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1、不稳定性脑出血,新泰市人民医院 田庆涛,定义,相对于稳定性脑出血而言，主要指急性期脑出血 脑出血经CT检查后动态观察，血肿逐渐扩大，出血增加，称之为早期血肿再扩大，此类脑出血亦称之“不稳定性脑出血”,关于脑出血的传统观念,CT问世以前，Fisher于1961年对高血压脑出血发表一些见解，认为高血压脑出血的血肿是一次出血形成；1974年Herbstein通过尸解后指出是一短暂的单相过程，这一过程不超过2小时。 国内陈西光教授（1995年）也认为高血压脑出血出血持续时间在20-30分钟内，以后出血会自行停止不再扩大。病情的加重只是脑水肿的出现所致。首次观点的影响，临床治疗脑出血不强调止血（除非有凝
2、血功能障碍）治疗，外科手术以清除血肿为主亦不特意要求止血。,不稳定性脑出血的CT标准及发生率,Brott采用标准为：两次CT所示血肿体积，分别与基线CT比较，血肿体积超过1/3（即33%），意味着血肿的直径增加10%，视为血肿再扩大； Kazui等采用Roc曲线分析法，其敏感度为94%，特异度95.8%，将血肿扩张定义为V2/V11.4(V2为后一次血肿体积，V1为前一次血肿体积)，此法右统计学基础。,发生率,80年代初有人指出，脑出血早期CT复查见血肿扩大病例。 此后逐步发现：发病24小时内血肿扩大的发生率高达20%-38%。实际上其真实发生率要高于报道，因为部分患者病危早期死亡或早期手术而
3、不能行CT观察。 检出率与复查CT的时间有关。3h内再出血率达30%，6h内降至17%，也就是说出血的高发时间在6h内，部分在6-24h内；而发病24h以后的血肿再扩大，多数为同一部位的再次出血，而非持续活动性出血。,不稳定性脑出血的危险因素,原因：原发部位持续活动性出血、再次出血，血肿的占位效应推移、牵拉血肿周围组织造成局部毛细血管、小静脉或小动脉损伤引发继发性多灶性新的出血。 危险因素：超早期（尤其是发病6h）；持续严重高血压；凝血功能障碍（包括肝病、酗酒所致的凝血障碍）；烦躁不安；精神紧张、恐惧；肥胖；呼吸不畅、憋气；呕吐；用力大小便；所处环境不良；对患者不正确的搬运；应用脱水剂如甘露醇
4、等；出血部位、形态等 这些因素与患者自身因素有关，也与医护人员的治疗观念及处理、治疗措施不当有关。,不稳定性脑出血的危害,Zazulia认为早期阶段的病情恶化是血肿增大所致。 不稳定性脑出血血肿扩大造成脑组织损伤加重，可导致脑疝、死亡，所以此病是发病早期病情恶化的关键因素。 血肿扩大增加了治疗难度，降低了治疗效果，增加病死率及残疾度，医疗费用增加，也是临床上引起医患纠纷的常见原因，所以积极预防控制不稳定性脑出血意义重大。,积极预防与控制不稳定性脑出血,发生、发展甚至形成相对稳定的血肿，实际上是血流动力学改变的过程。及时发现、重视、干预这些危险因素，能够缩短这一过程，从而达到控制与预防血肿再扩大
5、，避免脑出血早期出血恶化。 脑出血在超早期（发病24h内）治疗主要目的之一是停止出血、稳定血肿。实施“综合性止血治疗”，能够使出血尽快处于相对静止状态。六字“调压、止血、镇静”方针。是预防控制不稳定性脑出血的关键，是脑出血超早期“综合性止血治疗”的重要措施。,调控血压与颅内压,传统观念：“NEC脑血管病临床指南”曾指出：发病3天内不要将血压降至正常高线（140/90mmHg）,此观念认为血压降低会导致脑血流灌注不良造成脑缺血。 现代医学观点认为：事实恰恰相反，过高的血压往往是小动脉痉挛的结果，且血肿扩大会付出生命的代价。,调控血压与颅内压,事实上出血停止是血管内外压力梯度达到平衡的结果，据此，
6、调低血压、维持相对高的颅内压有利于达到这种平衡，对预防血肿扩大有一定的作用。应用对脑血管具有选择性的抗血管痉挛降压药，维持血压在110-160/70-95mmHg，非但不会造成器质性脑缺血，而且有利于止血。,甘露醇的应用,除非出现脑疝、生命体征不稳定，发病24h内不建议应用。早期大量应用甘露醇使脑局部的顺应性降低，血肿-脑组织之间的压力梯度会迅速增大而难以止血或诱发再出血，多项研究表明，早期（6h）用甘露醇也是继续出血的促进因素。 甘露醇的应用应与脑水肿的严重程度相协调。,止血药物的应用,对具有不稳定性脑出血危险因素的患者，尤其是凝血功能障碍的患者需进行有针对性的药物止血治疗。 目的：是停止出
7、血、稳定血肿，防止血肿扩大。 时间窗： CT一旦确诊，且患者处于超早期（24h）内，或/和具备在出血危险因素，就应立即应用止血药物，3h内效果更佳。在CT室内应用止血药更能赢得时间。,理想止血药物应具备的条件,增强凝血功能正常患者的止血功能 在内皮细胞破裂或血管损坏的局部起作用 具有抗纤溶作用 起效快、半衰期短，无全身不良反应 蛇凝血素酶（立止血、巴曲亭）等符合以上条件，建议一次性应用，1KU iv、和/或1KU-2KU im，我科常用1KU iv+im 重组活化凝血因子（rFa）,是止血的始动因子，对凝血障碍及正常者均有促进血管损伤局部止血、起效快、作用时间短，半衰期2.6h，与脑出血危险因素一致，是具有潜力的理想药物。,适度镇静,由于脑出血后颅内压、血压升高造成头痛不适，加之情绪改变，表现为烦躁不安、精神紧张、恐惧感，可能造成血压升高的应激性增加，诱发血肿扩大。 适度镇静可以稳定血压，降低再出血风险 常用药物：静脉用地西泮、咪唑安定、氟哌啶醇、芬太尼、冬眠药物，水合氯醛灌肠等,重视不稳定性脑出血的发生及进展,尽量解除导致发生的因素 注意及时复查CT（多做比少做强） 多学科会诊处置 多于家属沟通，做好解释，使其了解脑出血的发生进展规律，避免医疗纠纷发生,谢谢！,
