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1、1,药物相互作用与临床合理用药,2,临床药师 处方点评 合理用药？,是否有用药指征 药物选用是否恰当 用法用量是否正确 联合用药是否恰当 是否重复用药 出现不良反应而未及时处理 是否经济 与用药相关检查是否完善 ,合理用药,联合用药,定义： 同时或间隔一定时间内使用两种或两种以上的药物。,3,提高药物的疗效 减少药物不良反应 延缓机体耐受性或病原体耐药性的产生,意义：,药物相互作用,定义： 指两种或两种以上的药物同时应用时药物间产生的相互影响，从而改变其原有的理化性质、体内过程或组织对药物的敏感性，进而改变药物的效应或毒性。 结果： 协同作用：相加 or 增强 拮抗作用：减弱 or 消失 不良
2、反应：毒性增加 or 死亡,4,药物相互作用的方式,体外药物相互作用 药动学方面药物相互作用 药效学方面药物相互作用,5,一、体外药物相互作用,6,指在药物尚未进入机体以前，药物相互间发生化学或物理性相互作用，使药性发生改变。即化学配伍禁忌或物理配伍禁忌。 多发生于液体制剂。 结果：沉淀 氧化、分解、失效,7,盐酸氯丙嗪注射液 异戊巴比妥钠注射液 20%磺胺嘧啶钠注射液 10%葡萄糖注射液 青霉素G 10%葡萄糖注射液,沉淀！,结晶！,失效！,案例-1,8,患者，男，23岁 诊断：病毒性脑炎，症状性癫痫 处方：更昔洛韦 1g， qd 特治星 4.5g，q6h 氯化钾 3g， qd Vc 2g，
3、 qd 氨溴索 30mg，bid 入小壶 依替米星 200mg，qd 氯硝安定 4mg，q8h 入小壶 问题：由于病程长（近2月），长期大量输液，发生静脉血栓，中心静脉置管感染，只能单支静脉输液。如何合理安排输液顺序？,用药方法,9,NO1：更昔洛韦，输注后用0.9%氯化钠注射液20ml冲管 NO2：特治星，q6h第1次，输注中将氯硝安定（q8h第1次）入小壶 NO3：氯化钠+氯化钾+Vc组，输注中将氨溴索（bid第1次）入小壶 NO4：依替米星 NO5：特治星，第2次，输注中将氯硝安定（第2次）入小壶 NO6：特治星，第3次，输注中将氨溴索（第2次）入小壶 NO7：特治星，第4次，输注中将氯
4、硝安定（第3次）入小壶,配伍指南,更昔洛韦碱性强，不易于其他药物配伍，注射前后须冲管 特治星与更昔洛韦和依替米星忌配 氨溴索不能与Ph6.3者配伍 Vc忌与碱性药物配伍,二、药动学方面药物相互作用,10,药物吸收过程的相互作用 药物分布过程的相互作用 药物代谢过程的相互作用 药物排泄过程的相互作用,1.药物吸收过程的相互作用,11,药物吸收过程的相互作用直接作用,12,形成螯合物： 氟喹诺酮类抗菌药司帕沙星 + 制酸药尿囊素铝 吸附： 蒙脱石对碱性药物（如雷尼替丁）和两性药物（如氧氟沙星、 诺氟、环丙、司帕沙星）具有强吸附性，使F降低 灭活： 氟喹诺酮类、四环素类、头孢类药物会影响口服微生态调
5、节剂 （如双歧杆菌）的活性，不宜同服，应间隔2h以上,药物吸收过程的相互作用间接作用,13,影响胃液pH： 酮康唑、伊曲康唑的吸收 依赖足够的胃酸分泌，避免与 抑制胃酸分泌的药物同服 影响胃肠蠕动： 促胃动力药：促进胃排空 抗胆碱药：抑制胃肠蠕动 诱导/抑制肠壁转运体： 介导药物吸收的转运体：OATP、PepT1、MRP1 介导药物外排的转运体：P-gp、MRP2、BCRP,案例-2,14,患者，男，50岁.患1型并发高血压、心房颤动。 治疗方案：胰岛素+地高辛 病情变化：因血糖、尿糖难以控制，增服拜糖平（50mg/次，tid），3个月后突发严重心房颤动，急送医院。经查，血浆地高辛浓度为0.2
6、3ng/ml。 调整方案：停用拜糖平，地高辛浓度升至1.6ng/ml；再次服用拜糖平后，地高辛浓度右下降。最后确认拜糖平干扰地高辛的作用，停服拜糖平。,分析,拜糖平可使胃肠功能亢进，使地高辛吸收减少 拜糖平还可吸附地高辛 二者不宜同时合用，或服用地高辛6h后再服用拜糖平,2.药物分布过程的相互作用,药物竞争蛋白结合部位示意图 （A）单独用药组；（B）甲药+乙药,15,eg. 华法林蛋白结合率97，游离型3 用蛋白结合率高的药物置换华法林，若置换出3，则华法林的抗凝作用则加倍,药物在蛋白结合部位的置换作用,16,3.药物代谢过程的相互作用,17,细胞色素P450(CYP450)酶,药物代谢过程的
7、相互作用酶诱导作用,18,案例-3,19,患者，女，72岁。原发性高血压。 治疗：5年前开始应用尼非地平40mg/d，血压控制在140-160/80-90mmHg；近因治疗腹膜结核，开始服用利福平450mg/d、异烟肼300mg/d、乙胺丁醇750mg/d，血压在2周内升高到200/110mmHg。停用利福平后10天血压降至160-170/80-90mmHg。但再次服用利福平后，血压又升高。,分析,利福平是CYP酶的诱导剂； 能加快自身代谢，还能促进尼莫地平、尼群地平等的代谢，使其有效血药浓度降低，不能控制血压。,药物代谢过程的相互作用酶抑制作用,20,案例-4,21,患者，男，80岁。慢阻肺
8、。 治疗：服用缓释氨茶碱100mg/次，tid；因胃溃疡发作给予西咪替丁300mg/d，qd。4天后，出现头痛、恶心、呕吐等症状，到急症治疗，增加西咪替丁的用量300mg/d，一日4次。3天后，又因恶心、呕吐入院，此后出现痉挛、毛不快、不规则，收缩压60mmHg，发现心房颤动、室性心动过速。测血中氨茶碱浓度为80ug/ml。患者入院24h后因心动过缓死亡。,分析,西咪替丁是CYP酶的抑制剂； 抑制茶碱的代谢，使血药浓度升高，出现中毒症状； 氨茶碱避免与西咪替丁合用，确需合用，可选择法莫替丁或质子泵抑制剂。,5.药物排泄过程的相互作用,22,肾小球滤过 肾小管主动分泌 肾小管重吸收,药物排泄过程
9、的相互作用干扰肾小管分泌,23,案例-5,24,患者，男，91岁。患心房颤动。 治疗：服用地高辛（0.25mg/d）5年以上，地高辛血浓为1.2ng/ml左右。后因患肺炎，服用克拉霉素1000mg/d。给药第9天起出现腹部痉挛、腹痛、恶心、呕吐和食欲不振，地高辛浓度为3.5ng/ml，ECG显示窦性心动过缓。顶用地高辛和克拉霉素后，症状36h内改善，地高辛浓度逐渐降至20.ng/ml。,分析,克拉霉素抑制地高辛的主动分泌，减少地高辛的排泄，导致地高辛浓度升高，出现中毒反应。,药物排泄过程的相互作用干扰肾小管重吸收,25,1.药物药效学相互作用协同作用,26,2.药物药效学相互作用拮抗作用,27,以病人为中心的治疗团队,28,医疗质量和安全是永恒的主题！,谢 谢！,29,
