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1、消化内镜诊疗镇静麻醉,麻醉科李芸芸,消化内镜诊疗镇静麻醉的定义及目的,消化内镜诊疗的镇静麻醉是指通过应用镇静药和（或）麻醉性镇痛药等以及相关技术，消除或减轻患者在接受消化内镜检查或治疗过程中的疼痛、腹胀、恶心呕吐等主观痛苦和不适感，尤其可以消除患者对再次检查的恐惧感，提高患者对消化内镜的接受度，同时为内镜医师创造更良好的诊疗条件。,消化内镜诊疗镇静麻醉的适应证和禁忌证,适应证 1所有因诊疗需要、并愿意接受消化内镜诊疗镇静麻醉的患者。 2对消化内镜诊疗心存顾虑或恐惧感、高度敏感而不能自控的患者。 3操作时间较长、操作复杂的内镜诊疗技术，如逆行胰胆管造影术 (endoscopic retrogra
2、de cholangiography，ER-CP)、超声内镜 (cndoscopic ultrasound，EUS)、内镜下黏膜切除术 (endoscopic mucosal resection，EMR)、内镜黏膜下层剥离术 (endoscopic submucosal dissection，ESD)、经口内镜下肌离断术 (peroral endoscopic myotomy，POEM)、小肠镜等。 4一般情况良好，ASA I 或级患者。 5处于稳定状态的 ASA或级患者，可酌情在密切监测下实施。,禁忌证,1有常规内镜操作禁忌证或拒绝镇静麻醉的患者。 2ASA V 级的患者。 3未得到适当控制
3、的可能威胁生命的循环与呼吸系统疾病，如未控制的严重高血压、严重心律失常、不稳定心绞痛以及急性呼吸道感染、哮喘发作期等。 4肝功能障碍（Child-Pugh C 级以上）、急性上消化道出血伴休克、严重贫血、胃肠道梗阻伴有胃内容物潴留。 5无陪同或监护人者。 6有镇静麻醉药物过敏及其他严重麻醉风险者。,相对禁忌证 以下情况须在麻醉医师管理下实施镇静麻醉，禁忌在非麻醉医师管理下实施镇静： 1明确困难气道的患者如张口障碍、颈颏颌部活动受限、类风湿脊柱炎、颞颌关节炎等。 2严重的神经系统疾病者如脑卒中、偏瘫、惊厥、癫痫等。 3有药物滥用史、年龄过高或过小、病态肥胖、排尿困难等患者。,消化内镜诊疗镇静麻醉
4、的操作流程镇静麻醉前访视与评估,在进行消化内镜诊疗镇静麻醉前，麻醉医师需要充分做好麻醉前访视，具体包括下列内容： 1麻醉前评估 主要包括三个方面：病史、体格检查和实验室检查。重点判别患者是否存在困难气道、恶性高热易感；是否存在未控制的高血压、心律失常和心力衰竭等可能导致围手术期严重心血管事件的情况；是否有阻塞性睡眠性呼吸暂停 (OSA)、急性上呼吸道感染、肥胖、哮喘、吸烟和未禁食等可能导致围手术期严重呼吸系统事件的情况；是否有胃肠道潴留、活动性出血、反流或梗阻等可能导致反流误吸的情况。,2患者知情告知应告知患者和（或）患者受托人镇静麻醉的操作方案，并向患者和（或）受托人解释镇静麻醉的目的和风险
5、，取得患者和（或）受托人同意，并签署知情同意书。,消化内镜诊疗镇静麻醉前准备,1消化内镜诊疗镇静麻醉前准备与普通消化内镜术前准备基本相同。 2一般患者应在术前禁食至少 6h，术前禁水至少 2h；可按需服用小于 50 ml 的黏膜清洁剂。 3如患者存在胃排空功能障碍或胃潴留，应适当延长禁食和禁水时间，必要时行气管内插管以保护气道。 4口咽部表面麻醉：轻度与中度镇静下，口咽部表面麻醉可以增强患者耐受性，抑制咽反射，利于内镜操作；深度镇静及全麻状态下，可不使用口咽部表面麻醉。 5当日实施麻醉的主管医师应当对镇静麻醉前评估与准备记录进行确认，并且再次核实患者身份和将要进行的操作。 消化内镜诊疗镇静麻醉
6、的实施 患者入室，根据检查类别摆放好体位，连接监护设备，自主呼吸下充分给氧去氮 (810 Lmin，35 min)，开放静脉通道，并记录患者生命体征。,根据消化内镜的诊疗目的和镇静麻醉深度的需求，可采用下列不同的麻醉或镇静方法,1咪达唑仑用于消化内镜诊疗镇静时，成人初始负荷剂量为 12 mg（或小于 0.03 mg/kg），12 min 内静脉给药。可每隔 2 分钟重复给药 1 mg（或 0.020. 03 mg/kg）滴定到理想的轻、中度镇静水平。静脉注射咪达唑仑具有“顺行性遗忘”的优点，即患者对后续检查过程有所“知晓”，且可配合医师，但待完全清醒后对检查无记忆。 2芬太尼用于消化内镜诊疗镇
7、静时，成人初始负荷剂量 50100 g，每 25 分钟追加 25 g; 应用舒芬太尼时，初始负荷剂量 510 )g，每 2N5 分钟追加 2-3 g；直至达到理想的轻、中度镇静水平。,3. 对于镇痛要求不高的诊疗过程如诊断性胃肠镜检查或胃肠镜下简单治疗如肠息肉摘除等，一般单用丙泊酚即可满足要求，即缓慢静脉注射初始负荷剂量 1.52.5mg/kg。患者呼吸略缓慢但平稳、睫毛反射消失、全身肌肉松弛即可开始内镜操作。操作过程中严密监测患者呼吸和循环情况，确定是否需要气道支持（如托下颌、鼻咽通气管甚至辅助或控制呼吸）和循环药物支持（如麻黄碱、阿托品）。 如果诊疗时间稍长或操作刺激较强，根据患者体征如呼
8、吸加深、心率增快，甚至体动等，可每次静脉追加 0. 2-0.5 mg/kg，也可持续泵注 610 mg kg-1h-l）。诊疗过程中应维持良好的镇静麻醉深度，以确保患者无知觉和体动，直至检查结束。,4成人可预先静注咪达唑仑 1 mg 和（或）芬太尼 3050 g 或舒芬太尼 35 g，然后根据患者情况缓慢静脉注射初始负荷剂量的丙泊酚 12 mg/kg 或依托咪酯 0.20.3 mg/kg; 如果选用依托咪酯，宜在应用咪达唑仑和（或）芬太尼或舒芬太尼 1. 52 min 后给予，以预防肌震颤。患者自主呼吸略缓慢但平稳、睫毛反射消失、全身肌肉松弛、托下颌无反应时开始插入内镜，确定无反应即开始消化内
9、镜诊疗操作。 如果诊疗时间稍长或操作刺激较强，根据患者体征如呼吸加深、心率增快，甚至体动等，可每次静脉追加丙泊酚 0. 20.5 mg/kg 或依托咪酯 0.1 mg/kg，也可持续泵注丙泊酚 (6 10 mgkg-h-l) 或依托眯酯(10 gkg-1min-l)。诊疗过程中应维持良好的镇静麻醉深度，以确保患者无知觉和体动，直至检查结束。,5.15 岁的小儿消化内镜诊疗可选用氯胺酮，肌肉注射 3-4 mg/kg 后开放静脉，待患儿入睡后进行检查；必要时可持续泵入 23 mg.kg-l.h-1 维持。如果患儿配合且有条件情况下，可以七氟醚吸入诱导后开放静脉，再以丙泊酚维持。,6对于消化内镜诊疗
10、时间长、内镜操作或体位不影响呼吸循环的患者，右美托咪定也是一个较好的选择，可使患者安静地处于睡眠状态，呼之能应，循环稳定且无明显呼吸抑制。一般建议静脉泵注右美托咪定 0. 21 g/kg(1015min) 后，以 0.20.8gkg-1h-l 维持；可复合瑞芬太尼 0. 10.2 g.kg-1.min-l，以加强镇痛作用。,7对消化内镜操作要求的体位明显影响呼吸或消化内镜诊疗过程可能明显影响呼吸时，宜选用常规气管内插管全身麻醉。 值得注意的是，联合应用镇静药与麻醉性镇痛药时，宜适当减少药物剂量，并密切观察有无呼吸循环抑制。,镇静麻醉中及恢复期的监护,镇静麻醉中及恢复期患者生命体征监测是消化内镜
11、诊疗镇静麻醉中的重要环节。常规监测应包括：心电图、呼吸、血压和脉搏血氧饱和度，有条件者可监测呼气末二氧化碳分压；气管插管（包括喉罩）全身麻醉宜常规监测呼气末二氧化碳分压。,1心电图监护 密切监测心率和心律的变化和异常，必要时及时处理。约 90% 的心搏骤停前会发生心动过缓，若无连续动态的心电监护则很难及时发现。因此，在镇静麻醉期间必须严密监护心电图。 2呼吸监测 应密切监测患者呼吸频率与呼吸幅度，并注意有无气道梗阻。呼吸变慢变浅，提示镇静麻醉较深；呼吸变快变深，提示镇静麻醉较浅。如出现反常呼吸，往往提示有气道梗阻，最常见原因是舌后坠，其次是喉痉挛。托下颌往往即可解除因舌后坠引起的气道梗阻，必要
12、时可放置口咽或鼻咽通气管。 3血压监测 一般患者无创动脉血压监测（间隔 35 分钟）即可，但特殊患者（严重心肺疾病，循环不稳）可能还需有创动脉压监测。一般患者血压水平变化超过基础水平的30%，高危患者血压水平变化超过基础水平的20%，即应给予血管活性药物干预并及时调整镇静麻醉深度。,4脉搏血氧饱和度监测 在实施镇静麻醉前即应监测患者血氧饱和度，并持续至完全清醒后。值得注意的是，脉搏血氧饱和度主要代表肺的换气功能，其反映低通气早期不敏感；脉搏血氧饱和度下降提示通气功能己明显下降。因此需要严密观察患者呼吸状态。 5呼气末二氧化碳分压监测 可利用鼻面罩或鼻导管或经气管导管监测呼气末二氧化碳分压，并显
13、示其图形的动态变化。该方法可在患者血氧饱和度下降前发现低通气状态。研究表明，通过二氧化碳波形图发现患者肺泡低通气比视觉观察更为敏感，因此对于深度镇静或无法直接观察通气状态的患者宜考虑采用该方法。,镇静麻醉后恢复,1麻醉恢复室是镇静麻醉结束后继续观察病情、防治镇静麻醉后近期并发症、保障患者安全的重要场所。凡镇静麻醉结束后尚未清醒（含嗜睡）、或虽己清醒但肌张力恢复不满意的患者均应进入麻醉恢复室。麻醉恢复室应配备专业的麻醉科护士，协助麻醉医师负责病情监护与记录以及处理。 2观察指标包括患者血压，心率、呼吸、脉搏血氧饱和度和神志状态以及有无恶心呕吐等并发症。 3严密监护，确保不发生坠床。 4离室标准门
14、诊 接受一般消化内镜诊疗镇静麻醉患者可以用评分量表来评价患者是否可以离院一般情况下，如果评分超过 9 分，患者可由亲友陪同离院。如为住院患者，则按麻醉恢复常规管理。 5告知患者饮食、活动、用药和随访时间等注意事项，嘱咐患者当日不可从事驾驶、高空作业等，并给予文字指导，提供紧急情况联系电话（图 1）。,常见消化内镜诊疗的镇静麻醉,消化内镜诊疗的镇静麻醉适用于胃镜、结肠镜、小肠镜、EUS、ERCP、EMR、ESD、POEM 等多项内镜诊疗技术。由于各项具体内镜操作不同，其对镇静及麻醉的要求也有所不同。 胃镜诊疗的镇静麻醉传统胃镜诊疗采用咽喉表面麻醉，患者常有咽喉不适、咳嗽、恶心呕吐等痛苦感，不仅影
15、响检查的准确性、易引发并发症，而且导致部分患者难以接受和惧怕再次诊疗。静脉注射咪达唑仑对不良刺激的抑制效果较差，胃镜经过咽喉时保护性反射未被完全抑制，患者可出现恶心、咽喉紧缩，使胃镜有时不能顺利通过咽部。因此，合用芬太尼或舒芬太尼有利于检查和治疗。 目前临床一般胃镜检查及简单活检与治疗采用单纯静脉注射丙泊酚即可满足要求。,成人静脉注射 1040 mg 丙泊酚与 1g/kg 芬太尼用于胃镜检查也可产生深度镇静，患者处于松弛状态，胃镜在视野清楚的情况下，可轻贴咽后壁滑行进镜，顺利进入食管，能避免因胃镜刺激咽后壁所致的恶心呕吐和呛咳；消化道平滑肌松弛，可避免剧烈呕吐引起的贲门黏膜损伤，也避免消化道平
16、滑肌强烈收缩后与镜头碰触而导致的损伤。,结肠镜诊疗的镇静麻醉,结肠镜广泛应用于结肠疾病的诊疗中，由于不影响呼吸道，其安全性高于胃镜检查。但操作时间较长，刺激较强，尤其肠管注气及被牵拉可引起恶心、疼痛，甚至肠袢或肠痉挛等，给患者带来不同程度的痛苦。一些患者因此恐惧结肠镜检查而延误病情。 成人静脉注射 10-40 mg 丙泊酚，或者之前给予小剂量的咪达唑仑 (12 mg) 和（或）芬太尼（3050 g）或舒芬太尼(35g)，均可使患者达中度镇静状态，并通过适时追加丙泊酚，维持该镇静状态至肠镜到达回盲部时停药。 临床上常用深度镇静或全麻方法，即静脉注射丙泊酚首次剂量 (12 mg/kg)，诊疗中静脉
17、间断注射或持续输注丙泊酚维持，直至开始退出内镜时停药。,特殊人群消化内镜的镇静麻醉,老年患者 老年患者全身生理代偿功能降低，并可能伴有多种疾病，对镇静麻醉的耐受能力降低，临床医师对此应有较深入的了解。由于老年人药代与药效动力学的改变以及对药物的反应性增高，镇静麻醉药物的种类及剂量均应认真斟酌。老年患者，尤其是高龄患者选择依托咪酯替代丙泊酚可有利于血流动力学稳定，但应预先静脉注射适量麻醉性镇痛药，以防止肌震颤。 儿童 儿童的生理机能有别于成年人，加上由于检查时离开父母，对医院存在恐惧心理，可产生严重的抑郁、焦虑、夜梦及其它的心理创伤和行为改变。应注意患儿牙齿有无松动、扁桃腺有无肿大以及心肺功能情况等。 氯胺酮是患儿消化内镜常用的麻醉药物，但可引起口咽部分泌物增加、喉痉挛，甚至呼吸暂停，应加强监测。研究表明，丙泊酚或丙泊酚复合芬太尼也可安全有效地用于患儿消化内镜诊疗。,
