分类、心电生理诊断方法和快速性心律失常的药物治疗3. 了解心律失常的发病机制和射频消融治疗方法,讲授目的和要求,心脏的电生理特性,自律性(automaticity) 兴奋性（Excitability) 传导性(Conductivity),自律性,自动产生动作电位的特性 自律性由高到低依次为 生理状态：窦房结、房室结、希氏束、浦肯野纤维网 病理状态：病变的心肌，传导组织等,传导性,电冲动在心肌细胞中双向传导的特性 正常的传导：窦房结结间束 房室结希氏束右及左

2、束支(包括左前及左后分支)浦肯野纤维网到达心肌,兴奋性,心肌细胞受刺激产生电活动的特性 动作电位，单个细胞的一次电活动 五个时相（0、1、2、3、4） 五个不同电生理特性的时期 有效不应期 绝对不应期 相对不应期 易损期 超常期,0,-90,图 1-1,静息状态下心肌细胞内外的电位差称为跨膜静息电位，简称静息膜电位（resting potential）。在静息状态下，心肌细胞膜外带有正电荷，膜内带有同等数量的负电荷，称为极化状态。,K+i/ K+o30Na+i Na+o 阴离子，在细胞内以蛋白阴离子的浓度为高，而在细胞外液以氯离子（阴离子）的浓度为高。,心肌细胞的除极复极过程 和动作电位,-9

3、0,刺 激,+20,图 1-2，心肌细胞除极，心肌细胞内电位变化,刺 激,0,R波,0相（去极化期）：心肌细胞激动后，膜表面变为负电位，膜内变为正电位，这种极化状态的消除称为除极。除极在动作电位曲线上表现为一骤升线，称为动作电位0相。0相非常短暂，仅点1-2ms 。0相相当于单极电图或临床心电图的R波。,0,R波,J点,1,1相（早期快速复极相）： 复极时，细胞膜对Na+的通透性迅速降低，细胞膜对K+和Cl-的通透性增大，引起K+的外流和Cl-的内流，其中K+外流是主要的，因而细胞内正电位迅速下降，接近零电位水平，此时期称为动作电位1相，约占5-10ms。相当于单极电图或临床心电图的J点。,0

4、,1,2,R波,ST,2相（平台期）：为缓慢复极化阶段。表现为膜内电位下降速度大减，停滞于接近零电位的等电位状态，形成平台。此期持续时间较长，约占100150ms，在膜电位低于-55-40mV时，膜上的钙通道激活，使细胞外Ca+缓慢内流，同时又有少量K+外流，致使膜内电位保持在零电位附近不变。相当于心电图的S-T段。,0,1,2,R波,ST,T,3,3相（快速复极末相）： 此期复极过程加速，膜内电位较快下降至原来的膜电位水平，主要由于膜对K+的通透性大大增高，细胞外K+浓度较低促使K+快速外流。相当心电图的T波,约占100150ms 。,0,1,2,R波,ST,T,3,4,4 相（静息相）：

5、通过细胞膜上的钠-钾泵活动加强，使细胞内外的离子浓度差得到恢复至静息状态水平。相当于心电图T波的等电位线。,0,1,2,R波,ST,T,3,4,从0相开始到4相开始的时间称为动作电位的时限，相当于Q-T间期。,窦房结,心电图,正常心律的特征,激动来自窦房结 心率60100/min 律齐，PP间期差0.12秒 PR间期在0.120.20秒，QRS宽度0.10秒 电轴在-30110之间 上述任何一点不符可称之为心律失常,心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与 激动顺序的异常，几乎见于所有人。有心脏疾病 者更易出现,心律失常的定义,心律失常的分类,依电活动的特点分类 冲动异常和传导异常 依心率快

6、慢分类 快速和缓慢心律失常 依临床症状的轻重分类 致命性和非致命性 高危或低危,心律失常的发生机理,折返活动(Reentry ) 折返活动形成的必要条件 解剖或生理上的传导不一致 传导单向阻滞 传导缓慢区 最初阻滞区组织可再兴奋性（折返周期大于阻滞区的不应期）,心律失常的发生机理,自律性增高(Increased automaticity) 内或外源性儿茶酚胺增高 酸碱、电解质紊乱 缺血、缺氧 机械牵拉 药物 神经体液调节紊,心律失常的发生机理,触发活动(Triggered activity) 复极早期或后期出现的异常内向钠离子电流引起的振荡电位，可引起提早的动作电位（后除极 After dep

7、olarization） 早期后除极 晚期后除极,心律失常的发生机理,自律性细胞数减少或功能减退 病窦综合征 传导组织兴奋性或传导性下降 如窦房阻滞，房室或束支传导阻滞,心律失常诊断方法及评价,症状(Symptom) 心脏跳动异常引起的症状：心悸、心慌、乏力 心排量减少引起的症状：胸闷、胸痛、头昏、黑矇、晕厥、呼吸困难 症状出现或消失的形式或方法，诱因: 药物、饮食、情绪、感染等,心律失常诊断方法及评价,体征(Sign) 节律变化: 减慢或增快，有规律或无规律的心律不齐 心音变化：S1减弱或增强，大炮音 颈静脉波动与心搏的关系,心律失常诊断方法及评价,心电图(Electrocardiogram

8、) 最有价值。了解种类、性质、预后等 动态心电图(Dynamic Electrocardiogram) 最有价值。了解数量、分布、性质、预后等。评价临床意义，治疗效果等,心律失常诊断方法及评价,食道心电图(Esophagus Electrocardiogram) 鉴别SVT与VT，明确SVT的机理。半有创 电生理检查(Electrophysiologic study) 是研究心律失常的经典手段。有创检查 运动心电图(Exercise Electrocardiogram) 诱发某些心律失常，如室速,心律失常的治疗,病因、病理治疗 药物治疗 电复律、除颤 手术 RFCA 起搏器,抗心律失常药物（1

9、）,类：阻滞Na+通道a：奎尼丁（APD）b：利多卡因、慢心律（APD）c：心律平（APD） 类：-B 类：K+通道阻滞剂 类：CCB,其它有抗心律失常作用的药物,洋地黄ATPMgSO4KCl,期前收缩（premature beats）,是最常见的心律失常，可以起源于窦房结以外的任何部位。分为房性、交界性和室性期前收缩。以室性期前收缩最常见。可见于正常人和心脏病患者。病因包括心脏外疾病及各种原因的心脏病，临床表现有心悸不适,特征： 1.于导联可见一提前出现的P波,P-R间期0.12秒 2.P后QRS波群正常 3.其后代偿间歇不完全，偶可见房早之PR延长，房早不下传，差异传导（QRS畸形，变宽）

10、，代偿间期变完全,房性前期收缩 （atrial premature beats）,特征： 1.提前出现的正常的QRS波群,其前面有逆行P波,P-R 间期100次/分,多为100180次/分 一般针对原发病及诱因治疗,特征： 窦性P波规律出现， 频率为101160次/分,窦性心动过速 （sinus tachycardia）,房性心动过速（atrial tachycardia）,心房内折返性心动过速和自律性增高性房性心动过速，可呈阵发性或持续性 常见于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及各种代谢障碍 自律性增高性房性心动过速常见于洋地黄中毒 心电图上P波与窦性P波形态不同，心房率为150200

11、次/分，可伴有房室传导阻滞,房性心动过速,特征： 短阵房性心动过速 发作前或发作结束后可见窦性P波。提早出现的P波，连续三次以上。 P-P不等，部分未不下传,房速的治疗,洋地黄中毒者：停用洋地黄；补充钾盐；应用受体阻滞剂及IA、IC和类抗心律失常药物 非洋地黄中毒：洋地黄、受体阻滞剂，钙拮抗剂可控制心室率。抗心律失常药可转复为窦性心律。药物无效可选用导管射频消融治疗,阵发性室上性心动过速 （paroxysmal supraventricular tachycardia）,是一类以折返为发生机制的心律失常的总称 根据折返的部位分为4种，其中后二者占90%以上窦房结折返性心动过速心房内折返性心动过

12、速房室结内折返性心动过速（AVNRT）房室折返性内心动过速（AVRT）,房室结内折返性心动过速 （AVN reentry tachycardia）,本型心动过速的发生机制是房室结双径路折返 多数患者无器质性心脏病,房室结双径现象及折返,心脏电生理检查,存在跳跃现象，且随之发生心动过速 程控刺激可诱发和终止 前传心室激动顺序和逆传心房激动顺序为向心性,I II V His d CS3,4 p CS2,3 m CS1,2 d RV,房室折返性心动过速 （AV reentry tachycardia）,发生机制为房室旁路折返 房室旁路分显性旁路（前传、逆传功能）和隐匿性旁路（仅具有逆传功能）。可分为

13、顺向性房室折返性心动过速（90%）和逆向性房室折返性心动过速,房室旁路折返示意图,预激综合征示意图,预激综合征心电图,预激综合征右侧显性旁路,程控刺激可诱发和终止 显性旁路，窦性心律有预激图形 逆行心房激动顺序异常（偏心性）,电生理特点,I II V His d CS3,4 p CS2,3 m CS1,2 d ABL d RV,室上性心动过速的治疗,1. 兴奋迷走神经的手法 2. 药物：ATP、心律平、异搏定、洋地黄 3. 超速抑制 4. 电复律 5. 药物预防发作 6. 治愈：RFCA,阵发性室上性心动过速的心电图,特征： 1.P波不能明视 2.快速整齐的QRS波群为室上性，频率160220次/分,房扑和房颤病因,阵发性：可见于无器质性心脏病 持续性：风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心脏手术,心房扑动（atrial flutter）,特征： 1.P波消失,代之以大小、间隔相等的F波(或称锯齿波).频率为250400次/分 2.房室比例为2:14:1，心室律不整齐,心房纤颤（atrial fibrillation）,特征： 1. P波消失,代之以大小不一,形态不同,间隔不等的f波,频率为350 600次/分 2. R-R间期绝对不等,心房纤颤（atrial fibrillation）,