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1、重症手足口病的识别与救治 南京市儿童医院急诊科/PICU 喻文亮 电子邮件：,关于病因,二十几种病毒可致，主要为Cox., Echo., EV71 EV71含11个基因型，A，B1-5，C1-5 我国08年重症均为EV71，基因型均为C4 西太平洋地区EV71流行，以B2/B4/C1/C2/C4为主，其中C2可引起神经系统重症,关于普通病例的诊断,发热、手足口臀皮疹可诊断 没有皮疹不宜诊断 口腔溃疡可帮助诊断。但单纯口腔溃疡不宜诊断。多种病毒细菌感染可致，误诊率高。 若有手足臀部任一处出现斑丘疹或疱疹，可诊断，伴发热，重症皮疹不典型。但一定要至少有一处有皮疹。 有皮疹但又不能确诊且有争议时，注
2、意揉搓小儿手足部，观察有无沙粒感，若有，诊断；若无，观察 。,四个方面,如何识别重症 如何诊断重症 如何监护重症 如何救治重症,重症病例,早识别、早治疗最为关键 不谈虎色变，不轻言没事 治疗要早，关键在脑 三岁以下，四天以内 超天不重即安全,手足口症/咽峡炎,病毒侵袭,脑脊髓炎 脑干脑炎,神经源性反应,心肺损害,后遗症或死亡,康复,有的发展极快，神经系统症状被忽视,手足口病（EV71）,脑膜脑炎、脑干脑炎,大量儿茶酚胺释放,血糖高,神经源性肺水肿 （肺出血）,心率快,手脚凉,血压高,呼吸快,精神差 嗜睡 呕吐、惊跳 抽搐、瘫痪,重症,危重症,住院,PICU,脑膜脑炎、脑脊髓炎,肺出血、脑疝 昏
3、迷、循环衰竭,神经系统严重表现,精神差、嗜睡、头痛、呕吐、易惊、肢体抖动、无力或瘫痪；颈抵抗、腱反射减弱或消失； 危重病例可表现为频繁抽搐、昏迷，脑水肿、脑疝。 我们的经验，有发热、皮疹、精神差或嗜睡即须腰穿，几乎100%合并病毒性脑膜脑炎,神经系统并发症诊断,神经系统一旦累及即为重症 脑膜脑炎：脑脊液异常+脑电图异常(尸检） 脑脊髓炎：肢体瘫痪+脑脊液异常 脑干脑炎：见后 轻重差异大 昏迷、脑水肿、脑疝 -危重病例,EV71引起的脑干脑炎,级：肌震颤（惊跳）或共济失调、5%留有永 久后遗症。 级：肌震颤、颅神经受累、20%留有永久 后遗症。 级：肺出血、心肺功能衰竭、80%死亡、留 有永久后
4、遗症。,江苏某市重症患儿 重症手足口病合并脑干脑炎I级,一例患儿四肢频繁抖动，震颤，胸壁细颤 诊断手足口病伴脑干脑炎 手足口病伴脑干脑炎I级：I级表现为肌阵挛、震颤，共济失调或两者均有（NEJM 1999）,江苏某市重症患儿 重症手足口病合并脑干脑炎II级,患儿，男，2岁。起病三天后出现烦躁不安，双眼斜视，手不能指鼻，鼻唇沟变浅，伸舌偏向一侧，讲话不清楚。 多个神经核受累，诊断为脑干脑炎II级。 手足口病合并脑干脑炎II级表现为肌震颤及颅神经受累，包括眼球运动障碍（眼球震颤、斜视、或凝视）及球神经麻痹（吞咽咽下困难、发音构音困难；面神经麻痹或减弱）（NEJM 1999） 强力脱水,江苏某市重症
5、病例 重症手足口病合并脑干脑炎III级，肺出血,患儿，女，14月，徐州籍，暂住*市。患儿6月5日起发热，逐渐升高，持续不退，热峰40，伴手足臀部红色皮疹，精神萎，6月7日起频繁呕吐，纳差，尿量偏少，6月7日入院6月8日晨又出现高热，反复呕吐，气急发绀，面色苍灰，意识模糊，双肺闻及湿罗音，转ICU，入科发现患儿口鼻腔涌出大量血性泡沫痰，心跳呼吸骤停，予心肺复苏后恢复自主心跳。但末梢循环差，尿少，低血压，顽固代酸，其后又发生四次心跳骤停，于下午四时死亡。 手足口病合并脑干脑炎III级为迅速出现心肺功能衰竭。肌阵挛，呼吸窘迫、紫绀、周围循环灌注不良、休克、昏迷、Dolls眼反射消失，呼吸停止。III
6、级者几乎无一例外地出暴发性肺水肿及肺出血，部分病例短时间内死亡。（NJEM，1999）,重症脑干脑炎合并深昏迷,目前国内遇到此类病儿多无办法 只能采取脱水、保护脑细胞 我院多选择放弃 亚低温？,呼吸系统并发症,呼吸系统并发症一旦出现，即为危重症 神经源性肺水肿（肺出血） 中枢性呼吸衰竭（如脑疝）,神经源性肺水肿高危因素,高血糖 白细胞升高 急性迟缓性瘫痪（国内少） 三者共同构成神经源 性肺水肿高危因素,呼吸系统重症表现-肺出血,呼吸浅促、困难，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰）； 呼吸节律改变； 肺部可闻及痰鸣音或湿罗音。 呼吸快最先出现，最易发现，应密切观察,呼吸系统重症表现-中柩
7、性呼衰,呼吸节律不整 呼吸减慢 呼吸停止,循环系统重症表现,延髓血管运动中枢严重受损 心率增快（270次/分）或缓慢（有持续减慢）， 四肢发凉（有时一侧凉），大理石样花纹，指（趾）发绀；毛细血管再充盈时间明显延长； 血压升高或下降。 心率快、手脚凉、血压高为最常见的重症表现。 尸检无心肌炎,早期识别,紧紧抓住三个系统表现神经系统、循环系统、呼吸系统 将主要表现做到病历里打勾,嗜睡惊跳精神差 高热呕吐手脚凉 抽筋瘫痪呼吸快,如何监测,症状体征 生命体征：T、P、R、BP，呼吸次数自己数，每小时记录 嗜睡时间（精确到分)，瞳孔反射、GCS评分 末梢循环,入院四大检查（须第一时间） 白细胞 快速血糖
8、 胸片 脑脊液 血气电解质 CVP、ABP,辅助检查,（一）末梢血白细胞 一般病例白细胞计数正常 重症病例白细胞计数可明显升高。 （二）血生化检查 部分病例ALT、AST、CK-MB轻度升高， 重症病例血糖可升高，凡肺出血者几乎无一例外存有血糖增高。,辅助检查,（三）脑脊液检查 外观清亮，压力增高，白细胞增多（危重病例多核细胞可多于单核细胞）； 蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。,辅助检查,（一）X线胸片（凡住院患儿，每天听诊，每天摄片，直至病程满七天） 双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为著，快速进展为双侧大片阴影。,辅助检查,（二）核磁共振 以脑干、脊髓灰质损害为主
9、。 （三）脑电图 部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现 棘（尖）慢波。 （四）心电图 无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓， ST-T改变。,如何救治,降颅压,控制住重症手足口病患儿的颅高压，是重症患儿能否获得救治最重要的环节。若控制住颅高压不再进展，根据其发病机制，应多能避免肺水肿肺出血等致命重症的出现。 我们的经验是，一旦发现患儿并发神经系统症状，须立即给予甘露醇治疗。若病儿须转运至上级医院，亦须先给予甘露醇降颅压后方可转院。,强烈脱水,颅内高压（降低颅内压、减轻细胞水肿） 20甘露醇 25 ml/kg.次 20甘油果糖 25 ml/kg.次 糖皮质激素 速尿 12 mg/kg.次 3N
10、aCL 34 ml/kg.次 积极降颅压！,激素治疗有争议,甲基强地松龙1-2mg/（kgd） 氢化可的松3-5mg/（kgd） 地塞米松0.2-0.5mg/（kgd） 冲击剂量1530mg/kg.d 三天后减量，小剂量 若冲击治疗，持续静点两小时，加用洛赛克 重症及危重症及早使用，短期使用没有明显副作用（高血压、电解质、溃疡等）,抗惊厥,鲁米那：1015 mg/kg，46mg/kg.d 安定： 0.3 mg/kg 咪唑安定： 0.10.2mg/kg，0.030.3mg/kg.h 氯硝安定：0.050.1mg/kg.次 水合氯醛：0.51ml/kg.次 注意气道分泌物,大剂量丙球,1g/kg.
11、次2，2g/kg.次1 中和肠病毒并避免进一步扩散 文献报道有一定疗效,循环受累的处理,循环受累时多出现心率增快、血压增高及四肢发凉。当心率及血压超过同年龄正常值两个标准差或20%时，需行相关处理。以下循环受累的处理均为我院手足口病ICU的处置常规。,手足口病并发高血压,EV71常并发顽固性高血压，须相机处理。该类患儿常伴有四肢湿冷，但可无循环不足，有时又伴循环不足，故应仔细判断循环征象，决定液体量。 予心痛定 0.25-0.5 mg/kg.次，Bid 若无效，用酚妥拉明2-5 ug/kg.min，iv gtt 维持 若无效，可用硝普钠0.5-8 ug/kg.min，iv gtt 维持，可从0
12、.5 ug/kg开始，每隔10分钟判断是否有效，若无效，需逐步调高剂量，每一步骤调高0.5 ug/kg.min，直至血压有下降。,手足口病伴心率增快,EV71感染常伴心率增快，安静状态下可达180-270次/分 米力农（首选，尤其是在血压偏高的情形下）：0.5 ug/kg.min 维持，相对安全，但起效可能相对较慢。或首剂负荷量给25 ug/kg.min10-20分钟内静脉滴注，10分钟后给予0.25-0.75 ug/kg.min维持。注意观察有无心律失常及低血压等副作用。 西地兰，饱和量0.03-0.04 mg/kg（2岁），首剂用一半量，6小时后1/4量q6 h 心得安，0.25-1.0
13、mg/kg/次，po,肺水肿肺出血,以下为我院手足口病ICU拟定的手足口病并发肺出血时即刻处置办法： EV71感染所致肺出血 具有发热、精神差、呼吸促及右下肺炎的前驱症状 吐粉红色泡沫样痰或鲜红色血液自口鼻涌出 为神经源性肺水肿,肺水肿肺出血,即刻气管插管 选择压力控制通气模式首先将PEEP在8-12 cmH2O，PIP始终维持在PEEP+15 cmH2O。迅速接入呼吸机，若仍有出血，予立止血0.5-1支，气管内滴入，用复苏囊通气5-10次。 若出血仍有，且喷至Y型接口，再给予1：1000肾上腺素0.1 ml/kg，气管内滴入，用复苏囊通气5-10次，同时将PEEP调至12-16 cmH2O。
14、,肺水肿肺出血,可再给予立止血如上。若出血停止，可维持通气6小时不吸痰；若仍有出血，将气管插管完全堵住，须即刻吸痰，但吸完后须立即转接上呼吸机，此时用复苏囊因无PEEP，会加重病情。 注意呼吸机FiO2开始设定为100%，出血停止后，宜根据病情尽快下调至60%以下。通气频率20-40次/分，维持潮气量在6-8 ml/kg，维持PaO2在80-100 mmHg，PaCO2在30-35 mmHg。治疗手足口病肺出血所需PEEP要略低于肺炎或ARDS所致肺出血。,肺水肿肺出血,一旦出现肺出血，宜将甲基强的松龙调整至20-30 mg/kg，静点两小时，同时监测血压，并给予洛赛克保护胃肠道粘膜。大剂量甲
15、强强龙连用三天，后改为2 mg/kg，连用3-5天；同时将静脉丙种球蛋白改为1 g/kg，连用两天。 西米替丁/法莫替丁/洛赛克,高血糖,血糖处理 15.0 mmol/L 使用胰岛素0.050.1 u/kg.h，可以更高。我们最高用至0.5 ug/kg.h。 （注意慢速，并30 min一次监测），控制糖输入速度； 低血糖：25高糖（CV）/12.5（PV） 2 ml/kg.次 持续高糖预后不良,顽固性休克,严格讲来，对富有抢救经验的ICU来说，肺出血不是问题，休克才是问题。 休克才是手足口病最重的死亡原因，往往在心肺复苏后，此时有学者称之为交感神经衰竭期。 休克不是感染性休克。,休克救治,根据我们经验，手足口病合并休克的救治： 1、血管活性药物：多巴胺/多巴酚丁胺 2、可加用肾上腺素及去甲肾上腺素 3、可适度扩容，注意用胶体液，如血浆等 4、严密监测血压，不能半小时/一小时量一次，至少15分钟量一次，最好5分钟一次。,如何识别/基层医师/老百姓,嗜睡惊跳精神差 高热呕吐手脚凉 抽筋瘫痪呼吸快,如何救治,早期甄别/转运前甘露醇 强烈脱水剂 甲基强的松龙冲击 大剂量丙球 米力农（6542） 病毒唑（阿昔洛韦、更昔洛韦无效）,人肠道病毒病例死亡时间,死 亡 机 率,心衰竭,早期死亡,14,28,天,神经系统损伤,脑死亡及 中枢衰竭,1,2,3,4,5,6,呼吸衰竭,晚期死亡,
