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1、,(Renal Insufficiency),肾功能不全,安徽医科大学基础医学院 邓松华,内容(contents),概述(introduction) 急性肾功能衰竭(ARF) 慢性肾功能衰竭(CRF) 尿毒症(Uremia),一、概 述 （ Introduction）,（一）概 念,由于各种原因引起的肾功能严重障碍，导致 代谢废物及毒物在机体潴留、内环境紊乱的病理过程，临床上患者总是尿的质和量的异常变化；水电介质酸碱平衡紊乱，并常继发水肿、贫血、出血、高血压及肾性骨营养不良等其他系统功能障碍,（二）肾脏的功能,1、主要功能,泌尿,滤过（球）,重吸收（管）,水盐 酸碱 平衡,内环境稳定,（病变：
2、氮质血症，水盐、酸碱紊乱，钠水潴留，水肿）,排泌,2、内分泌功能: 分泌：肾素(renin)、促红素(EPO)、PGs、1,25-(OH)2VitD3（1羟化酶）、激肽灭活: 胃泌素(gastrin), 甲状旁腺素(parathyroid hormone ,PTH),肾脏的功能,1、灌注压高，流量大，1200ml/分,2、肾血流自我调节,80200mmHg时保证肾血流灌注,1、灌注压高，流量大，1200ml/分,2、肾血流自我调节,80200mmHg时 保证肾血流灌注,(三)、肾血液循环特点,3、肾内血流分布,皮质：血管细、球小、袢短、V性毛管供血、交感N密度高,髓旁：口径粗、球大、袢长、A性
3、毛管供血、交感N密度低,（平时90%血流经皮质，病变时皮质缺血，肾小管坏死肾衰）,肾血液循环特点,（四）肾具强大代偿能力,动物：切一侧肾 + 对侧 1/3 2/3 肾衰,临床：切一侧肾，对侧完全可代偿切双侧肾75%（严格控制饮食）肾功能基本正常切至90% 代偿不全，内环境紊乱,二、病因和发病环节,（一）病 因,1、肾内因素,感染： 肾盂肾炎、肾TB,变态反应：肾小球肾炎,中毒：重金属（汞、砷）药物（卡那、庆大、磺胺）,肾血循环障碍：肾A栓塞、肾V血栓形成,先天畸形：多囊肾,2、肾外因素,全身性血循环障碍心功不全、休克、高血压,全身性代谢障碍糖尿病肾小球基底膜增厚 纤维化,痛风尿酸盐增高，沉积肾
4、内,高钙血症钙盐沉积肾内,尿路梗阻：结石、肿瘤,病 因,（二）基本发病环节,1、肾小球滤过功能障碍,（1）肾血流下降：休克、心衰、高血压、肾V血栓滤过下降,（2）滤过压和滤过面积下降：失血、休克、脱水、肾小管阻塞囊内压慢性肾炎、肾盂肾炎肾小球广泛破坏，纤维变,有效滤过压肾小球毛细血管压(囊内压毛细血管血浆胶体渗透压),(glomerular dysfunction),（3）滤过膜通透性增高：急性肾小球肾炎毛细管壁裂孔、坏死WBC、RBC、蛋白漏出膜性肾病蛋白尿（大量Pr漏出）,正常：滤过膜上一层唾液酸（多糖）带负电荷，白蛋白亦带负电荷，二者相斥无蛋白滤过， 病变：肾炎、肾病综合症等唾液酸消失，
5、Pr滤过增高）,白细胞等 + 粘蛋白 浓缩 管型,滤 过 障 碍,2、肾小管功能障碍,缺血、中毒肾小管上皮坏死 重吸收、浓缩及稀释功能下降,近曲管：主要对糖、Pr、AA、碳酸氢盐重吸收病变：肾性糖尿、AA尿、肾小管性Pr尿，近曲小管酸中毒,远曲管，集合管：浓缩、稀释功能下降 病变：对ADH、醛固酮反应下降肾性尿崩水盐、酸碱紊乱、废物潴留内环境紊乱,(tubular dysfunction),3、肾脏内分泌功能障碍,1、肾素-血管紧张素-醛固酮系统,2、促红细胞生成素,3、1,25-(OH)2VitD3,4、激肽释放酶-激肽-前列腺素系统,5、甲状旁腺激素和胃泌素（灭活）,(endocrined
6、ysfunction),(Acute renal failure，ARF),三、急性肾功能衰竭,（一）病 因,各种急性的肾结构和功能的严重受损,详见前述,（二）、发 病 机 制 (Pathogenesis),肾血流下降（肾缺血） 肾小管阻塞 原尿返漏,急性肾衰肾细胞损伤及机制,1、肾血流下降 (Renal ischemia),（1）肾灌注压降低 (decrease in renal perfusion pressure),（2）肾血管收缩(contraction of renal vessels),（3）肾脏血液流变学的变化(alteration of renal hemorheology),
7、肾血流自身调节,RBF & GFR不变,BP 80180 mmHg,RBF & GFR降低,BP80 mmHg,肾血流失去自身调节,（1）肾灌注压降低,肾血管舒张或收缩,肾血管收缩,（2） 肾血管收缩,儿茶酚胺,肾素-血管紧张素系统激活,激肽和前列腺素合成内皮素合成,有效循环血量,肾素-血管紧张素系统激活,GFR,肾血流减少,肾灌流压,肾血管收缩,血压,CA、RAS、PGE2、ET,肾血管阻塞,肾缺血,（3）肾血管阻塞,肾血管内皮细胞肿胀,肾血管内凝血,缺血ATP不足，钠泵失活,再灌注氧自由基损伤血管内皮,粘度升高纤维蛋白原WBC阻塞WBC变形能力 微血管痉挛、管壁增厚。,内皮细胞肿胀,血流减
8、少,急性肾衰时,内皮细胞损伤血小板聚集,2、肾小管阻塞 (Obstruction of renal tubules ),肾缺血、肾中毒,急性肾小管坏死,脱落细胞及碎片,原尿排出受阻,少尿,溶血、挤压综合征,Hb、Mb,管腔内压升高,GFR,肾小管阻塞,药物结晶等,管腔沉积,3、 原尿返漏(Reflux of urine),原尿返漏学说原尿由损伤的肾小管上皮间隙渗入细胞间质,原尿返漏至 肾间质,间质水肿,少尿,压迫管周Cap. 肾小管供血,急性肾小管坏死 伴基底膜断裂,肾中毒 持续肾缺血,压迫肾小管 加重肾小管阻塞,原尿返流,间质水肿,压迫肾小管 和毛细血管,GFR,少尿无尿,发 病 机 制（图
9、）,急性肾衰时的细胞损伤(Cell damage in acute renal failure),肾小管上皮细胞损伤,内皮细胞损伤 ,细胞损伤的机制,系膜细胞：滤过面积、Kf ,ATP，离子泵失灵 自由基产生、清除GSH:细胞抗氧化能力 膜稳定性 磷脂酶活性:细胞骨架解体、膜降解、PGs、LTs ,细胞损伤的机制,细胞能量代谢和膜转运系统功能变化所致,细胞骨架结构破坏 细胞凋亡的激活,ATP，离子泵失灵,(三）、分类 (classification),急性肾功能不全的分类,急性肾功能不全分类,急性功能性肾功能不全,急性肾小管坏死,肾前性肾衰,早期肾后性肾衰,肾性肾功能衰竭,晚期肾后性肾衰,1、
10、 急性功能性肾功能不全,肾灌流量急剧下降所致,原因：各类休克早期、心衰、肝肾综合症,主要病理变化：滤过 ，肾小管功能正常,有效容量下降,肾血管强收缩,肾灌流急剧下降,GFR下降,功能性肾衰,无肾实质损害为功能性肾衰,尿量减少 400ml/天，尿钠20mmol/L； 尿肌酐/血肌酐； 尿蛋白（-），尿沉渣（-）； 去除病因，肾功能迅速恢复。,特 点,转化：抢救及时恢复正常持续发生肾小管坏死,Net Filtration Pressure,NFP,BHP,60 out,COP,32 in,CP,2、急性肾小管坏死肾衰(acute tubular necrosis，ATN),原因：肾缺血及再灌流损伤
11、、肾中毒,主要病变：急性肾实质损伤,ATN是肾性急性肾功能不全最重要、最常见的一种类型，约占肾性急性肾功能不全的80左右，狭义的急性肾功能不全即指急性肾小管坏死 。,肾缺血,肾中毒,间质疾患,肾小管坏死,肾小球损伤,GFR下降、浓缩稀释,肾实质损伤,器质性肾衰,机 制,少尿型多见（尿量40mmol/L, 尿肌酐/血肌酐1.020 500 40 正常 尿量增多,40 400ml/天,进入此期，多达5L/天； 早期水、电解质平衡紊乱仍然存在； 大量失水失钠低血压、休克、低钾； 持续约2周左右。,意义：,肾血流逐渐增加和肾小球滤过增加,肾间质水肿消退阻塞减轻,肾小管上皮再生但浓缩功力差,潴留更多溶质
12、的渗透性利尿,肾脏代偿性排出体内多余水分,多尿机制,完全恢复24月，可持续1年以上与多尿期间无明显界限* 尿的量、质渐正常，血NPN、水盐、酸碱渐正常，症状消退*如肾小管破坏过重，再生、修复不完全慢性肾衰,3. 恢复期（recovery phase）,2、非少尿型急性肾功能衰竭,Nonoliguric Acute Renal Failure,无明显少尿(5001000 ml/d) 尿比重低，尿钠含量低，有氮质血症 病程较短， 并发症少，预后较好。,主 要 特 点,多为肾毒性抗菌素大量应用，利尿剂早期应用,少尿型 非少尿型,治疗恶化,（五）、防治原则,basis of prevention an
13、d treatment,维持内环境稳定，促进肾小管上皮细胞再生,1、去除病因，控制原发病,2、阻断发病环节，防并发症,抗肾素II醛固酮 双肼哒嗪,抗酸中毒（碱性药物碳酸氢钠，乳酸钠）,抗感染（无肾毒性的各种抗菌素）,抗高血钾（高渗糖，胰岛素，克分子乳酸钠）,控制输液(少尿期)，防治DIC，控制氮质血症,4、透析疗法,3、支持疗法（限蛋白摄入，补糖、氨基酸、Vit等),血透原理,血液透析,碳酸氢盐,血液透析,腹透原理,四、 慢性肾功能衰竭,（Chronic Renal Failure，CRF）,（一）、与急性肾衰区别,1、起病缓慢、病程长（常数月，甚1年）,2、有代偿,3、常伴有贫血及骨质病变,
