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1、恶性心律失常的识别及处理,心电图的临床意义,一般无临床病因诊断价值。 具有肯定性诊断价值只有心肌梗死和典型的预激综合症。 对心律失常具有确诊价值。 对心肌缺血、损伤具有灵敏度高、特异性差的特点。 对某些药物、电解质紊乱具有一定的参考价值。 结合心电图表现和临床资料可对某些疾病的病因进行诊断以及临床分型。 心电图必须结合临床，方能发挥最大的临床实用价值。,冠心病心律失常的种类,冠心病可以出现所有已知的心律失常 冠心病室性心律失常的发生率尤其高，是猝死的主要原因 急性心肌梗死中主要的致命性心律失常是心室颤动 虽然没有急性缺血，仍然可以有致命性心律失常的发生,急性心肌梗死时的心律失常 缓慢性心律失常
2、,急性心肌梗死时的心律失常 快速心律失常,“恶性”心律失常定义,心律失常的所谓“恶性”，是因其造成血流动力学的不稳定而危及生命。 原来血流动力学稳定的心律失常在一定情况下（如合并于心衰，缺血）可以变为不稳定，成为“致死性”心律失常 主要是快速性室性心律失常,恶性心律失常内容,缓慢心律失常，HR100ms 三、房室分离或心室夺获 四、V1和V6导联QRS形态符合室速,26,胸前导联主波全部向下,27,胸前导联主波全部向上,28,29,室性夺获,房室分离,30,室性融合搏动,31,心电轴极度右偏（无人区电轴）室速,32,33,34,35,36,37,38,39,Polymorphic ventri
3、cular tachycardiadeteriorating into ventricular fibrillation,40,R on T 室颤,42,心律失常诊断-Holter,急诊心律失常处理程序,45,快速心律失常急诊药物治疗,胺碘酮 150mg用盐水10ml稀释后缓慢静推 普罗帕酮70mg用盐水稀释到80ml后缓慢静推 利多卡因50mg用盐水10ml稀释后缓慢静推 直流电转复（同步或非同步）,46,恶性室性心律失常的治疗,药物治疗 直流电转复 导管消融 植入ICD,47,多形性室速,多形性室速： 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤，应按室颤进行心肺复苏处理 血流动力学稳定者应鉴别有无
4、QT延长伴QT延长者为扭转性室速不伴有QT延长者为多形性室速 二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理,48,重要的概念,一般多形性室速与尖端扭转性室速的根本区别 是否伴有QT间期延长 室速发作时的图形不是诊断扭转性室速的根据：多形性室速的图形完全可以具有扭转室速的特点，但不合并长QT就不是TdP,49,多形性室速的特点,血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等 少数无器质性心脏病，但可能与基因异常有关：极短联律间期的PMVT(多形性室速)， Brugada，儿茶酚胺依赖的一般多形室速,50,多形性室速的特点,没有QT延长，没有短长短特征 患者多存在窦速 往往是一个
5、早搏后直接诱发多形性室速 治疗上以纠正病因和诱因为主 抗心律失常药物为辅，可用阻滞剂，胺碘酮，利多卡因等,51,尖端扭转性室速紧急处理,药物首选硫酸镁、利多卡因 注意纠正低血钾 可以用起搏、异丙肾、阿托品等缩短QT间期，预防反复发作 同步直流电转复,52,扭转性室速的治疗(具体方案),停止使用可致QT延长的药物 纠正电解质紊乱补钾是最基本的治疗在有器质性心脏病的患者伴有心衰，即使是轻度低钾也要积极治疗静脉补充镁剂：12克置入100250ml液体中静点。注意及时复查电解质,53,扭转性室速的治疗,异丙肾上腺素：适用于心动过缓造成的扭转性室速，起搏前的临时措施 临时起搏：适用于心动过缓，一般需要在
6、90次/分起搏 持续发作造成心源性脑缺血时要进行电复律,54,可能引起TDP的药物,发生率高1% 奎尼丁 索他洛尔 普鲁卡因胺 丙吡胺 多非利德 伊布利特 苄普地尔,可能性较小1% 胺碘酮 三氧化二砷 西沙必利 红霉素、克拉霉素 多潘立酮 氯丙嗪、氟哌啶醇 息斯敏,55,药物引起TDP的危险因素,女性、低钾血症、心动过缓、心衰 洋地黄治疗、严重低镁血症 房颤近期转复、药物浓度高（如肾衰） 快速静脉注射延长QT间期的药物 基础QT间期延长、离子通道病,56,76岁女性肾功能不全 用索他洛尔治疗房颤后,57,2005年AHA心肺复苏指南中 对抗心律失常药物的定位,关于药物的使用：优先原则 在心脏骤
7、停中，基础心肺复苏和早除颤是第一位重要的，用药是第二位重要的 在心脏骤停的治疗中，没有很强的证据支持药物的使用 在CPR和除颤之后，抢救者可以开始建立静脉通道，考虑药物治疗，建立高级气道,58,室颤/无脉搏的室速,抗心律失常药首选胺碘酮 利多卡因也可使用（未确定类） 若为扭转性室速，考虑使用镁剂 用药的时机不需固定，在除颤，使用肾上腺素后准备好即可给入。给药不要影响心肺复苏和除颤,59,胺碘酮在室性心律失常中的应用方法,60,2008胺碘酮抗心律失常应用指南 用于快速室性心律失常的急性期治疗,胺碘酮在血流动力学稳定的单形性室速、不伴QT间期延长的多形性室速和未能明确诊断的宽QRS心动过速中应作
8、为首选 在合并严重心功能受损或缺血的患者，胺碘酮优于其他抗心律失常药，疗效较好，促心律失常作用低 虽然有报道胺碘酮可以使持续性室速终止，但室速持续时间过长或血流动力学不可耐受时，应进行电复律,61,2005年AHA心肺复苏指南中关于利多卡因的意见,利多卡因使用历史较长，医生较为熟悉，副作用较其他药物相对少见。所以还可以作为一种替代的抗心律失常药使用 但是在心脏骤停中，无论是短期还是长期，利多卡因的疗效都没有证实 利多卡因应该作为胺碘酮的替代治疗 (未确定类),62,抗心律失常联合用药,静脉胺碘酮和利多卡因，不必特别考虑减少每种药的剂量 顽固室性心律失常往往并发于冠心病，患者常有精神的高度紧张，
9、交感神经兴奋，联合使用-阻滞剂往往能达到出其不意的效果 -阻滞剂可以口服，也可以静脉使用联合静脉胺碘酮和艾司洛尔，后者半衰期非常短，起效和停药都很方便长期口服中，联合胺碘酮和阻滞剂者很常用,63,64,单相波300J电复律 双相波150200J电复律,68,69,预激合并房颤的射频消融治疗治疗,束支折返性室速的消融治疗,X,71,全球每年约300万人猝死,心律失常性猝死是心脏性猝死的主要原因,72,73,猝死的直接原因,1.心律失常性猝死 2.循环衰竭性猝死 3.不能分类的猝死,74,心源性猝死的病因,冠心病、心肌缺血 心肌病、心力衰竭 离子通道病 原发性心电异常 药物或电解质紊乱,75,预防用药的可能性,胺碘酮和-受体阻滞剂,76,埋藏式心律转复除颤器（ICD）,77,谢 谢 大 家！,
