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1、护理安全警示 教育,头屯河区中心医院护理部 2015.2.26,一、2014年护理不良事件汇总分析 二、2014年修改制度、流程 三、2015年护理管理目标 四、2015年护理部工作目标,内容,“病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐，如临深渊，如履薄冰。” 著名内科专家、医学教育家张孝骞,前言,你在工作中的任何一点疏忽都有可能危害到自己和他人的身体乃至生命。,文献报道,给药问题在医院风险管理问题中占首位。给药疏漏、给药错误、给药延误等方面，问题出现的原因主要是查对制度执行不好。不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高比例。具体表现在用药查对不严，在给病人输液、输血时未能将液体瓶上的标签内容与患者
2、腕带、床头卡、输液单、输血单认真核对，而造成差错。,一、2014年 护理不良事件汇总分析,2014年护理不良事件汇总分析,1.2014年上报护理不良事件102件。 2.统计显示：隐患事件占75%，未造成后果事件占26%，造成后果事件占1%（跌倒事件）。 3.不良事件中比较集中的问题依次为：医嘱执行错误16件，占15.69%；标本采集错误11件，占10.78%；给药错误10件，占9.8%。,案例,发生在我们身边的事,患者女性，75岁，2014、2、2日11:48分已慢性阻塞性肺病并感染、心功能3级、高血压、冠心病入院。既往有高血压和冠心病，因反复咳痰、喘20余年加重1周，医嘱给予级护理、镇静、降
3、压扩管等治疗，入院后首次坠床跌倒评估3分，为中度危险，进行了护理风险告知等教育，家属签字。,案例1,事件经过 2014年2月6日11:30分左右患者陪人未告知护士外出买饭，12:00分左右，患者呼叫护士，护士到病房后见患者坐在床上，自诉：下床后摔倒，感右侧头部疼痛，护士立即通知医生，测生命体征正常，查体四肢活动正常，头部皮肤无破损，神志清。12:10分急查头部CT示：颅内未见明显血肿，颅骨未见明显骨折，顶部右侧头皮下血肿。,请外二科主任会诊，建议冰敷、对症处理。18:00左右，患者突然出现昏睡，呼之能应，应答不清，测血压194/84mmHg，急查CT示：右额、颞、顶部硬膜下出血。19:30遵医
4、嘱给予5%GS250mL，硝甘10mg静点。20:00给予甘露醇125mL快速静点，等降低时对症处理。20:19患者神志转清，测血198/98mmHg，查体左侧肢体肌力减弱，吐字不清。21:10转上级医院进一步治疗。,接上页,案例1分析 调查结果汇总 1.科室上报情况属实。 2.家人和我们的共同点：麻痹大意，忽略了家人和护士的交接班，家人认为就出去一会不会有事的，而我们护士认为家里有陪伴，病人病情稳定，我就按二级护理进行巡视就行了。 3.患者评估跌倒/坠床评估3分，为中度风险，医护沟通欠缺。 4.护理各项措施到位，但是，健康教育的有效性待探讨,这个事件给我们的警示： （1）类似的病人，要重视患
5、者家人与护士的交接问题。 （2）对于各种评估阳性的患者，要及时和大夫沟通，并进行督导。 （3）要反复进行健康教育，注重教育的有效性，避免麻痹大意思想，这个非常重要。,患者男性，88岁，2014年2月5日以冠心病和脑栓塞入院，入院后给予级护理，当班护士进行了压疮评估，结果有发生压疮的可能，第二天科室上报难免压疮申请，经护理质量管理委员会追踪后确定评估结果相符。住院第3天因陪人翻身时将患者臀部皮肤抓破，当班护士给予了局部烤灯措施，结果发现局部出现了大片红晕，范围约5cm，导致伤口范围增大，经过精心护理于2月26日痊愈出院。,案例2,案例2分析 主要相关用药 1.二丁酰环磷腺苷钙40mg，静脉输入，
6、每日一次。 2.参芎葡萄糖注射液100 ml，静脉输入，每日二次。 3.依诺肝素钠0.4ml，皮下注射，每12小时一次。 4.波立维片75mg，口服，每日一次。 5.肠溶阿司匹林0.1g，口服，每日一次。,原因分析 1.该患者为皮肤脆薄者。 2.住院后应用大量活血化瘀药物。 3.护士知识不扎实，没有预见性。 4.没有进行正确施护。 5.护士长没有重视特殊患者的督导工作。 6.所有人员没有注意患者陪伴人员的指甲问题,持续改进措施 1.掌握压疮的概念、分期、护理措施和压疮新进展等相关知识。 2.召开会议认真讨论分析，吸取经验教训。 3.重点患者护士长要参与评估并签字。 4.护士长对重点病人要每日跟
7、踪检查督导。 5.护士要学会评估，正确落实压疮护理措施。 6.注意检查陪伴人员的指甲，避免抓伤。,经验教训 1.对于皮肤脆薄者同时又应用活血化瘀药物的老年高危压疮患者，禁止使用能够促进血液循环的任何器具。 2.在落实护理措施时，必须严格评估该措施是否适合该患者，要因人施护。 3.注意陪伴人员的清洁卫生等工作。,案例,案例1：实习护士送错标本,患者A女性，74岁，因急性上消化道出血、失血性休克在家神志不清，“120”接急诊室抢救。在抢救过程中患者出现间断性呕吐鲜血200ml，给予胃肠减压引出600ml血性胃内容物，根据病情扩容输入红细胞悬液，据医嘱查血常规及血型。因在抢救此患者前抢救室收治了另一
8、位低血糖休克的B患者，也抽了血常规标本未及时送检。一实习护士匆忙之中取错标本将B患者的标本给A患者检验，因检验结果与化验单诊断不符，检验师提出怀疑，电话通知当班护士，经查对发现送错标本，后给A患者重抽血检验避免了一起差错事件的发生。,此案例属于直接护理风险，由护理人员的行为所致。虽检验人员质疑后未发生严重的后果，但重新抽血也给患者带来了痛苦。主要问题： 1.暴露出带教工作中弊端，实习生脱离老师独自操作，未做到带教工作“放手不放眼”的原则，违反第四章第十九条：“护理专业在校生进行专业实习，必须按照卫生部的有关规定在护士的指导下进行。” 2.实习生未严格履行查对制度，未查清楚患者的姓名、诊断、检验
9、项目匆匆送走了标本。,专家意见及点评,案例2：非计划性拔管,案例介绍： 患者女性，84岁，2012年11月11日，因言语不清伴左侧肢体活动障碍5天入院，小便失禁，给予保留导尿，导尿管标识齐全。家属陪护一人。患者于11月13日7:20突发烦躁，自行将导尿管拔出。 事件原因分析： 1.患者突发烦躁，未及时采取措施。 2.护士巡视病房时，未及时排查患者安全隐患。 3.气囊内注入盐水较少，管道固定不牢固。,案例3：患者自行拔针致重新输液,案例简介：责任护士未及时将临时输液添加在输液执行单上并告知患者，输液完毕后，家属自行拔针。责任护士巡视病房时发现，向患者及家属道歉，做好解释工作取得谅解，重新给予输液
10、。 事件原因分析： 1、责任护士未执行操作流程，把临时医嘱添加在输液执行单上。 2、沟通不良，由于工作忙未能及时与患者进行沟通，导致因未及时治疗而造成患者的不满。 3、巡视病房不及时。,案例4：输液外渗引起肢体红肿案,案例简介： 患者手术后应用止痛泵镇痛，输液结束4小时后，患者感穿刺部位（手腕部）上方胀痛，轻微红肿，考虑为止痛泵药液外渗引起，取下留置针未做处理。次日，患者左上肢红肿、瘙痒，用50%硫酸镁湿敷，用药12小时后红肿消失。观察两天无异常。 原因分析： （1）留置针在手腕部，固定不牢固，活动容易引起针芯脱出血管外致药液渗出。 （2）责任护士巡视病房不及时。 （3）发现液体外渗时未积极处
11、理。,案例5：违反操作规程致氧气不通,案例介绍 患者手术后返回病房，遵医嘱给予氧气吸入、心电监护，主管医生观察患者供氧不足，血氧饱和度维持在80%左右，多方查找原因，发现氧气管道未与湿化瓶连接，属无效吸氧。立即更换吸氧管，正确连接。血氧饱和度随即上升至95%，患者缺氧症状改善。 原因分析 （1）新护士违反操作规程，接错氧气管道接口，未检查氧气管道是否通畅。 （2）该事件发生在周日下午，节假日护士工作松懈。 （3）护士长对新入科护士培训不到位，对重点人群、重点时段缺乏有效的管理。,引发不良事件的四个基本要素,护理不良事件,违反操作规程,责任心不强,不遵守规章制度,技术水平低,小细节、大事件,容易
12、被忽视的细节往往造成难以挽回的损失！ 一个滑落在跑道上的小铁片造成了空难 一个小小的零件不合格造成航天飞机爆炸 一份电文翻译错误造成一场战役的失败 一个错误可能造成病人损伤甚至死亡 。,护理安全管理制度 护理风险评估制度 护理核心制度 护理工作流行 护理操作规范 应急预案,规章制度,护理工作环环相扣！ 护理安全人人有责！ 工作中留心每一件事， 认真对待每一项工作； 你就会胜任护理工作， 避免不良事件的发生。,二、2014年 修改制度、流程,1.分级护理制度 2.输血查对制度 3.输血查对流程,三、2015年 护理管理目标,1.年工作计划目标达标率95%。 2.具有大专及以上学历50%。 3.一
13、、二级质控每月1次，社区每季度1次，各级质控完成率100%。 4.护理人员“三基三严”年培训率100%，年考核合格率95%，综合知识和基础理论考试达标分80分，基本操作和基本技能考核达标率85分。 5.组织护理业务学习、业务查房、病例讨论及护理会诊4次。 6.年护理不良事件上报率80%（每100张床年上报10件）。 7.病房护患比逐步达到0.4：1，手术室护士与手术台比达到3：1。 8.患者满意度临床科90%，非临床科85%。 9.出院患者电话回访率为当月出院患者的30%（2015年修订）。 10.基础护理合格率90%。,11.特护、一级护理合格率90%。 12护理文书书写合格率90%。 13
14、急救物品完好率100%。 14健康教育知晓率80%。 15常规器械消毒灭菌合格率100%。 16.年压疮发生数0。 17.年级护理不良事件发生数0（2015年修订）。 18.年级护理不良事件发生数每百张床0.5件（2015年修订） 19.纯母乳喂养率80%（除外医学指征者）（2015年修订）。 20.优质护理服务病房覆盖率100%（2015年修订）。 21.发表省级及以上护理论文5篇或著作1部。（2015年修订）。 22.心肺复苏培训率100%，考核合格率100% 。,四、2015年 护理部工作目标,目标：完成“8个”目标。 目标1：优质护理服务病房覆盖率100%，2015年实现全覆盖。 目标
15、2：住院患者满意度90%。 目标3：电话回访满意度90%。 目标4：护理措施到位率90%。 目标5：绩效考核方案护士知晓率80。 目标6：优质护理目标和内涵管理者知晓率80，护士知晓率100。 目标7：每位护士平均负责患者人数8人。 目标8：陪伴率8%。,优质护理,爱婴医院,目标：实现“9个”目标 1个90%；2个100%；2个一票否决；5个80%即“1225” 目标1：三早达标率90%。 目标2：母乳喂养培训覆盖率100%（孕产妇和护士）。 目标3：新生儿未使用奶瓶、奶嘴或安慰奶率100%。 目标4：医疗机构及其人员推销宣传母乳代用品0。 目标5：接受母乳代用品生产经营单位的馈赠和赞助0。 目标6：纯母乳喂养率80%（除外医学指征者）。 目标7：产妇哺乳和泌乳正确率80%。 目标8：80%以上产科、儿科人员有关母乳喂养问题回答正确率80%。 目标9：产妇知晓率80%。,谢谢聆听,
