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1、产时胎儿监护,主要方法,1.观察羊水性状 2.间断胎心听诊 3.持续胎心监护,羊水粪染,I度浅绿色：常见胎儿慢性缺氧度深绿色或黄绿色：提示胎儿急性缺氧度呈棕黄色，稠厚：提示胎儿缺氧严重,淡绿色,深绿色,棕黄色,羊水粪染的发生机制,1、胎儿成熟学说：随着胎儿的不断成熟，胃肠肽激素不断增加，胃肠神经丛髓鞘渐趋成熟，副交感神经兴奋，即引起胎粪排出，这是正常的生理现象； 2、胎儿缺氧学说：当胎儿窘迫呈急性或慢性低氧血症时，机体血流重新分布，缺氧的肠壁痉挛，肛门括约肌松弛，促使大量胎粪排出； 3、脐带受压引起迷走神经兴奋导致肠蠕动增加而引起胎粪排出； 4、母亲使用对胎儿胃肠道有影响的药物( 如米索前列醇
2、 、中草药制剂 、蓖麻油等) 、母亲并发症( 如妊娠期肝 内胆汁淤积症 ) 、宫内感染等均可诱发胎粪排出；,羊水粪染与缺氧,1. Miller等（1975年）联合胎儿头皮血样监测（FBS）、脐动脉和脐静脉pH值在胎粪污染组和无胎粪污染组之间无统计学差异。 2.Baker等（1992年）通过研究也发现，不管有无胎粪污染，FHR图形正常的新生儿结局类似，至少在胎儿酸碱平衡上。 3.Greenwood 等 (2003) 研究8394例无羊水粪染的孕妇发现无胎粪污染的羊水不是胎儿安危的可靠指标。,羊水粪染与缺氧,Balchin等（2011年）研究了不同种族的499096例妊娠24周以上的孕妇或新生儿体
3、重500g的病例，发现未足月、足月和过期妊娠中羊水粪染的发生率分别为5.1%、16.5%和27.1%；对321654例不含已知可致胎儿低氧血症因素及围产结局良好的足月新生儿进行分析，发现羊水粪染的发生率随孕周增加；足月妊娠合并羊水粪染，围产儿不良结局发生率为22.5%，无羊水粪染围产儿不良结局发生率为10.9%，绝对危险度AR：12%。,羊水粪染与MAS,1.Yeomans等（1989年）研究了36-42周的323例羊水粪染病例发现，与脐动脉血pH 7.20相比，脐动脉血pH7.20的病例在声带以下出现胎粪的几率增高，但不同pH值间临床胎粪吸入综合征的发生几率没有显著性差异，且69%声带以下有
4、胎粪的新生儿的脐动脉血pH 7.20。 2. Ramin等(1996年)研究了8000例羊水粪染病例发现，胎粪吸入综合征与胎儿酸中毒相关，其他因素包括剖宫产、产钳产、产时胎心监护异常、低 Apgar评分和产时需要辅助通气；通过分析大部分酸中毒胎儿脐动脉血气提示存在高碳酸血症而非单纯的代谢性酸中毒。将近50%的胎粪吸入综合征不能通过胎儿酸中毒来解释。,羊水粪染与MAS,3.印度（2008年）针对胎粪污染羊水与MAS的相关性进行了一项前瞻性研究发现，稠厚的胎粪污染是MAS的独立因素。,对羊水粪染的解释,-Dwhursts Textbook of Obstetrics and Gynaecology
5、（8th edtion）,临床意义,在羊水粪染的病例中，大部分的胎粪排出是生理过程，发现羊水粪染时不应误以为就是胎儿窘迫，而应行胎心监护，结合胎心监护做进一步处理。若胎心监护正常，可继续观察，避免诱发胎儿缺氧的高危因素，严密监护；若胎心监护异常，依据产程的进展、胎儿头皮血气分析、母亲和胎儿的危险因素等决定分娩方式及相应的治疗方案。,处理,1、羊水粪染是持续胎心监护的指征；一旦发现羊水粪染，应持续胎心监护； 2、决定分娩方式，知情告知;,需及时终止妊娠的羊水粪染,1.羊水III浑浊，伴有羊水过少。 2.羊水II以上合并有胎心监护异常者。 3.羊水粪染程度加重者。,处理,3、娩出胎儿时，需要新生儿
6、科医生在场； 4、胎儿出生时在胎头娩出后、胎肩娩出前仔细地吸引新生儿的口咽部和鼻咽部，并不能预防和改变MAS的进程。2007年美国儿科学会、2009年加拿大妇产科学会指南都认为不必对经胎粪污染羊水娩出的新生儿常规吸引。但是国内2011年新生儿复苏指南的建议为：肩娩出前助产者用手挤出新生儿口、咽、鼻中的分泌物，娩出后，用吸球或吸管清理分泌物，先口咽后鼻腔。避免过度吸引导致的喉痉挛和迷走神经性心动过缓。,羊水胎粪污染时的处理,间断听诊频率,（或是在每次宫缩后）,听诊的步骤,多普勒探头确定胎心最强的位置 要区别产妇的脉搏和胎儿的脉搏 触诊子宫收缩 两次宫缩之间的胎心率至少要计数60秒钟（基线胎心率）
7、 在宫缩之后1分钟也要测定胎心率,如何利用胎心监护,解决几个问题： 什么时候应使用胎心监护？ 如何解释胎心监护图形？ 如何及时处理异常的胎心监护图形？,使用CEFM的产妇指征,高血压疾患 糖尿病 心脏病 严重贫血或血红蛋白疾病 甲亢 胶原血管病 肾脏疾病,使用CEFM的胎儿指征,多胎妊娠宫内生长受限早产（小于37周）臀位Rh同种免疫,使用CEFM的产科指征,引产或加强宫缩产程延长阻滞麻醉宫缩异常颗粒胎粪间断听诊怀疑胎心异常入院时胎心率曲线异常产程中阴道出血,胎儿监护的效果,持续监护 活动受限 与医生的接触 与护士的直接接触 手术分娩率 间断听诊 需要足够的训练有素的人员,CEFM的结果,12随
8、机对照研究，58000例 1分钟Apgar评分小于7分，无差别 新生儿抽搐发作轻度减少 入住NICU率无差别 剖宫产率和阴道手术助娩率增加，尤其是在低危妊娠时,胎心监护基本要素,Contraction（宫缩） Baseline Rate（心率基线） Variability（变异） Accelerations（加速） Decelerations（减速）,正常：超过30分钟监护过程中，平均10分钟内 的收缩次数小于等于5次。,基线变异,加速,宫缩,基线,基线变异,是指振幅和频率不规则的基线波动，由胎心曲线的波峰至波谷的测定来表示。,变异,Variability（变异）,反映出正常的中枢神经系统功能
9、 是胎儿预后的最好预测指标 在直接使用头皮电极时最准确 正常的变异是可靠曲线最为重要的特点,变异的分类,变异消失：不能检测到振幅的变化 轻度变异：振幅变化可被检测但小于等于5bpm 中度变异：振幅变化在6-25bpm之间 显著变异：振幅变化大于25bpm,早期减速 晚期减速,1、FHR通常表现为对称的、均匀的减速和恢复，与宫缩相关联2、FHR的逐渐减速指从FHR出现减速到最低点30s3、减速最低点与宫缩的峰值同时出现4、减速起始点、最低点以及减速的恢复分别与宫缩的开始、峰值、结束同时发生。,1、FHR通常表现为对称的、均匀的减速和恢复，与宫缩相关联2、FHR的逐渐减速指从FHR出现减速到最低点
10、30s3、减速在时间上的延迟，表现为FHR减速的最低点发生在宫缩的最高峰之后 4、减速起始点、最低点以及减速的恢复分别于宫缩的开始、峰值、结束后。,早期减速示意图,孕41周，羊水清，宫口开3cm时的胎心监护图形,晚期减速示意图,孕41周，自觉胎动减少3天,宫口开5cm时破膜，羊水有新鲜胎粪，胎儿头皮PH:7.09，剖宫产分娩，评分4-8/1-5,变异减速,通常表现为FHR的突然减速，指从起始到FHR的最低点所用时间30s FHR的减速15bpm，持续时间 15s 可与宫缩相关联，也可以不相关联。 最常见的减速：宫口5cm时40%；第一产程末：83%。,晚期减速示意图,典型的变异减速,变异减速的
11、的两级分类法,变异减速的分类（加拿大产科指南）,不复杂的变异减速： 复杂的变异减速：胎心率减速70bpm，持续60s变异消失双相减速缓慢回复至基线减速后基线降低基线过高或过低延长的继发减速（Overshoot）：平滑圆钝，加速20bpm或/且持续20s，缺乏短期变异，缓慢回复至基线。,典型的变异减速,不典型的变异减速恢复延缓,不典型的变异减速细变异消失,不典型的变异减速后加速超限,40,80,120,160,200,40,80,120,160,200,40,80,120,160,200,40,80,120,160,200,变异减速的类型1,不典型的变异减速后基线低限,不典型的变异减速后基线超限
12、,不典型的变异减速前后加速超限,不典型的变异减速缺乏后加速,40,80,120,160,200,40,80,120,160,200,40,80,120,160,200,40,80,120,160,200,变异减速的类型2,不典型的变异减速W型(双相)减速,40,80,120,160,200,变异减速的类型3,孕36周，腹痛伴阴道流血，宫口开3cm时破膜，羊水血性，25分钟后的图形。,评分3-10/1-5,延长减速,如何判断胎心监护是否异常,Dellinger 等（2000）分析了898例产时胎心监护，根据分娩前1小时的胎心监护图形分为三个类型： “normal,” “stress,” or “
13、distress”。 Fetal 发生率1%， 其中70%“normal”，1% “distress”，只有不到1/3为“srtess”。这个分型系统与围产期结局如剖宫产、胎儿酸中毒、入住NICU的发生率有明显相关性。2008年NICHD、SOGC采用上述胎心监护分级管理系统。具体分为三级：正常、不确定、异常。,加拿大妇产科学会（2008）,美国妇产科学会2009I型,同时满足以下几点：基线率：110-160次/分基线变异：中度（6-25次/分）LD或VD：不存在ED：存在与否均可加速：存在与否均可。 意义：提示正常的酸碱状态，定期监护，无特殊处理。,美国妇产科学会2009II型,包含以下任一
14、情况：基线率：心动过缓不伴有基线变异的消失；心动过速基线变异：轻度的基线变异；不伴反复减速的基线变异消失；显著的基线变异加速：胎儿受刺激后没有产生FHR加速周期或间断减速：反复性VD伴有轻度或中度基线变异；延长减速，2-10min之间；反复晚期LD伴有中度的基线变异；可变减速伴有其他特性如：恢复至基线缓慢，“尖峰型”或“双峰型” 意义：不能预测是否存在酸中毒，但又不能归于I型或者II型者，需要持续监护和再评估，必要时行其他检查及宫内复苏。,美国妇产科学会2009III型,包含以下任一情况：基线变异消失伴有以下任意一种情况：反复的晚期减速；反复的变异减速；心动过缓正弦曲线图形。 意义：提示存在胎
15、儿酸中毒，需立即评估，采取宫内复苏，无效时及时终止妊娠。,III型图形,III型图形,III型图形,正弦图形,基线稳定在110-160bpm之间，具有规则的波状摆动 振幅在5-15bpm，摆动周期在2-5cpm 缺乏短变异 胎动后FHR无变化 常见于胎儿严重贫血、Rh同种血清免疫性疾病、严重的胎儿缺氧、严重的羊膜炎等。,正弦图形,正弦图形的6个要素,产时需要尽快终止妊娠的胎心图形,1.III型胎心监护图形； 2.胎心率80次/分的心动过缓急性缺氧； 3.胎心率80次/分的持续时间超过正常胎心基线持续时间亚急性缺氧； 上述后两种情况常见于临床急性事件如：胎盘早剥、脐带脱垂或瘢痕子宫破裂，或发生于第一产程末期或第二产程。,产前胎心监护异常（NST）,
