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1、多囊卵巢综合征所致不孕多囊卵巢综合征所致不孕症的诊断与治疗症的诊断与治疗发病率发病率5-15%，占不孕症患者的，占不孕症患者的30%-40%，占不排卵性不孕的，占不排卵性不孕的75%。PCOS病因病因病因不明，主要的病因学说：病因不明，主要的病因学说：（1）卵巢外因素）卵巢外因素-促性腺激素协同作用；促性腺激素协同作用；（2）P450c17酶活性失调；酶活性失调；（3）遗传和基因因素）遗传和基因因素。PCOS病理生理病理生理性性腺腺激激素素分分泌泌失失调调:GnRH/LH脉脉冲冲活活性性增增高高,LH/FSH分泌比例失调，导致分泌比例失调，导致LH/FSH比值增高（一般比值增高（一般2）促促性
2、性腺腺激激素素-卵卵巢巢轴轴的的调调节节异异常常:LH-间间质质细细胞胞轴轴，FSH-颗粒细胞轴，及高泌乳素血症颗粒细胞轴，及高泌乳素血症高高雄雄激激素素血血症症:大大部部分分患患者者的的睾睾酮酮和和DHEA轻轻至至中中度度增高增高雌雌酮酮（estrone，E1）过过多多:外外周周组组织织E1不不受受垂垂体体促促性性腺腺激激素素的的调调节节，持持续续处处于于高高水水平平，是是功功能能性性子子宫宫出出血血的重要原因的重要原因PCOS病理生理病理生理胰胰岛岛素素抵抵抗抗和和高高胰胰岛岛素素血血症症:高高胰胰岛岛素素血血症症脂脂质质在在脂脂肪肪组组织织聚聚积积肥肥胖胖加加重重胰胰岛岛素素抵抵抗抗的的
3、程程度度影影响胰岛素对卵泡发育和卵巢激素分泌的调控。响胰岛素对卵泡发育和卵巢激素分泌的调控。血脂或脂蛋白异常血脂或脂蛋白异常瘦素（瘦素（leptin）及其受体影响）及其受体影响PCOS患者的胰岛素抵抗患者的胰岛素抵抗IGFS，表表皮皮生生长长因因子子和和转转化化生生长长因因子子能能刺刺激激卵卵泡泡发发育育以及调节卵巢功能以及调节卵巢功能。神神经经肽肽Y（neuropeptideY，NPY）是是形形成成肥肥胖胖的的重重要要因子，因子，PCOS患者的患者的NPY产生和调节是不正常的。产生和调节是不正常的。血栓倾向，其严重后果是心脑血管并发症血栓倾向，其严重后果是心脑血管并发症。PCOS不孕症的诊断
4、不孕症的诊断临床表现临床表现月经失调：月经失调：月经稀发居多，闭经次之。月经稀发居多，闭经次之。不孕不孕：大部分为原发不孕，部分为继发不孕。大部分为原发不孕，部分为继发不孕。超超 重重 或或 肥肥 胖胖 ： 体体 重重 指指 数数 (body mass index , BMI), BMI=体重体重(kg)/身长身长(m2)。BMI15-19:正常；正常；19-22:良好；良好；24:超重；超重；女性女性27肥胖。肥胖。雄激素过高征象雄激素过高征象内分泌检查内分泌检查LH/FSH比比例例失失调调：发发生生率率约约55%，LH/FSH2-3。考虑考虑BMI超过超过28kg/m2时，会对时，会对LH
5、产生负性作用。产生负性作用。高高雄雄激激素素血血症症：卵卵巢巢来来源源和和肾肾上上腺腺来来源源的的雄雄激激素素均均增增高高，同同时时测测定定睾睾酮酮、雄雄烯烯二二酮酮、DHEA-S、DHEA、17-OHP、双氢睾酮等，以便于鉴别诊断。、双氢睾酮等，以便于鉴别诊断。雌雌酮酮与与雌雌二二醇醇比比例例失失调调:雌雌二二醇醇恒恒定定于于较较低低水水平平；E1水平升高，水平升高，E1/E21。高泌乳素血症高泌乳素血症代谢异常代谢异常胰胰岛岛素素抵抵抗抗：胰胰岛岛素素抵抵抗抗早早期期，胰胰岛岛素素浓浓度度代代偿偿性性增增高高，血血糖糖浓浓度度尚尚在在正正常常范范围围；当当病病情情进进一一步步发发展展，胰胰
6、岛岛素素浓浓度度开开始始降降低低，餐餐后后血血糖糖浓浓度度升升高高，发发生生IGT,进一步发展为糖尿病。进一步发展为糖尿病。胰胰岛岛素素抵抵抗抗综综合合征征：胰胰岛岛素素的的外外周周抵抵抗抗：胰胰岛岛素素的的靶靶组组织织（包包括括骨骨骼骼肌肌、脂脂肪肪组组织织以以及及肝肝脏脏等等）对对胰胰岛岛素素刺刺激激的的葡葡萄萄糖糖摄摄取取的的抵抵抗抗；糖糖耐耐量量减减低低（IGT）；高高胰胰岛岛素素血血症症；VLDL-TG增增高高；HDL-C降低；降低；高血压；高血压；高瘦素血症。高瘦素血症。超声检查超声检查子宫：一般无特征性改变子宫：一般无特征性改变卵卵巢巢：典典型型PCOS特特点点卵卵巢巢体体积积增
7、增大大，以以厚厚度度增增加加最最明明显显。每每个个切切面面见见8-10个个以以上上直直径径2mm-8mm小小卵卵泡泡，无无优优势势卵卵泡泡，卵卵巢巢边边缘缘回回声声增增强强、增增宽宽。间质不同程度地增生，回声增强。间质不同程度地增生，回声增强。腹腔腹腔镜检查镜检查卵卵巢巢形形态态饱饱满满，表表面面光光滑滑，包包膜膜增增厚厚，皮皮质质表表面面毛毛细血管网增生，多个大小不等突出的囊状卵泡。细血管网增生，多个大小不等突出的囊状卵泡。可分为多囊型及硬化型两类。可分为多囊型及硬化型两类。【PCOS的诊断及鉴别诊断】的诊断及鉴别诊断】肯肯定定的的或或很很可可能能的的：高高雄雄素素血血症症、排排除除慢慢性性
8、雄雄激激素素过多的无排卵、月经紊乱、雄性化临床表现过多的无排卵、月经紊乱、雄性化临床表现可可能能的的：胰胰岛岛素素抵抵抗抗、围围月月经经初初潮潮开开始始、LH/FSH增高（增高（55%）、超声发现）、超声发现诊断标准的核心诊断标准的核心雄激素过多的证据雄激素过多的证据慢性无排卵慢性无排卵排除能导致上述异常的其他疾病，包括排除能导致上述异常的其他疾病，包括Cushing，S综合征、迟发性综合征、迟发性21-羟化酶缺乏症、甲状腺疾病、羟化酶缺乏症、甲状腺疾病、高泌乳素血症以及雄激素分泌瘤等。高泌乳素血症以及雄激素分泌瘤等。【远期并发症】【远期并发症】1、糖尿病、糖尿病2、子宫内膜癌、子宫内膜癌3、
9、心血管疾病、心血管疾病【鉴别诊断】【鉴别诊断】多多卵卵泡泡卵卵巢巢：体体积积不不大大，间间质质无无增增生生，卵卵泡泡弥弥散散分分布。体重正常或偏轻，下丘脑功能不足型闭经。布。体重正常或偏轻，下丘脑功能不足型闭经。卵卵胞胞膜膜细细胞胞增增生生症症：雄雄激激素素更更高高，LH水水平平正正常常，用用克克罗罗米米酚酚促促排排卵卵效效果果差差。主主要要区区别别在在于于增增生生的的黄黄素素化化泡泡膜膜或或间间质质细细胞胞群群弥弥散散分分布布于于远远离离卵卵泡泡处处，比比PCOS更更肥肥胖胖、男男性性化化更更明明显显，睾睾酮酮水水平平更更高高，DHEA-S正常正常卵卵巢巢雄雄激激素素肿肿瘤瘤：肿肿瘤瘤侧侧卵
10、卵巢巢单单侧侧增增大大，雄雄激激素素多多200ng/dl，病程呈进行性。，病程呈进行性。高泌乳素血症：雄激素增高以高泌乳素血症：雄激素增高以DHEA、DHEAS为主，为主，促性腺激素水平正常或偏低，一般无多毛表现。促性腺激素水平正常或偏低，一般无多毛表现。肾上腺疾病：肾上腺疾病：肾上腺皮质增生症肾上腺皮质增生症肾上腺肿瘤或癌肾上腺肿瘤或癌肾上腺酶缺乏：肾上腺酶缺乏：迟发型迟发型21-羟化酶缺乏羟化酶缺乏11-羟化酶轻度缺乏羟化酶轻度缺乏特发性多毛：又称为家族性或体质性多毛，肾上腺和卵特发性多毛：又称为家族性或体质性多毛，肾上腺和卵巢分泌的雄激素均未增加巢分泌的雄激素均未增加【PCOS不孕症的治
11、疗】不孕症的治疗】根据不同患者的具体情况而定根据不同患者的具体情况而定（一）（一）（一）（一） 诱发排卵治疗诱发排卵治疗诱发排卵治疗诱发排卵治疗克克罗罗米米酚酚（CC）：一一线线药药物物，排排卵卵率率70%-85%，妊妊娠率娠率33%-45%。用法及用量：。用法及用量：CC+小剂量小剂量HMGHMG：衡量法，渐增法，渐减法：衡量法，渐增法，渐减法FSH：小剂量减增、：小剂量减增、FSH剂量渐减、剂量渐减、coasting等方案等方案二甲双胍：提高其排卵率和妊娠率。二甲双胍：提高其排卵率和妊娠率。促促性性腺腺激激素素释释放放激激素素激激动动剂剂（GnRH-a）：一一般般用用于于IVF降调节。降调
12、节。（二）高雄激素血症的治疗（二）高雄激素血症的治疗（二）高雄激素血症的治疗（二）高雄激素血症的治疗口服避孕药：口服避孕药：II号短效避孕药；号短效避孕药；达英达英35；妈富隆；妈富隆；单孕激素制剂最好不用。不孕症患者，单孕激素制剂最好不用。不孕症患者，2-3个月后再个月后再促排卵。促排卵。抗雄激素制剂：螺内酯；氟他胺；醋酸环丙孕酮；抗雄激素制剂：螺内酯；氟他胺；醋酸环丙孕酮；非那甾胺；非那甾胺；肾上腺糖皮质激素：强的松肾上腺糖皮质激素：强的松常用剂量为常用剂量为5mg-7.5mg/天，天，地塞米松地塞米松常用剂量常用剂量0.25mg-0.5mg/天。天。用药过程中皮质醇水平的检测。用药过程中
13、皮质醇水平的检测。（三）高胰岛素血症的治疗（三）高胰岛素血症的治疗饮食控制饮食控制+体育锻炼：运动可以改善胰岛素敏体育锻炼：运动可以改善胰岛素敏感性感性降胰岛素治疗：二氮嗪降胰岛素治疗：二氮嗪H；生长抑素；生长抑素K，可直，可直接抑制胰岛素分泌，增加妊娠率。接抑制胰岛素分泌，增加妊娠率。（四）增加胰岛素敏感性治疗（四）增加胰岛素敏感性治疗胰岛素增敏剂的应用：胰岛素增敏剂的应用：1、噻唑烷二酮类衍生物（、噻唑烷二酮类衍生物（TZDS）文迪雅；匹格列酮文迪雅；匹格列酮2、二甲双胍（、二甲双胍（metformin）二甲双胍是二甲双胍是PCOS治疗过程中研究最多。治疗过程中研究最多。国内用量为国内用量
14、为500mg，3次次/日，服日，服3-12个月，个月，国外用量国外用量1500mg-2550mg/d。雌激素应用：达英雌激素应用：达英-35效果较好。效果较好。（五）子宫内膜病变的治疗（五）子宫内膜病变的治疗对于年轻或者有生育要求的患者：对于年轻或者有生育要求的患者：初始治疗初始治疗高效孕酮高效孕酮有生育要求者有生育要求者内膜转化后尽快妊娠，孕期严密随内膜转化后尽快妊娠，孕期严密随访，足月妊娠考虑剖宫产同时切除子宫或行淋访，足月妊娠考虑剖宫产同时切除子宫或行淋巴清扫。巴清扫。治疗治疗4-6个月无改善应考虑切除子宫。个月无改善应考虑切除子宫。对于卵巢的处理，须根据病变的期别决定是否在进对于卵巢的
15、处理，须根据病变的期别决定是否在进行手术之前促排卵，行体外受精后胚胎冷冻保行手术之前促排卵，行体外受精后胚胎冷冻保存。对于已行子宫切除者，如无肿瘤转移，可存。对于已行子宫切除者，如无肿瘤转移，可考虑子宫移植。考虑子宫移植。（六）手术及微创治疗（六）手术及微创治疗腹腹腔腔镜镜：卵卵巢巢多多点点穿穿刺刺卵卵泡泡放放液液、卵卵巢巢多多点点活活检检样样切切除除，电电凝凝或或激激光光疗疗法法对对内内分分泌泌改改善善、恢恢复复排排卵卵、提提高高受受孕孕率率均均有有一一定定的的效效果果，术术后后粘粘连连、卵卵巢巢功功能能早早衰衰的的问题有待于解决。问题有待于解决。卵巢楔形切除卵巢楔形切除未未成成熟熟卵卵泡泡
16、穿穿刺刺治治疗疗：降降低低过过高高的的雄雄激激素素，改改善善LH/FSH比比例例，恢恢复复排排卵卵，提提高高自自然然受受孕孕率率，预预防防卵卵巢过度刺激综合征。巢过度刺激综合征。经阴道超声下未成熟卵泡穿刺治疗重度多囊卵巢综合征经阴道超声下未成熟卵泡穿刺治疗重度多囊卵巢综合征 在超声引导下进行在超声引导下进行IMFP，检查穿刺后患者的，检查穿刺后患者的内分泌和卵巢基础窦卵泡计数，内分泌和卵巢基础窦卵泡计数，可连续可连续23个周个周期穿刺，期穿刺，直至达到基础窦卵泡计数直至达到基础窦卵泡计数10个个/卵巢卵巢。随后进行随后进行HMG常规促排卵治疗，随访其排卵及妊常规促排卵治疗，随访其排卵及妊娠情况
17、。娠情况。具体方法：具体方法：I组组:穿穿刺刺前前用用少少量量HMG组组，从从月月经经周周期期第第5天天开开始始肌肌注注HMG150IU/d，约约45天天，当当优优势势卵卵泡泡直直径径达达到到10mm时时，肌肌注注HCG10000IU，并并于于36小小时时后后在在阴阴道道超超声声引引导导下行经阴道卵泡穿刺术。下行经阴道卵泡穿刺术。II组组:穿穿刺刺前前未未用用HMG组组，于于月月经经第第1012天天肌肌肉肉注注射射HCG10000IU后后36h穿刺。穿刺。拟拟定定的的治治疗疗有有效效标标准准为为：T045ng/dl，LH/FSH2，每每侧卵巢基础窦卵泡计数侧卵巢基础窦卵泡计数10个。个。穿穿刺
18、刺后后的的促促排排卵卵治治疗疗：在在连连续续进进行行IMFP治治疗疗后后，如如果果患患者者达达到到上上述述有有效效标标准准，即即开开始始连连续续促促排排卵卵治治疗疗，于于月月经经周周期期第第5天天开开始始HMG150IU/天天肌肌注注，同同时时B超超监监测测，根据卵泡成熟时间指导同房或行人工受精。根据卵泡成熟时间指导同房或行人工受精。结结果果表表1I组治疗前后内分泌及基础窦卵泡计数的变化（组治疗前后内分泌及基础窦卵泡计数的变化（ xs）（*P0.05vs治疗前治疗前；*P0.01vs治疗前）治疗前）治疗前治疗前治疗后治疗后第第1次次第第2次次第第3次次FSH5.92.74.91.65.42.6
19、5.33.1LH12.53.58.33.56.11.5*4.62.7*LH/FSH2.20.41.70.41.20.60.80.2*T069.312.553.512.5*45.919.2*36.816.5*基础窦卵泡基础窦卵泡计数计数24.513.1(n=37)19.15.6（n=37）13.76.6*(n=37)9.23.4*(n=14)治疗前治疗前治疗后治疗后第第1次次第第2次次第第3次次FSH6.11.36.11.45.95.35.11.1LH11.56.28.84.1*6.95.9*6.32.7*LH/FSH2.10.61.40.7*1.20.4*1.20.6*T0（ng/dl）67.
20、825.752.719.7*47.121.5*41.412.5*基础窦卵泡基础窦卵泡计数计数27.311.8(n=34)17.18.6(n=34)11.75.5*(n=34)8.92.7*(n=19)（*P0.05vs治疗前；治疗前；*P0.01vs治疗前）治疗前）表表2II组治疗前后内分泌及基础窦卵泡计数的变化（组治疗前后内分泌及基础窦卵泡计数的变化（ xs）组别组别组组I组组II年龄（岁）年龄（岁）27.93.628.92.4不孕年限（年）不孕年限（年）3.11.52.91.7治疗前治疗前LH/FSH2.20.42.10.6T069.312.567.825.7基础窦卵泡计数基础窦卵泡计数2
21、4.513.127.311.8治疗后治疗后LH/FSH0.80.21.20.6T036.816.541.412.5基础窦卵泡计数基础窦卵泡计数9.23.48.92.7平均穿刺次数平均穿刺次数2.382.56术后平均用术后平均用HMG支支数数20.86.322.610.5OHSS发生例数发生例数02妊娠数（率）妊娠数（率）20（54.1）16（47.1）表表32组患者治疗前后情况比较（组患者治疗前后情况比较（ xs）结结论论超声引导下超声引导下IMFP可在一定时间内有效改善可在一定时间内有效改善PCOs患患者的内分泌异常状态，明显减少卵巢内窦卵泡计数，使者的内分泌异常状态，明显减少卵巢内窦卵泡计
22、数，使其在以后的促排卵周期中，其在以后的促排卵周期中，OHSS发生率降低，妊娠率发生率降低，妊娠率提高，是临床有效治疗提高，是临床有效治疗PCOs的新途径。的新途径。四）辅助生育技术四）辅助生育技术IVF-ET或或ICSI：可根据患者的输卵管和其丈夫：可根据患者的输卵管和其丈夫的精液情况以及经济状况具体决定，这个方案的的精液情况以及经济状况具体决定，这个方案的优点是怀孕的成功率高，而且可能获得冻胚；其优点是怀孕的成功率高，而且可能获得冻胚；其缺点是费用高。缺点是费用高。IVM/IVF-ET：在卵泡没有达到成熟之前取卵，：在卵泡没有达到成熟之前取卵，体外培养后受精，明显降低体外培养后受精，明显降
23、低OHSS的发生率，并的发生率，并可能获得冻胚，同时也是有效的治疗。可能获得冻胚，同时也是有效的治疗。IVM/IVF-ET的优点：的优点：不用促性腺激素不用促性腺激素医疗费用低（试管婴儿：医疗费用低（试管婴儿：2万元；万元；IVM：3千元）千元）副作用小（几乎无副作用）副作用小（几乎无副作用）治疗效果较理想（成功率接近试管婴儿）治疗效果较理想（成功率接近试管婴儿）减少复诊次数，合理安排工作时间（医生、患者）减少复诊次数，合理安排工作时间（医生、患者）宫腔内配子移植：适用于输卵管病变患者，多余卵宫腔内配子移植：适用于输卵管病变患者，多余卵子可以冻存，但目前的怀孕率还比较低。子可以冻存，但目前的怀
24、孕率还比较低。腹腔内人工受精：方法是经阴道穿刺腹腔内人工受精：方法是经阴道穿刺2-3个质量较个质量较好的成熟卵泡留于腹腔，多余的卵泡取出体外，以好的成熟卵泡留于腹腔，多余的卵泡取出体外，以降低降低OHSS的发生率，经穿刺针将经过严格处理的的发生率，经穿刺针将经过严格处理的精子液注射于腹腔。该方法费用低，成功率较高。精子液注射于腹腔。该方法费用低，成功率较高。人工破卵后人工受精：经阴道穿刺质量较好的成熟人工破卵后人工受精：经阴道穿刺质量较好的成熟卵泡留于腹腔，取出多余的卵子后，根据丈夫精液卵泡留于腹腔，取出多余的卵子后，根据丈夫精液情况进行宫腔内或颈管内人工受精。情况进行宫腔内或颈管内人工受精。四）辅助生育技术四）辅助生育技术八、对促排卵以及辅助助孕过程中八、对促排卵以及辅助助孕过程中严重并发症严重并发症OHSS的防治的防治
