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1、上消化道大出血的护理查房,简要病史,姓名：刘庆祝,性别：男,年龄：61岁 病例特点：确诊乙肝肝硬化20年余，乏力、纳差4月患者20年余前确诊为乙肝肝硬化失代偿期，未行抗病毒治疗，后间断因呕血、腹水入我院治疗，经相关治疗后患者不适症状好转后出院，近4月患者自感乏力、纳差，偶有气短，进食后腹胀明显，无恶心、呕吐，无腹痛、发热，无胸闷、胸痛，未予治疗，不适症状无好转，今患者为求进一步治疗入我院，门诊未予处理，遂以“乙肝肝硬化“收入我科。起病以来，患者精神、食欲、睡眠欠佳，近四月大便黄色，小便量少，体力下降，体重无明显改变。,既往史：1981年行胃大部份切除术，曾因使用链霉素导致双耳听力下降，自诉有肾
2、功能不全,有痛风病史，否认糖尿病及药物过敏史。体检：T36.0 、 P78 次/分、R20 次/分、BP100/60mmHg，神志清楚，交流困难，重度贫血貌，消瘦面容，重度营养不良，皮肤巩膜无黄染，未见蜘蛛痣、肝掌，右手中指关节稍肿胀，双侧瞳孔等大，直径3mm，光反射存在，颈软，双肺呼吸音低，未及罗音，心律齐，无杂音，腹软，腹部隆起，有脐疝，移动性浊音阳性，无压痛及反跳痛，肝脾触诊不满意，肠鸣音活跃，双下肢不肿，病理征阴性。门诊资料：无 诊 断： 1.乙型肝炎肝硬化失代偿期 2.重度贫血,2014年7月26日今日查房看病人，患者诉腹胀，一般情况可，患者血常规示血红蛋白24g/L，今申请O型RH
3、+悬浮红细胞2u纠正患者贫血症状，于输注O型RH+悬浮红细胞2u，血浆200ml，生理盐水250ml冲管，整个输注过程中患者无发热、寒战、呼吸困难、胸闷等不良反应，拟明日复查血常规了解输血效果。 2014年7月27日今日查房看病人，患者仍诉腹胀、乏力 2014年7月28日患者诉腹胀，便后滴血，行肛门指诊未见明显痔疮，计春燕副主任医师查房后示患者目前有便后滴血，不排除直肠静脉丛破裂出血可能，可加用止血药物口服及静滴药物，其余治疗仍以利尿护肝为主，继观。,2014年8月1日患者于16：40分左右突发大量呕血，为鲜血，带血凝块，量约1000ml，查体：BP80/50mmHg、HR120bpm，重度贫
4、血貌，四肢湿冷，心律齐，腹膨隆，双下肢不肿。计春燕副主任医师查看病人后示目前考虑乙肝肝硬化失代偿期并上消化道大出血，目前考虑为食管静脉曲张破裂出血，患者既往有呕血便血病史，告知患者家属出血量极大，随时可因大量呕血、便血导致呼吸循环衰竭及可诱发心脑血管意外而致死亡，目前给予紧急输血（红细胞3U+血浆400ml），扩容（羟乙基淀粉）及预防感染（左氧氟沙星）、降门脉压力（善宁0.1mg静推，后以50ug/h泵入）；耐信持续泵入及补液止血治疗，嘱患者禁食，血压维持在100/70mmHg左右，严密观察患者生命体征变化。,提问 ：,1.该患者主要护理诊断有哪些？ 2.呕血与咯血的区别？ 3.如何判断和观察
5、出血是否停止？ 4.消化道出血的主要临床表现有哪些？,护理诊断,1.组织灌注量改变 ：与出血导致血容量减少有关。 2.焦虑：与反复呕血、黑便，生命和健康受到威胁，担心疾病预后有关。3.营养失调 低于机体需要量：与肝功能减退、门静脉高压引起的食欲减退，胃肠道消化和吸收功能障碍有关。4.活动无耐力 ：与肝功能减退，贫血有关。 5. 潜在并发症： 肝性脑病、水电解质紊乱6.有皮肤完整性受损的危险： 与营养不良、水肿、皮肤干燥、瘙痒及长期卧床有关。,护理诊断、措施、评价,1.组织灌注量改变 ：与出血导致血容量减少有关。,卧床休息：及时清除口腔内的分泌物、血液或呕吐物，保持呼吸道通畅，呕血时头偏向一侧避
6、免误吸导致窒息。 吸氧；24L/min，增加机体氧气供应，减轻心脏负担，改善机体缺氧症状。 治疗和护理：迅速建立静脉通道，配合医生迅速、准确的实施各种治疗及用药等抢救措施。及时准确的补充血容量，立即配血密切观察病情变化：每2小时监测血压、脉搏直至平稳，观察并记录呕吐物、大便、小便量及颜色，应保持每小时尿量30ml. 心理护理：关心安慰患者，说明安静休息有利止血。抢救工作应迅速而不忙乱，以减轻患者的紧张情绪。,预期目标：病人出现在两小时内得到有效控制；病人的有效血容量在1小时内得到改善，3小时内补足 评价：病人暂时未见出血,护理诊断、措施、评价,焦虑：与反复呕血、黑便，生命和健康受到威胁，担心预
7、后 有关,1.护理人员应同情理解并尊重患者，耐心倾听患者的述说，了解其焦虑恐惧的原因，了解其需求，帮助其分析，针对原因给予心理护理，并满足其合理要求； 2.向患者介绍病情和救治成功的病例，使其树立战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理； 3.争取家属的支持和配合，关心体贴患者，使其鼓起对生活的信心； 4.运用娴熟的护理技术和精湛的医术，使患者信任并配合治疗。,预期目标：患者情绪精神状态良好，积极配合治疗 评价：患者焦虑减轻，精神状态较好,护理诊断、措施、评价,有皮肤完整性受损的危险： 与营养不良、水肿、皮肤干燥、 瘙痒及长期卧床有关。,1.注意全身皮肤、粘膜的保护，内衣和睡衣最好为棉制品，以薄为宜
8、，减少皮肤摩擦。2.协助病人于晨起、餐后、睡前漱口，出血、禁食及昏迷者做好口腔护理，口唇干燥者涂石蜡油保护。3.女病人注意会阴部的清洁卫生；男病人阴囊水肿明显时，用纱布托起，防破溃。4.长期卧床者要按时翻身，保持床单及衣服整洁。5.对严重瘙痒的病人要及时修剪指甲，防搔伤皮肤。6.低蛋白血症者遵医嘱补充白蛋白。,预期目标：使病人皮肤、粘膜无破损、感染，瘙痒等不适减轻或消失。 评价：患者皮肤完好,护理诊断、措施、评价,活动无耐力 ：与失血性周围循环衰竭有关。,1.绝对卧床休息 2.升高两侧床挡保护 3.留陪伴，24小时专人守护 4.特别是在疾病恢复期，要特别警惕病人单独下床活动，防止跌倒。,预期目
9、标：患者可下床活动，生活自理 评价：患者可在床边活动，生活部分自理,9/19/2018,病房查体,1.T、P、R、BP2.腹部压痛、触诊、叩诊3、肝脏、脾脏触诊4.肠鸣音听诊5.皮肤黏膜6.浅表淋巴结、甲状腺触诊7.双肺听诊呼吸音,定义,什么是上消化道出血？什么是上消化道大出血？,上消化道出血,概念： 上消化道出血:屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆胰等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。 上消化道大出血:一般是指数小时内的失血量超过1000ml或循环血量的20% 。,生理解剖图,病因,一：食管疾病和损伤：反流性食管炎、强酸强碱引起的损伤 二：胃
10、、十二指肠疾病：消化性溃疡、胃癌等 三：肝、胆道疾病：肝硬化门脉高压、胆管结石或癌症术后出血。 四：胰腺疾病：胰腺癌或胰腺炎并发脓肿破溃引起的出血 五：全身性疾病：再障、过敏性紫癜、DIC等等,常见病因： 消化性溃疡 急性糜烂出血性胃炎 食管胃底静脉曲张破裂 胃癌,食管溃疡,十二指肠降部溃疡出血,急性糜烂性胃炎,临床表现,呕血、黑便 失血性周围循环衰竭 氮质血症 发热 血象,1、呕血与黑粪：特征性表现,一般为：恶心呕血黑便,食管、胃出血：多为呕血和黑便。,但如出血量小，,速度慢，亦可无呕血。,十二指肠出血：多仅有黑便。,但如出血量大，,速度快， 亦可有呕血。,2、失血性周围循环衰竭表现,头晕、
11、乏力、出汗、心悸、口渴、,心率增快、 血压偏低、晕厥等,严重时呈休克状态：,烦躁不安、神志不清、 面色苍白、,唇发绀、呼吸急促、血压下降、,脉细速、尿少等。,3、发热：,1、大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38，可持续35天； 2、机制：可能与循环血量减少、周围循环衰竭导致体温调节中枢功能障碍有关； 3、若发热超过39，应考虑有并发症存在,1、出血后数小时血尿素氮开始上升，2448小时达高峰，34天后恢复正常。 2、在补足血容量的情况下，如果血尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。,4、肠源性氮质血症,5、血象变化,1、一般出血34小时以上才出现贫血，表现为红细胞 及血红蛋白
12、下降。 2、出血后25小时，白细胞可达102010*9 /L，血止后23天恢复正常,出血量的估计,大便隐血试验（+） 出血量510ml黑便或柏油样便 出血量50100ml出现呕血 出血量250300ml一次出血量400500ml可出现头晕、心悸、乏力等症状短期出血1000ml，可出现周围循环衰竭表现，严重者引起失血性休克,辅助检查,1.实验室检查：消化道出血时，出血量在5ml即可粪便隐血试验阳性。 2.内镜检查：是上消化道出血病因诊断的首选检查措施，一般在24-48小时进行 3.X线钡餐造影检查：一般用于有胃镜检查禁忌症或不愿进行胃镜检查者 4.其他：吞线试验、选择性动脉造影,胃镜检查:最常用
13、和最可靠的方法,可判断出血的部位、病因，及内镜下止血治疗。,治疗要点,一、 迅速补充血容量：输血、补液，肝硬化病人需输新鲜血，因库存血中含氨多易诱发肝性脑病。 二、止血措施1.非曲张静脉上消化道大出血的止血措施：a、药物止血、胃、十二指肠出血，可用去甲肾上腺素胃内灌注治疗；食管静脉曲张破裂出血，消化性溃疡，急性胃黏膜损害出血，可应用垂体后叶素止血治疗，但有冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压、孕妇者禁用；急性胃粘膜损害及消化性溃疡引起的出血，可应用H2受体阻滞药如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁，以及质子泵抑制药，如奥美拉唑；此外，生长抑素多用于食管-胃底静脉曲张出血。b、内镜直视下止血。消化性溃疡出
14、血约80%不经特殊处理可自行止血。内镜止血适用于有活动出血或暴露血管的溃疡。,2、食管-胃底静脉曲张破裂出血的止血措施：a、药物止血。血管加压素（即垂体后叶素）为常用药物，生长抑素（奥曲肽）。b、气囊压迫止血。经鼻腔插入三腔双囊管。进入胃内后抽出胃内积血，然后注气，使胃气囊充气，然后向外牵拉，以达到压迫胃底曲张静脉。此时再充气位于食管下段的气囊，以压迫食管曲张静脉，一般都能获得较好的止血效果。持续压迫最长时间不超过24小时。目前气囊压迫止血已渐被下列治疗所取代。C、内镜直视下止血。注射硬化剂至曲张的食管静脉，可用无水乙醇、鱼肝油酸钠、乙氢硬化醇等硬化剂；亦可用圈套结扎曲张静脉；或同时使用两种方
15、法，是目前治疗本病的重要止血手段。,护理措施,（1）体位与保持呼吸道通畅环境安静;绝对卧床;吸氧；心电监护；可适当抬高下肢（休克体位）;呕血时要头偏一侧(2)立即建立两路以上大静脉通路,遵医嘱予输血、补液等治疗；遵医嘱用药，并观察疗效及不良反应(3)饮食护理急性大出血：禁食少量出血，无明显活动性出血者：温凉流食出血停止：营养丰富、易消化半流质或软食，少量多餐。,（4）心理护理沉着冷静，忙而不乱，安慰病人，及时清除血迹 （5）病情观察监测指标：生命体征；精神和意识状态；观察皮肤和甲床色泽；准确记录出入量；观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量，判断有无再出血。,如何观察和判断出血是否停止：,1、呕血与
16、黑便的观察: 一般来说，出血部位在幽门以上者常有呕血和黑便。在幽门以下者可仅表现为黑便，但出血量少而速度慢的幽门以上病变亦可仅见黑便。出血量大、速度快的幽门以下出血可因血液反流入胃引起呕血。总之，上消化道出血者均有黑便，但不一定有呕血。呕血及黑便的颜色、性质与出血的量和速度有关。呕血呈鲜红色或血块提示出血量大且速度快，血液在胃内停留时间短，未经胃酸充分混合即呕出;如呕血呈咖啡色，则表明血液在胃内停留时间长，经胃酸作用形成正铁血红素所致。黑便呈柏油样，是由于血红蛋白中铁与肠内硫化物作用形成硫化铁所致。当出血量大且速度快时，血液在肠内推进较快，粪便可呈暗红甚至鲜红。,2、出血量的估计和实验室指标评
17、估 （1） 呕血：胃内积血量达250300ml;一次出血量在400ml以下时一般不引起全身症状，如超过1 000ml即出现急性周围循环衰竭的临床表现，严重者引起失血性休克。(2)黑便 大便隐血（+）：出血至少5ml；一次黑便：至少出血50ml；(3)发生失血性休克：在数小时内出血量超过1000ml。(4) 根据红细胞压积推算：（正常：男性为40%-50 %；女性为37%-48% ）红细胞压积估计出血量 20%左右 约为15002000ml以上；30%左右 6001000ml ；40%左右 估计小于500ml。（5）如患者由平卧改为半卧时即出现脉搏增快、血压下降、头晕出汗甚至晕厥则表示出血量大。,
