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1、胸科手术麻醉 单肺通气技术,玉林市第一人民医院麻醉科 黄海林,病 例 讨 论,患者叶某，男，19岁，因“左侧胸部疼痛一个小时”入院。,血常规：RBC3.01012/L，Hgb 88g/L,HCT 32%血气分析、凝血功能、肝肾功能未见异常,入院查体：BP88/50mmHg，HR95bpm，R29bpm，SpO295%，T36.7。神志清，精神欠佳，呼吸浅快，左侧胸部叩诊呈实音，听诊左侧呼吸音弱，未闻及干湿性啰音，余查体未见异常。,心电图：窦性心动过速胸片：左侧液气胸，左肺 压缩2/3,诊断：1、左肺大泡破裂 2、血气胸,手术方式：电视胸腔镜下肺大泡切除术,入室时BP112/75mmHg，HR7
2、7bpm，R26bpm，SpO296%。入室后予500ml万汶扩容，予舒芬太尼20ug、咪达唑仑4mg、福尔利8mg、罗库溴铵50mg诱导。诱导后BP70/40mmHg，予麻黄碱6mg静注，BP升至95/59mmHg。行气管插管后予控制呼吸（VT500ml，R12bpm，FiO280%,Peak17cmH2O）予丙泊酚300mg/h，瑞芬太尼600ug/h维持，手术开始后使用支气管堵塞器堵塞左侧支气管行右侧单肺通气（VT450ml，R15bpm，FiO280%,Peak22cmH2O）。手术顺利，手术结束后撤除支气管堵塞器行双肺通气（VT500ml，R12bpm，FiO280%,Peak14c
3、mH2O）。,讨 论,1、患者发病的病理生理 2、疾病的临床表现 3、治疗方法 4、患者的麻醉方法选择 5、单肺通气的病理生理改变 6、如何实施单肺通气技术 7、术中出血低氧血症的原因分析及处理原则（术中管理）,患者发病的病理生理,肺大泡形成病理生理并发症自发性血气胸通气/血流（V/Q）异常,疾病的临床表现,肺大泡病人的症状与大泡数目、大小以及是否伴有基础的肺部疾病密切相关无任何症状（小、单发） 胸闷、气短（大肺大泡） 胸痛、喘憋、咳嗽及呼吸困难（气胸） 失血症状头晕、心悸、面色苍白等（血气胸）,治疗方法,肺大泡是一种不可逆转的肺部病损，故无有效的药物治疗。手术是唯一的治疗措施，但并非所有的肺
4、大泡病人均需手术治疗。,患者的麻醉方法选择,气管插管全身麻醉双肺通气单腔气管导管单肺通气双腔气管导管,支气管封堵法 单腔支气管导管 双腔支气管导管,单肺通气：是指胸科手术病人在剖开胸腔后经支气管导管只利用一侧肺（非手术侧）进行通气的方法,剖胸和侧卧位对呼吸与循环的影响,剖胸所引起的病理生理改变（呼吸、循环） 侧卧位对呼吸生理的改变 麻醉对侧卧位肺生理的影响,呼吸,肺萎陷、缺氧性肺血管收缩HPV ( hypoxic pulmonary vasoconstriction ) V/Q比例降低 胸腔内负压的消失反常呼吸 纵隔摆动 气体交换面积急剧减少,循环,心排出量降低 心功能下降 心律失常,开胸侧肺
5、萎陷 (lung collapse),原因：开胸侧胸膜腔负压消失、肺泡萎陷。,纵隔移动及摆动,纵隔移动的原因：开胸侧胸腔由负压变为正压，纵隔向健侧移位。,反常呼吸及摆动气,吸气时有部分气体从开胸侧肺被“吸”入健侧肺，呼气时有部分气体从健侧肺“呼”入开胸侧肺，此种情况称为反常呼吸。来往于两侧肺之间的气体称为“摆动气”(shiftgas) 。,肺泡通气与血流灌注（V/Q）比例异常,开胸侧肺泡萎陷，通气不足，而肺血流因麻醉状态下低氧性肺血管（HPV）收缩机制减弱或受抑制而未能相应减少，使V/Q小于0.84，肺静脉分流增多。 导致SpO2下降及CO2蓄积，其严重程度取决于健侧肺功能状态及麻醉期恰当的处
6、理。,侧卧位对呼吸生理的影响,正常人清醒状态时： 卧侧肺通气量对侧肺 通气/血流 比值(VA/Q) 基本不变 卧侧肺血流量对侧肺,麻醉状态下健侧肺的V/Q比值变化,V/Q,麻醉状态剖胸侧肺的V/Q比值变化,V/Q,单肺通气技术-双腔气管导管的位置确定,明确左右支气管解剖特点： 望诊、听诊：双侧、上下肺呼吸音 气道阻力变化，呼吸波形 诱导插管后 体位改变后 术中操作，呼吸改变 纤维支气管镜（直视定位提高准确性）,左支气管细长而角度小较水平,右支气管粗短而角度大较陡，右上肺叶开口位置较高,术中管理 呼吸循环的管理,确保气道通畅，避免麻醉期间缺氧和高碳酸血症 避免麻醉期间支气管痉挛及气道阻力增加 维
7、持适当的麻醉深度与足够肌松，防止病人突然苏醒或躁动，循环波动或咳嗽影响手术操作 机械通气时预先设置好呼吸参数，维持良好的通气状态 麻醉中随时注意开胸手术操作刺激或探查纵隔、肺门时发生的反射性心律失常、血压下降等情况 输血输液的掌握,胸科手术麻醉的基本要求,消除纵隔摆动和反常呼吸 采用隔离技术避免肺内物质向对侧扩散 保持PaO2和PaCO2于基本正常范围 减轻循环障碍 保持体热 良好的术后镇痛,保持PaO2与PaCO2基本正常,减少通气血流比例失调,减轻循环障碍,适当增加输液，弥补回心血量的减少 调整麻醉深度 必要时行CVP、有创动脉压力监测 全肺切除前后要调整输液速度 做必要的脱水和利尿治疗
8、适当的强心与循环支持,保 持 体 热,剖胸体热的丧失远较腹腔手术时为强烈 注意体温监测，尤其对术时较长的病例特别是小儿病人 可用变温毯保温 用加热器加温输入液体和血液,保 持 体 热,剖胸体热的丧失远较腹腔手术时为强烈 注意体温监测，尤其对术时较长的病例特别是小儿病人 可用变温毯保温 用加热器加温输入液体和血液,胸科手术后病人的拔管条件,清醒 血气正常 循环稳定 通气量足够,术前肺功能严重减退 重症肌无力 年龄70岁，给纯氧下SpO29092% 术中大出血、休克的病人 超体重、肥胖病人,下列情况考虑延迟拔管或更换单腔导管,单肺通气的呼吸管理 目的:减少低氧血症的发生,配合手术，尽量缩短单肺通气
9、时间 成人单肺通气的潮气量应达到810ml/kg以上 适当提高吸入氧浓度 持续监测spo2和PETco2,间断监测血气 无法改善的低氧血症可采取各种不同模式的两侧分别通气法加以改善 维持足够麻醉深度，降低氧耗,低氧血症处理,停用氧化亚氮 检查导管位置、麻醉机有无故障及血流动力学状态是否 稳定对支气管内进行吸引，清除分泌物 健侧肺用低压PEEP（5cm水柱) 以提高该侧肺的VA/Q 比值 手术侧总支气管插入小管持续供氧，改善此肺血氧合，从而提高PaO2 手术侧短期行CPAP或PEEP通气，既可改善该侧肺氧合，又可使该侧肺血减少，从而减少静脉血掺杂 手术侧行HFJV 间断充气法，30分钟左右不影响手术操作情况下膨肺一次,肺部手术麻醉处理,肺部手术麻醉处理,麻醉选择: 静吸复合麻醉/全凭静脉麻醉监测:ECG、HR、ABP、SaO2、CVP、T、尿量体位:多为侧卧位,注意导管位置和麻醉深度关胸时注意:有无漏气、肺膨胀程度、排气 及排血水等拔管指征及术后镇痛,肺大泡结扎手术,麻醉方法基本类似于肺叶手术术前存在气胸的病人，麻醉诱导前需先行闭式引流 IPPV时要注意控制气道压力,感谢大家的聆听,
