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1、临床药物与营养支持 VS 连续性血液滤过 continuous hemofiltration,广州医学院第三附属医院 黄东健,广州医学院第三附属医院 重症医学科,院前急救,急诊室,急救医疗体系,快捷运送,ICU,院内危重症救治体系,ICU,手术室,特殊治疗部门,普通病房,术后复苏、生命体征不稳定,临床专家组、行政协调,加强医护病区Intermediate Care Units,重症监护病区 Intensive Care Units,氧输送 DO2,能量 供应,内环境,血糖69mmol/L,循环、血液、呼吸,水、电解质、酸碱 Na、 K、pH7.35-7.45,氧输送 DO2 DO2=1.38C
2、O Hb SaO2 10,输血指南: 危重：100g/L 外科： 80g/L 内科： 90% PaO260mmHg,重症医学专业与临床专业的区别,机械通气技术血液净化技术营养支持技术,循环辅助技术 感染控制技术 脑复苏术,器官支持疗法,连续血液净化 在重症孕产妇救治中的应用,前 言,连续性血液净化- 危重医学领域最重要的进展之一。- 重症救治所必需的治疗措施之一。 广泛应用于肾脏疾病和非肾脏疾病领域 新技术的问世进一步扩大临床适用范围,Kramer首次描述的CAVH (1977),肝素泵,超滤液,动脉,静脉,CRRT的技术发展史,CRRT 2003 Pathophysiology of cri
3、tical illness Emerging strategies in the management of sepsis, Multi-organ failure and acute renal failure,CRRT原理与机制,驱动力： 浓度差 跨膜压（TMP）,原理与机制,弥散,对流,吸附,500,5000,50000,弥散（diffusion）,对流（convection）,Solid,Protein,Solid/solution interface,Protein in solution,Polar,Ionic,Ionic,Hydrophobic,蛋白质的吸附机制,目前CRRT常用
4、的治疗模式,缓慢持续超滤(slow continuous ultrafiltration，SCUF) 持续静（动）-静脉血液滤过(continuous venous(arterio)-venous hemofiltration, CV(A)VH) 持续静（动）-静脉血液透析(continuous venous(arterio)-venous hemodialysis, CV(A)VHD) 持续静（动）-静脉血液透析滤过(continuous venous(arterio)-venous hemodiafiltration, CV(A)VHDF) 持续静-静脉高通量透析(continuous v
5、eno-venous high-flux dialysis (血液滤过FD) 血浆置换（plasma exchange, PEX） 血浆吸附灌流 (plasma absorption and perfusion, PAP),IHD示意图：溶质清除快，导致H2O反渗入组织细胞内，加重水肿,间歇性透析（IHD）VS. 连续性血液滤过（CHF）,CRRT 的特点和优越性,CRRT是缓慢、连续排除水分，模拟尿的排泄方式。更符合生理状态，能较好地维护血流动力学稳定；容量波动小；溶质清除率高；有利于营养改善及能清除细胞因子，从而改善危重病人、ARF患者的预后。 更好的血液动力学稳定性 更好的溶液控制能力和
6、清除多余水分 累积的更好溶质清除性 维持尿排泄并保存残余肾功能 清除炎症介质 改善营养支持,特点： （1）连续性脱水； （2）通过置换液调节内环境； （3）清除中-大分子的溶质,1、多器官功能障碍综合症（MODS） 2、成人呼吸窘迫综合症（ARDS） 3、急性坏死性胰腺炎,SCUF：缓慢持续超滤,血液滤过 & HVHF,连续静脉静脉血液滤过,血液滤过DF 连续静脉静脉滤过透析,New Applications for CRRT,CRRT Market Potential Cases per million,CHF2965,Stage 4 495,ARF 450,SIRS 1900,Sepsis
7、 Syndrome & Septic Shock 725 + 230,ARDS 90,TPE 25,ARF : Acute Renal Failure CHF : Congestive Heart Failure SIRS : Systemic InflammatoryResponse Syndrome ARDS : Adult Respiratory DistressSyndrome Con TPE : Therapeutic Plasma Exchange,SIRS,1991年, ACCP/SCCM提出SIRS。 机体的炎症细胞被某种损害因子过度激活后, 产生大量炎症介质,最终导致机体对炎
8、症反应失控。,SIRS的诊断标准,体温38.0或90次/min 呼吸频率20次/min或PaCO212109/L或0.10,CRRT,注 射 内毒素,LPS,TNF,IL-1,IL-10,IL-6,IL-8,血 浆 浓 度,时间,动物注射内毒素后，血浆中促炎和抗炎症浓度的峰值交替出现，而连续有效的血液净化治疗（包括CRRT、CPFA等）能削弱各峰的高度，降低炎症反应和细胞抑制的程度，减轻病情，改善体液和细胞免疫反应。,峰值浓度假说（Peak Concentration Hypothesis）,Ronco et al. Current Opinion in Nephrology and Hype
9、rtension 2001,急性组织、器官水肿,SIRS,白细胞、巨噬细胞、 粘附因子,细胞因子 （LPS、TNF-、IL-1）,休克、羊水栓塞、妊高症,体液系统,细胞系统,补体系统 缓激肽-激肽系统 凝血-纤溶系统,白细胞, 肥大细胞 单核细胞, 巨噬细胞 内皮细胞,XIIa,凝血酶 C3a, C5a C5b-9,TXA2, PG LT, PAF,PLA2细胞因子,NO 内皮素,ICAM-1 ELAM GMP140,选择素 整合素,氧自由基,蛋白酶,血管收缩/血管扩张 蛋白溶解、破坏 组织缺氧,毛细血管渗漏,组织水肿,LPS,TNF,IL-1,C3a,AA,NO,?,? ?,?,? ?,?,
10、?,?,?,?,TXA2 PG LT PAF,自由基,Ca拮抗剂 TNF拮抗剂 自由基清除剂 激素 中医中药,NF-kB,Ca超载,?,?,?,? ?,?,?,3、拮抗炎症介质的作用,高血容量血液滤过（HVHF）- 调节内环境,水、电解质、酸碱平衡,对流清除,置换液补充,高容量血液滤过（HVHF）- 酸碱平衡,内科方法 补碱,乳酸,高钠血症、高渗状态、容量,HVHF 清除 补充,碱基缓冲酸 CO2 水,高容量血液滤过（HVHF）- 维持正常渗透压有利。,血浆中渗透浓度 =1.75Na+ + BUN + 血糖 +1.84K+ + 0.56Ca2+ + 0.56Mg2+,高容量血液滤过（HVHF）
11、,高容量血液滤过（HVHF）- 维持血流动力学和呼吸功能有利。,清除有害溶质,降低体温,外周血管阻力,血管活性物质的作用,血压,保护肺泡上皮、 渗出,高容量血液滤过（HVHF）-血流动力学,HVHF-血流动力学改善的原因 1、连续、渐进式的血液净化方式 2、连续、缓慢地清除水分 3、等渗性地清除水份及血浆再充盈 4、肾素-血管紧张素系统稳定 5、多巴胺-羟化酶水平保持恒定 6、膜的生物相容性好 7、补充生理性的碱基 8、治疗中体温下降,高容量血液滤过（HVHF）- 氧合功能障碍恢复,等渗脱水 清除炎症介质,血管外肺水 肺间质和肺泡水肺,PO2/FiO2,高容量血液滤过（HVHF）- 清除炎症介
12、质,对流,吸附,TMP,Blood,PAF,FactorD,C5a,IL10,IL1,C3a,IL6,TNF,LPS,HVHF,保护重要脏器,血管通路 Vascular Access,中心静脉置管 股静脉 颈内静脉 锁骨下静脉,血滤器 Hemofilters,种类：PS: polysulfone 聚砜膜 PAN: polyacrylonitrile聚丙烯腈膜 PA: polyamide聚酰胺膜 AN69：磺化聚丙烯腈膜,The hemofiltration membrane consistsof relatively straight channelsof ever-increasing di
13、ameterthat offer little resistance to fluid flow.,透析器,重症胰腺炎(孕产妇),产后出血，心跳呼吸停止，复苏术后,妊娠合并脂肪肝、肝肾功能衰竭,乳腺脓肿、感染性休克、MODS,重症孕产妇行血液滤过时，营养与药物治疗的重要性与复杂性！,重症患者的代谢特点应激状态引起一系列以高代谢反应为主的代谢平衡紊乱，表现为： （1）高能量消耗代谢-能量消耗和需求增加；其中多少需要外源性补充？ （2）高分解代谢-尿氮排出增加；增加氨基酸的补充有利于减少自体组织分解。 （3）高血糖；（4）高碳酸血症； （4）免疫功能障碍； （5）胃肠道功能障碍等。这些代谢改变及其
14、介质（应激激素、细胞因子等）往往导致局部继发损伤以及多个器官功能障碍。高代谢反应在脏器受到损害后立即出现，35天达到高峰， 7天后逐渐消退，如有并发症，时间可顺延。,人体组织能量储备情况,危重病人营养支持,临床营养支持的实施 （第一步骤）,基础能量需要 / 实际能量需要,间接热能测定仪： 监测呼吸商和实时能量消耗,方法一,临床营养支持的实施 （第一步骤）,基础能量需要 / 实际能量需要,Harris-Benedict公式： 男: kcal/24h = 66+(13,7x体重kg) + (5,0x身高(cm)-(6,8x年龄) 女: kcal/24h = 655+(9,6x体重kg) + (1,8x身高(cm)-(4,7x年龄),Wilmore and Kinney： 腹部简单手术 +10% 多发伤，困难手术 + 25% 重度感染（脓毒症，SIRS) + 40% 烧伤 +100%,
