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1、截肢患者术后的护理查房,关节创伤外科 巴音茶汗 2018.01.12,病情介绍,姓名：张立生 住院号：0704710年龄：51岁 性别：男诊断:右下肢毁损伤、失血性休克,病情介绍,患者，张立生、男性、51岁，2小时前因车祸伤及右侧下肢，当时即感疼痛，出血明显，期间无意识丧失，右下肢感觉运动丧失，遂急送至当地医院，建议转往我院，入我院急诊科后，急诊完善相关检查，以“失血性休克、右下肢毁损伤”收治我科，病程中患者神志模糊，精神差。,病情介绍,查体：T:36.5、P：100次/分、R:22次/分 BP:70/40mmHg、SPO2:88患者右下肢近端至踝关节皮肤脱套，创面污染严重，可见大量泥沙等，可
2、见缝匠肌断裂，股内侧肌外漏，活动性差，膝关节以下胫腓骨粉碎性骨外露，未触及足背动脉。皮肤感觉丧失。,病情介绍,既往史：平素健康状况一般，无肝炎、无结核、无伤寒、无高血压病史，否认糖尿病、HIV阳性，体健， 无药物过敏史，无食物过敏史，否认输血史，无外伤手术史。辅助检查：暂无,诊断,失血性休克 依据：患者有明显车祸伤致右下肢大量出血，伤后意识下降，血压较低右下肢毁损伤 ：右下肢离断毁损伤，膝盖以下胫腓骨粉碎性骨折。,-,人体骨骼,血管分布图,肌肉分布图,神经分布图,概述,截肢术：是指通过外科手术的方法切除肢体的一部分或全部，为一破坏性极大的手术，手术后将出现严重残疾。因此，在行此手术前必须认真考
3、虑患者的全身和局部情况，严格掌握手术适应证。必须征得本人或家属的同意。,分类,小截肢：有限的切除部分组织大截肢：高位截肢：到大腿根部地位截肢：膝下10cm,病因,1周边血管疾病：糖尿病致下肢末梢病变血管闭塞性脉管炎肢体缺血坏死,病因,2意外伤害：车祸、机械损伤、烧伤、冻伤电击伤等肢体血运或组织受到不可修复的破坏,病因,3严重感染：药物、切开引流不能控制，甚至危及生命,病因,4恶性肿瘤：以骨肿瘤居多，骨肉瘤、软骨肉瘤、纤维肉瘤,病因,5先天性肢体发育不良：先天性缺失，多指/趾长短脚,适应证,（一）严重创伤（如肢体严重碾压伤或火器伤合并不能修复的重要血管损伤，或挤压伤并发肾衰等） （二）严重的感染
4、危及病人生命时（如严 重的气性坏疽、继发败血症等） （三）恶性肿瘤 预防转移或需减轻局部症状 （四）肢体已发生坏死者（如某些血管疾病） （五）已成为累赘、长期不愈严重影响功能者（如多指畸形、慢性骨髓炎等）,目的,1、挽救生命 2、为创造一个功能肢体提供一个理想无痛而有动力的残端。,术前准备与护理,急诊手术准备： 1.迅速建立静脉通道，补液扩容 2.加压、包扎、止血 3.急查各项血液检查 4.禁食水，药物皮试 5.心理护理,术后06-06复查血生化回报,总蛋白50.4（参考值60-82）偏低 白蛋白30.0 （参考值35-55）偏低,患者生命体征平稳，于2015-06-05 10:00停心电监护
5、、吸氧、指脉氧监测、留置导尿管，于2015-06-06 09:00停创腔引流管。根据上述病情，我提出以下几个护理诊断：,护理诊断,营养失调 ：低于机体需要量。 疼痛 睡眠形态紊乱 躯体移动障碍 焦虑 知识缺乏 有皮肤黏膜完整性受损的危险：与长期卧床有关 身体意象紊乱 潜在并发症：感染,护理诊断：营养失调：低于机体需要量：与恶心，进食量少有关。护理目标：病人营养状况稳定，表现为体重无明显下降。护理措施： 提供良好的进食氛围： 饮食适合患者口味，给予营养丰富易于消化的饮食，患者先进流质饮食，术后第三天开始鼓励患者进普食。多食鱼、肉、蛋、蔬菜水果等高蛋白、高维生素等增加抵抗力和组织修复能力的食物 少
6、食多餐，鼓励进食； 选择合适时间进餐； 向患者讲解饮食对疾病恢复的重要作用； 定期监测体重变化； 静脉营养支持，给予促消化药物；评价：患者营养需求基本得到满足，体重稍有减轻。,护理诊断:疼痛：与手术及疾病相关。护理目标：病人疼痛得到减轻或控制。护理措施：评估疼痛的部位、性质、程度，适当向病人解释。 放松疗法 听音乐、读报纸 转移注意力 维持合适体位，残端下垫软枕。 对于疼痛严重时使用药物止痛。,评价：患者疼痛减轻。 于2015-06-01 21:00左下肢疼痛，疼痛评分为6分，予布桂嗪0.1g肌注后疼痛评分为3分；2015-06-02 22:30左下肢疼痛评分为5分，于布桂嗪0.1g肌注后疼痛
7、评分为2分；于2015-06-0416:00左大腿残端疼痛，疼痛评分为5分，予地佐辛5mg+0.9%NS100ml静滴后，疼痛评分为2分；2015-06-04 22:00疼痛评分为4分，予地佐辛组液体静滴后疼痛评分为3分；2015-06-05 08:00疼痛评分为4分，予地佐辛组液体静滴后疼痛评分为2分；2015-06-0516:00 疼痛评分为5分，予地佐辛组液体静滴后疼痛评分为3分；,评价：2015-06-11 09:00至2015-06-22 09:00 予塞来昔布胶囊200mg口服Q12H，入院时疼痛评分为5分，出院时疼痛评分为2分，疼痛较减轻。,护理诊断：睡眠形态紊乱：与疾病引起的疼
8、痛有关。 护理目标：患者失眠问题彻底改善或者睡眠质量改善。 护理措施：1.增加身体的舒适：及时评估并减轻身体的不适，包括疼痛、恶心呕吐与体位等，协助患者得到有效的休息 2.促进心理的放松：指导患者以积极的心态正确面对疾病，真诚地理解、同情、关心、支持和帮助患者。 3.保证环境的和谐：保持环境的安全、安静、整洁和舒适，为患者提供舒适的病床、合理的空间、适宜的光线、必要的遮挡，并保持适当的温度和湿度及空气的清新流动，医疗及护理活动应相对集中，并尽量集中在白天进行，尽量避免占用患者的休息时间。 4.保证足够地睡眠：全面评估影响患者睡眠的因素及患者个人的睡眠习惯，综合制定促进睡眠的措施，保证患者睡眠的
9、时间和质量，以达到有效地休息。 评价：患者截肢术后因疼痛减轻睡眠质量明显好转。,护理诊断：躯体移动障碍：与手术有关 护理目标：患者能适应左大腿残端的生活 护理措施：1.多与患者交流、沟通，使患者以积极的心态面对疾病2.讲解疾病知识，讲解并指导患者做功能锻炼，尽早适应残端的生活3.讲解义肢的使用，使患者保持积极的心态评价：患者出院前基本可以保持右单腿站立，并能很好地翻身、移动肢体。,护理诊断：焦虑:与知识缺乏有关 护理目标：患者焦虑感消失或减轻 护理措施：1.多于患者沟通，鼓励同病室的患者之间的交流； 2.耐心倾听患者心声，帮助解决生活上的需要； 3.向患者讲解疾病的有关知识，举一些治疗效果明显
10、患者的例子，帮助树立信心； 4.谈论一些患者的爱好或感兴趣的事情 评价：患者焦虑感减轻。,护理诊断：知识缺乏:缺乏疾病及预后的知识 护理目标：患者掌握疾病知识及预后的相关知识 护理措施：1.加强护患沟通，详细讲解神经纤维瘤的知识及预后知识 2.讲解截肢术后的功能锻炼知识及义肢使用知识 3.予管道护理指导、饮食指导、出院指导 4.坚持随访 评价：患者基本掌握疾病知识及相关知识,护理诊断：有皮肤粘膜受损的危险：与卧床有关 护理目的：保持患者皮肤完整 护理措施：1.勤翻身，勤检查并按摩受压皮肤。 2.及时更换床单，保持床铺整洁。 3.增加饮食营养，增加皮肤弹性评价：患者住院期间无皮肤受损情况发生,护
11、理诊断：身体意向紊乱：与肢体残缺有关 护理目的：患者心态积极乐观，身体修饰佳 护理措施：1.提供心理支持：交流、患者现身疗法、解释疾病的相关信息等 2.适当修饰 3.建立良好的家庭互助关系：家人的支持 4.促进病人社会交往 评价：患者心态积极，但家属心态较消极,潜在并发症：感染：伤口感染、尿路感染 目标：术后未发生伤口及尿道感染，或者感染能得到有效控制 护理措施：1.术后注意观察患肢渗血情况，保持引流通畅，避免引流管折叠、扭曲、堵塞，注意引流液的色、质、量，并详细记录。检查切口愈合情况，注意观察残端有无血肿，皮肤色泽及温度的变化。 2.术后保持导尿管的通畅，避免折叠，扭曲、堵塞，注意尿液的颜色
12、，会阴护理bid，嘱其多饮水，冲洗尿道，尽早拔除导尿管,评价：患者术后未发生伤口感染及尿路感染。,残肢关节活动训练 方法：伸膝后保持膝关节伸直，抬高至离床面10-15厘米处，保持30秒，缓慢放下，每天3次，每次20个。 直腿抬高运动 髋外展运动 方法：取健侧卧位，患肢向上尽力展开，持续用力30秒，缓慢回收， 每天3次，每次5个。 残肢关节活动训练 方法：取俯卧位，患肢上抬，持续用力30秒，缓慢放下，每天3次，每次3个。 躯干肌训练 俯卧大腿后伸运动 方法：取仰卧位，健膝关节屈曲，患肢垫软枕，双手置于胸前，肩部和健侧下肢同时用力，使腰腹离开床面，持续30秒，缓慢放下，每天3次，每次3个。 出 院
13、 指 导 1、指导患者合理营养，保持适当体重，防止肥胖影响假肢的穿戴。 2、鼓励病人加强功能锻炼，增强体质。一般刀口愈合后36个月安装正规假肢。 3、指导病人适当参与社会活动，使病人消除心理障碍，保持心情舒畅。 4、如发现残肢疼痛、皮肤溃疡等，应及时到医院就诊。 护理诊断：疼痛与手术有关 护理目的：患者疼痛得到及时的缓解 护理措施： 1、评估患者疼痛的程度、性质及伴随症状。 2、进行各种操作时动作轻柔。 3、告知患者放松分散注意力，适当给予精神安慰及心理疏导。 4、必要时遵医嘱予止痛药。 效果评价 ：疼痛得到及时的缓解 护理诊断： 躯体活动障碍患肢疼痛不敢活动有关 护理目的：患者能进行适当的活
14、动 护理措施: 1. 协助患者进食、排便及个人卫生。 2.移动患者躯体时，动作应稳，准，轻，以免加重肢体损伤。 3.指导并协助患者进行适当的功能锻炼，预防关节挛缩。 4.常用物品置于病人健侧床旁易取的地方。 5.预防压疮，防止组织长时间受压，指导抬臀及对受压骨突部进行按摩。 效果评价 ：患者活动可 护理诊断：有残端感染的危险与残端感染有关 护理目标：患者不发生残端感染 护理措施： 1.严格执行无菌操作，预防感染。 2 .密切观察患者体温情况。 3.观察伤口有无红肿、热、痛及渗液、渗血情况， 渗出较多时及时通知医生，给予换药。 4.遵医嘱合理应用抗生素。 效果评价 ：感染控制 护理诊断： 潜在并
15、发症：出血和血肿、幻肢感 、幻肢痛 护理目标：患者不发生出血和血肿 护理措施: 1.床旁准备止血带，以备大出血时止血。 2.加强残端活动锻炼，改善局部血液循环，避免残端水肿。 3.心理治疗是幻肢痛的有效方法。 4.早期装配假肢，如下肢假肢者可早期下床，对残端间歇性加强刺激，一般数月后穿戴正规假肢后，幻觉幻痛有望自然消失。 5.幻肢疼痛多不主张止痛药，因为其属于精神因素疼痛药物治疗虽然有止痛和暗示作用，但不解决根本问题且易形成药物的依赖性。 效果评价 ：未发生出血和血肿 护理诊断： 焦虑与疼痛、活动受限、担心术后效果、环境的改变有关。 护理目标：病人情绪稳定 护理措施： 1.向病人做好入院宣教，
16、介绍病室环境及其主治医师及责任护士，使其消除陌生感。 2.向病人讲解有关疾病的治疗方法及预后，以消除病人的疑虑。 3.经常与病人交流，了解病人恐惧的原因，鼓励其表达心中感受，并有针对性的采取疏导措施，给予安慰与支持。 效果评价 ：情绪稳定 护理诊断： 知识缺乏与缺乏疾病治疗、功能锻炼及康复的相关知识有关 护理目标：病人阶段性的对相关知识得到了解并配合。 护理措施： 1.评估病人的知识水平、接受能力，用通俗易懂的语言讲解疾病的相关知识及配合治疗的重要性。 2.介绍所用药物名称、作用和注意事项。 3.反复向他们讲解功能锻炼的目的、意义、示范方法和注意事项等，减少并发症的发生。 效果评价 ：患者了解
17、简单相关知识 截肢的功能锻炼 1）日常功能锻炼 术后遵医嘱抬高患肢，促进静脉回流，防止肿胀。残端伤口无出血和渗血，伤口无发热，无剧烈疼痛，无局部红肿时即可进行功能锻炼。残端给予均匀压迫，促进残端软组织收缩，也可进行按摩拍打，每次40下，3次/d。取站立位，身体保持平衡，用残端踩在柔软物品上，适当将身体重心移向患侧，逐渐由软到硬，使患肢早日负重，增强残端承受压力、重力能力，强化其韧性和肌肉力量，促进新血管形成。 截肢的功能锻炼 2）关节活动训练 具体方法：在不引起疼痛的情况下，进行髋关节屈、伸、外展、内收等活动，活动时动作要缓慢、轻柔。 3）病情稳定后及早开始残肢的功能锻炼。鼓励病人勤翻身，每日俯卧2次以上，每次30分钟以上，俯卧时在腹部及大腿下放一枕；嘱病人用力下压软枕，以增强残肢伸肌张力。并可在两腿间放置一软枕，残肢向内挤压，,
