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1、,第七章 皮肤性病的预防和治疗,第一节 皮肤性病的预防1.重视环境、精神因素。 2.感染性皮肤病的预防。 3.超敏反应性皮肤病的预防。 4.瘙痒性皮肤病的预防。 5.职业性皮肤病的预防。 6.各种美容导致的皮肤病的预防。 7.皮肤肿瘤的预防。,第二节 皮肤性病的治疗 包括: 内服药物外用药物物理疗法皮肤外科治疗,一 内用药物疗法药物治疗是皮肤病和性病的主要治疗手段，常用的内用药物有抗组胺药物、糖皮质激素、抗感染药物及维A酸类药物等。 （一） 抗组胺药抗组胺药根据其竞争受体的不同，可分为H1受体拮抗剂和H2受体拮抗剂两大类，H1受体主要分布在皮肤、粘膜、血管及脑组织，H2受体主要分布于消化道粘膜
2、。皮肤微小血管同时有H1、H2两种受体存在。1. H1受体拮抗剂：多有与组胺相同的乙亚胺结构，能与组胺争夺受体，消除组胺的作用，如毛细血管扩张，血管通透性增高，平滑肌收缩，呼吸道分泌物增加，血压下降等，此外还有不同程度的抗胆碱及抗5羟色胺作用。,H1受体拮抗剂根据其对中枢神经系统的镇静作用不同可分为第一代和第二代。 （1）第一代H1受体拮抗剂 这类药物多宜透过血脑屏障，导致乏力，困倦，头晕，注意力不集中等，部分还有抗胆碱能作用，导致粘膜干燥，排尿困难，瞳孔散大。高空作业，精细工作者和驾驶员需禁用或慎用，青光眼和前列腺肥大者也需慎用。,（2）第二代H1受体拮抗剂口服吸收很快，多在肝脏内代谢。最大
3、优点是药物不易透过血脑屏障，对神经系统影响较小，不产生或仅有轻微嗜睡作用；抗胆碱能作用很小，作用时间较长，一般每天口服一次即可，目前在临床上应用广泛，尤其适用于驾驶员、高空作业者及慢性病需长期服用者。,2、H2受体拮抗剂 这类药物与H2受体有较强的亲和力，可拮抗组胺引起的血管扩张、血压下降和胃液分泌增多等作用。不良反应有头痛、眩晕，长期应用可引起血清转氨酶升高、阳萎和精子减少等，孕妇及哺乳妇女慎用。在皮肤科主要用于慢性荨麻疹。包括西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。H2受体拮抗剂口服后大部分为小肠吸收，11.5小时血中浓度达峰值，半衰期约2小时，2/3以原形从尿中排泄。,（二）糖皮质激素 糖皮质激
4、素具有免疫抑制作用、抗炎作用、抗细胞毒作用、抗休克作用和抗增生作用等。 1.适应证：最佳适应证、应急适应症(1)最佳适应证：是指病情严重难治，不应用激素难以有效控制病情或缓解症状者，如重症药疹、重症多形红斑、系统性红斑狼疮、混合结缔组织病、皮肌炎、坏死性血管炎、天疱疮，大疱性类天疱疮、结节性多动脉炎、中毒性表皮坏死松解症、sweet病等。,（2）应急适应症：是指能迅速控制病情，停药后病情不再复发或较少复发者,如急性荨麻疹、过敏性紫癜、麻风反应、结节性红斑、急性湿疹、接触性皮炎等。 2、糖皮质激素在皮肤科的应用方法糖皮质激素的剂量和疗程应根据疾病种类，病情轻重，治疗效果和个体差异而有所不同， 即
5、激素的使用应注重个体化。,(1)使用方法 a.足量开始 开始使用时，应根据病情轻重给予足量激素，糖皮质激素剂量可分为小剂量（30mg/d以下），中等剂量（3060mg/d）和大剂量（60mg/d以上）。如使用23天病情未能控制，则可将剂量增加25100，以尽早控制病情。,b.逐渐减量 凡用药超过一周者，均应逐渐减量,如急性病治疗准备停药者，可减量快些，每35天减量一次，慢性病需要维持治疗者，则要减得慢些，每周或每半月减量一次，每次减量以基量的1/6-1/4为宜。 c.最小维持量 对需要长期治疗的患者，在应用较大剂量满意控制症状后，逐渐减量，根据每一位患者的具体情况，寻求能控制症状最合适的最小维
6、持量，以图发挥最有效的作用，同时使其副作用降到最低限度。在长期使用维持量过程中，下丘脑垂体肾上腺轴处于抑制状态，其功能至少要经过912月才能恢复正常，因此，从最小维持量再逐渐减量到停药，必须要经过数月或更长时间。,(2).常用的几种给药方法a.分次给药法b.一次给药法c.不等量二次给药法d.隔日疗法e.冲击疗法,e.冲击疗法 适用于对常规剂量治疗无效的危重病例，如红斑狼疮脑病、SLE中的弥漫性增殖性肾小球肾炎，病情严重不能控制的皮肌炎，结节性多动脉炎，坏疽性脓皮病，大疱性皮肤病，重症多形红斑及中毒性表皮坏死松解症等。甲泼尼龙0.51.0g，加入5%或10%葡萄糖液中静滴，310小时内滴完，1次
7、/日，连用3 5日后改用原剂量维持治疗。治疗期间及治疗后24小时应密切观察，注意血压，血糖，电解质平衡及心脏监护。 视患者反应情况，冲击疗法可适当间隔重复多次。,f.皮损内注射 用于斑秃、扁平苔藓、瘢痕疙瘩、囊肿性痤疮、结节性痒疹、盘状红斑狼疮等。常用1%曲安耐德或泼尼松龙混悬液0.31.0ml加等量1%普鲁卡因或2%利多卡因注射液，皮损内注射，泼尼松龙1周一次，曲安耐德23周一次，一般35次一个疗程。,3、糖皮质激素的副作用 (1).医源性肾上腺皮质功能亢进 如向心性肥胖、满月脸、痤疮、多毛、高血压和糖尿病，一般停药后可自行消退。(2).诱发和加重感染 可诱发感染（包括细菌、病毒、真菌）或诱
8、发体内潜伏的感染病灶（如结核病）活动，甚至播散全身。(3).消化系统并发症 可并发或加重胃十二指肠溃疡，甚至导致穿孔和出血。(4).运动系统 骨质疏松，缺血性骨坏死以及糖皮质激素性肌病。(5).精神异常 表现多样，如失眠、神经质、抑郁、狂燥、精神分裂症或自杀倾向。,(6).皮肤 痤疮、伤口延迟愈合、皮肤萎缩、毛细血管扩张、多毛症、色素异常、激素依赖性皮炎等。 4.禁忌症严重的精神疾患、癫痫、活动性消化性溃疡、近期有手术史者、创伤修复期、骨折、角膜溃疡、肾上腺功能皮质亢进、糖尿病、高血压等。某些特殊部位如面部、腋下、会阴等处对激素吸收能力较强，应慎用。,（三）抗生素（antibiotic）1、青
9、霉素类 主要用于G+菌感染（如疖、痈、丹毒、蜂窝织炎等）和梅毒等，半合成青霉素（如苯唑西林钠等）主要用于耐药性金黄色葡萄球菌感染。广谱青霉素（氨苄西林、阿莫西林等）除用于G+菌感染外,还可应用于G-菌感染.使用本类药品前需询问有无青霉素过敏史，做好皮试，以防过敏性休克等严重反应。,2.头孢菌素类与新型-内酰胺类抗生素 主要用于耐青霉素的金葡菌和某些G-杆菌的感染，对青霉素过敏者，注意与本类药物的交叉过敏。根据头孢菌素的抗菌谱，抗菌强度，耐药性及肾脏毒性可分为4代：1.第一代：头孢氨苄，头孢唑啉。2.第二代：头孢呋辛，头孢克洛。3.第三代：头孢哌酮，头孢曲松。4.第四代：头孢匹罗。新型-内酰胺类
10、抗生素目前应用较多的是亚胺培南/西司他丁钠、美洛培南等。,3、氨基糖苷类 包括链霉素，庆大霉素，丁胺卡那霉素、妥布霉素等， 主要用于G-杆菌和耐酸杆菌所致的感染，链霉素可用于皮肤结核病。本类药物有耳、肾毒性，长期应用需加注意，尤其是儿童和老年人。,4.糖肽类包括万古霉素和替考拉宁。万古霉素是目前唯一肯定有效的治疗甲氧西林耐药金葡菌的药物。 5、四环素类 包括四环素、金霉素、多西环素、米诺环素等，主要用于痤疮，对生殖道衣原体、淋球菌感染也有效。儿童长期应用四环素可使牙齿黄染。,6、大环内酯类 包括红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等，本类药物可用于淋病、生殖道衣原体感染、红癣、银屑病、痤疮等,
11、某些药物有免疫抑制作用。 7、喹诺酮类 包括环丙沙星、氧氟沙星等， 主要用于治疗细菌性脓皮病、支原体或衣原体感染。,8、磺胺类 包括复方新诺明、柳氮磺吡啶等，对细菌、衣原体有效。部分患者可引起过敏反应。 9、抗结核药 包括异胭肼、利福平、乙胺丁醇等，除对结核杆菌有效外，也用于治疗某些非结核分枝杆菌感染。,10.抗麻风药包括氨本砜、利福平、氯法齐明、沙利度胺等，作用为稳定溶酶体膜，氨本砜可用于治疗疱疹样皮炎、变应性皮肤血管炎、结节性红斑、扁平苔藓等，沙利度胺对红斑狼疮、白塞氏病、结节性痒疹、变应性皮肤血管炎等疗效显著。主要不良反应为致畸和周围神经炎，孕妇禁用。 11.其他甲硝唑、替硝唑除治疗滴虫
12、病外，还可治疗蠕形螨、淋菌性盆腔炎和厌氧菌感染。 克林霉素外用治疗痤疮。,（四）抗病毒药物 1核苷类抗病毒药 （1）阿昔洛韦可在病毒感染的细胞内利用病毒胸腺嘧啶核苷激酶或细胞激酶生成阿昔洛韦三磷酸脂，抑制病毒DNA的合成。主要用于1、2型单纯疱疹病毒、水痘带状疱疹病毒感染等。不良反应有注射处静脉炎、暂时性血清肌酐升高，肾功能不全患者慎用。 （2）伐昔洛韦口服吸收快，在体内迅速转化成阿昔洛韦，血浓度较口服阿昔洛韦高35倍。 （3）泛昔洛韦口服吸收快，在体内可转化成喷昔洛韦，后者作用机制与阿昔洛韦相似，组织中浓度高。适应证类似于阿昔洛韦。 （4）更昔洛韦为阿昔洛韦的衍生物，抗巨细胞病毒作用较阿昔洛
13、韦强，可用于免疫缺陷并发巨细胞病毒感染患者的治疗。,2利巴韦林又称病毒唑，是一种广谱抗病毒药物，主要通过干扰病毒核酸合成而阻止病毒复制，对多种DNA病毒或RNA病毒有效。可用于疱疹病毒等的治疗。不良反应为口渴、白细胞减少等，妊娠早期禁用。,（五）抗真菌药物 1灰黄霉素（griseofulvin）能干扰真菌DNA合成，同时可与微管蛋白结合，阻止真菌细胞分裂，对皮肤癣菌有抑制作用。主要用于头癣治疗。不良反应有胃肠道不适、头晕、光敏性药疹、白细胞减少及肝损害等。近年来已逐步为新型抗真菌药取代。,2多烯类药物（polyene）该类药物能与真菌胞膜上的麦角固醇结合，使膜上形成微孔，改变细胞膜的通透性，引
14、起细胞内物质外渗，导致真菌死亡。 （1）两性霉素B（amphotericin B）：广谱抗真菌药，对多种深部真菌抑制作用较强，但对皮肤癣菌抑制作用较差。成人剂量为0.10.7mg（kgd）静滴，最高不超过1mg（kgd）。不良反应有寒战、发热、恶心呕吐、肾损害、低血钾和静脉炎等。 （2）制霉菌素（nystatin）：对念珠菌和隐球菌有抑制作用。主要用于消化道念珠菌感染。成人剂量为200万400万Ud，分34次口服。有轻微胃肠道反应。可制成软膏、栓剂等外用。,35-氟胞嘧啶（5-fluorocytosine，5-FC）是人工合成的抗真菌药物，可干扰真菌核酸合成，口服吸收好，可通过血脑屏障。用于隐
15、球菌病、念珠菌病、着色真菌病。成人剂量为100150mg（kgd），分4次口服，或50150mg（kgd），分23次静滴。有恶心、食欲不振、白细胞减少等不良反应，肾功能不良者慎用。,4唑类：为人工合成的广谱抗真菌药，主要通过抑制细胞色素P450依赖酶，干扰真菌细胞的麦角固醇合成，导致麦角固醇缺乏，使真菌细胞生长受到抑制，对酵母菌、丝状真菌、双相真菌等均有较好的抑制作用。 外用克霉唑、咪康唑、益康唑、联苯苄唑等可治疗各种浅部真菌病；可内用的主要有： （1）酮康唑：可用于系统性念珠菌感染、慢性皮肤黏膜念珠菌病、泛发性体癣、花斑癣等。有较严重的肝脏毒性。 （2）伊曲康唑：三唑类广谱抗真菌药，有高度亲
16、脂性、亲角质的特性，口服或静脉给药，在皮肤和甲中药物浓度超过血浆浓度，皮肤浓度可持续数周，甲浓度可持续69月。主要用于甲真菌病、念珠菌病、隐球菌病、孢子丝菌病、着色真菌病和浅部真菌病等。不良反应主要为恶心、头痛、胃肠道不适和转氨酶升高等。 （3）氟康唑：是一种可溶于水的三唑类抗真菌药物，不经肝脏代谢，90以上由肾脏排泄，可通过血脑屏障，作用迅速。主要用于肾脏及中枢神经系统等深部真菌感染。不良反应有胃肠道反应、皮疹、肝功能异常、低钾、白细胞减少等。,5丙烯胺类（a11ylamine） 特比萘芬（terbinafine）能抑制真菌细胞膜上麦角固醇合成中所需的角鲨烯环氧化酶，达到杀灭和抑制真菌的作用，口服吸收好，作用快，有较好的亲脂和亲角质性。主要用于甲癣和角化过度型手癣，对念珠菌及酵母菌效果较差。主要不良反应为胃肠道反应。 6其他碘化钾（potassium iodide）为治疗孢子丝菌病的首选药物。常见不良反应为胃肠道反应，少数患者可发生药疹。,
