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1、创伤性休克病人的急救护理,徐嘉琦,概念,创伤性休克(trauma“cshock)是指机体由于遭受严重创伤刺激，通过血管神经反射引起的一系列变化，是严重创伤的常见并发症。创伤性休克均有较严重的外伤史，如高速撞击、高处坠落、机器绞伤、重物打击、火器伤等。稍有延误即可危及生命。因此在抢救的过程中，要有高度的负责精神，分秒必争，迅速制定抢救措施，全力以赴进行抢救,休克,休克是临床上较为常见的一个急症，由于各种致病因素引起有效循环血量下降，使全身各组织和重要器官灌注不足，从而导致一系列代谢紊乱，细胞受损及脏器功能障碍。 其临床表现为面色苍白，四肢厥冷，肢端发绀，脉搏细速，尿量减少，神志迟钝，血压下降等。
2、 特征为微循环障碍，临床上各科均可遇见，无论其病因如何，导致休克的根本因素为有效血容量锐减，最终导致组织缺血，缺氧，细胞代谢异常，造成细胞死亡。,病因机理-失血,失血是创伤造成血流灌注不足引起休克的最常见的原因。休克的失血量随着年龄，性别，健康状况以及失血的速度而有所不同， 一次失血量不超过总血量的四分之一（约1000-1250ml）使，机体通过神经体液的调节，可代偿的维持血压在正常范围，如失血量达到总血量的三分之一（约1500）以上时，由于大量血液流失，有效循环血量减少，微循环灌注不足，加上血红蛋白丢失，造成全身组织和器官的缺氧，重要脏器机能紊乱和组织代谢失调，即可发生休克。,病因机理-失血
3、,对失血量要有全面的认识 两处大骨折，失血量可达总血量的20%-40%，成人股骨干一处骨折可失血500-1500ml，严重骨盆骨折失血量可达2500-4000ml。此外，大量血浆和细胞间液外渗，对循环功能同样有不良影响，如严重挤压伤。,病因机理-神经内分泌功能紊乱,严重创伤及所伴随发生的症状，如疼痛，恐惧，焦虑以及寒冷，神经麻痹，都可对中枢神经产生不良刺激。如果这些刺激强烈而持续时，可进一步扩散到皮层下中枢而影响神经内分泌紊乱，而末梢循环的阻力增大，以至大量血液淤滞在微血管网中，有效循环血量减少而发生休克。,病因机理-组织破坏,严重挤压伤可导致局部组织缺血和组织细胞坏死。当压力解除后，由于局部
4、毛细血管破裂和通透性增高，可导致大量隐性出血和血浆渗出，组织水肿，有效循环量下降，组织细胞坏死后，释放大量酸性代谢性产物和钾等物质，引起电解质的紊乱。其中某些活性物质被吸收后，对血管通透性和收缩功能有危害，是血浆大量渗入组织间隙进一步下降，也可引起休克。,病因机理-细菌毒素作用,创伤继发严重的感染，细菌产生大量的内，外毒素，这些毒素进入血液循环，可引起中毒反应，并通过血管舒缩中枢或内分泌系统，直接或间接的作用于周围血管，从而使学循环在动力血上发生紊乱，小动脉和毛细血管循环障碍，有效循环量减少，动脉压下降，导致中毒性休克。,治疗原则,创伤性休克应遵循，抢救优于诊断，优先处理致命伤，的原则。 及时
5、发现休克早期的症状，处理好呼吸道阻塞，活动性出血的情况，防止和避免增加损伤。,临床表现,1休克早期（估计失血量小于总血容量的20%） 神志紧张、烦躁、口渴、面色苍白、黏膜干燥、呼吸深而快、脉搏加快（90-110次分）。血压则可正常或稍低，收缩压80mmHg，脉压缩小20mmHg。外周静脉充盈度降低、尿量轻度减少。体位改变时引起的心率增加以及舒张压的下及下降，有助于发现轻、中度血容量降低,临床表现,2休克期 意识虽清，但神志淡漠、反应迟钝。呼吸浅快，脉搏细速（110-140次分）。血压下降，收缩压（60-80mmHg），脉压差更为缩小明显，少尿或无尿，尿量20mlh。表浅静脉塌陷、毛细血管充盈迟
6、缓。估计失血量为总血容量的20%-40%。,临床表现,3休克晚期 神志不清。全身皮肤、粘膜紫绀，四肢厥冷，体温不升；呼吸困难,甚至出现潮式呼吸脉搏细弱不清；血压下降明显60mmHg或测不到；无尿。皮肤、黏膜出现瘀斑或有消化道出血，提示有DIC。出现进行性呼吸困难、吸氧不能改善呼吸状况，提示有ARDS,急救处理-体位,创伤性休克患者病情危急，发展迅速，患者入院后立即安置在抢救室，取头侧平卧位，头部抬高15度，下肢抬高20度，以增加回心血量，利于呼吸、循环功能恢复，有呕吐时将头偏向一侧，严密观察病情变化和生命体征，积极采取抢救措施，并详细记录。,急救处理-呼吸道支持,保持呼吸道畅通：及时给患者吸氧
7、，改善缺氧状态，予40%氧流速24L/min较为合适，若患者头面部骨折，彻底清除呼吸道血块、积痰及异物；喉头水肿或昏迷患者舌后附，可用舌钳夹出并于口内置放入口咽通气道以利通畅，减少误吸，遇有呼吸功能衰竭者，为加速气体交换，减少氧耗，维持正常脉搏血氧饷和度（SPO2），应立即行气管插管，采用机器辅助呼吸，对于缺氧严重的，并可适当给呼吸兴奋剂，如可拉明或洛贝林于液体内滴入，有利于缺氧改善和呼吸中枢生理功能恢复,急救处理-控制出血,在创伤中因大出血引起休克占首位一般可用敷料加压包扎止血，有活动性出血者用血管钳夹住出血点或结扎止血，如以上方法有困难者可上止血带，每隔30 min松解1次，每次松带约3m
8、in，以免肢体坏死，止血带累积使用时间不超过4 h。有骨折者给予简单而有效的固定，以减少骨折断端活动，。,急救处理-扩充血容量,创伤性休克的病人是创伤与失血并存，迅速建立两条静脉通路，尽量选用粗而直的上肢静脉，以套管针注射，并妥善固定，确保液体快速进入体内。在快速补液过程中应注意观察有无胸闷、气促、咳嗽、咳泡沫痰或泡沫样血性痰，慎防由于快速输液、输血所致急性肺水肿。缺氧 高流量给氧，以补充血容量不足而致缺氧,急救处理-备血,立即常规采集血液标本，便于及时做交叉配血，以及一系列化验检查。,急救处理-密切观察病情变化,(1)循环 脉搏是否细速或摸不到；血压是否下降，脉压差是否缩小，皮肤颜色是否苍白
9、，口唇、肢端是否发绀，四肢厥冷与否，体温是否不升，毛细血管回流(正常时间为12秒钟)试验是否延长，以判断是否存在组织灌注不足,急救处理-密切观察病情变化,(2)意识 在无头部外伤情况下，是否有明显意识状态改变：精神紧张、兴奋或烦躁不安，或神情淡漠、反应迟钝，甚至意识模糊或昏迷，以判断脑组织是否有严重灌注不足或低氧血症,急救处理-密切观察病情变化,(3)呼吸 频率、深浅度、呼吸音及双侧胸廓的扩张情况，判断是否合并有呼吸道梗阻,急救处理-密切观察病情变化,(3)准确记录每小时的尿量、颜色及比重，尿量是肾脏灌注状况的反应，也是判断休克极为重要的指标。休克患者常规留置尿管观察每小时尿量，如果患者每小时
10、尿量在30 ml以上说明血容量已基本补充，休克缓解可适当减慢输液速度。,急救处理-密切观察病情变化,(3)低体温是严重创伤患者发生凝血的重要因素之一，对其防治应予以重视，对体温不升者常规复温法多为热水袋加被服保温、低温电热毯复温、空气调温等.临床实践证实短时间内输入大量低温液体，影响体温、血压回升。,急救处理-密切观察病情变化,复合伤的观察与处理 对脑、胸、腹复合伤者除生命体征的观察外,还要了解胸、腹情况。开放性胸腹伤病情较易观察;而闭合性胸腹伤应掌握以下几个方面:多合并其他部位损伤;受累脏器主要为挫裂伤,内出血及伤情进展观察较困难,影像学诊断有较大帮助;多有胸部多根肋骨骨折或肺挫伤,伤后多合
11、并呼吸困难;因此,在休克复苏的同时要充分给氧,保持呼吸道通畅。在抗休克治疗同时,应积极做好术前准备,争取手术时间,药物治疗,医嘱严格使用血管活性药物，控制药物滴速，避免血压骤变，并随时根据血压变化调节滴速；必要时加速输液或加压输血、血浆等，以补充循环血量，纠正灌注不足。,积极排除导致休克的因素，患者休克的原因除低血容量外，还与创伤引起的疼痛和出血有关，因此必须采取有效的止痛措施，一般采用510mg吗啡或50100mg哌替啶肌肉注射，但须注意该药不良反应，禁用于创伤合并呼吸困难者，对表浅的动、静脉出血可用指压止血法、如压包扎法、钳夹止血法；对面积较大的软组织创面出血或渗血，用于菌纱面绵垫加压包扎
12、；对大血管损伤，用止血钳夹闭出血点或用止血带止血，并作好详细的记录以便及时交接，防止缺血时间过长引起坏死。对于骨折者应行简易外固定架加以固定，必要时行皮牵引，以免搬动时引起疼痛和继发血管、神经损伤；对急需手术治疗的患者，应及时迅速做好术前准备并由专人护送入手术室，以提高手术的安全性和抢救成功率。开放性损伤患者均需肌肉注射TAT1500U，此外还应加强预防褥疮的护理，预防肺部及各种并发症的发生。,心理护理,突发的创伤性事件，在抢救过程中的抢救气氛，各种监护仪器设备及维持生命的各种管道都有可能诱发病人恐惧，无助甚至精神障碍，因此在护理上应设法缓和监护室的紧张气氛，尽可能创造安静、舒适、愉快的环境，
13、使病人真正达到身心休息。护士要注意自己语言的整体效果，在与病人交谈时注意力要集中，态度要亲切诚恳，并不时地加以点头和手势，以增加语言力度，使病人心里踏实。家庭作为重要支持系统，对病人身心起着不同寻常的作用,判断休克复苏的临床指征,1）神志完全清醒； 2）四肢温暖，唇甲转红； 3）尿量30ml/h； 4）中心静脉压0.5581.18kPa，颈外静脉饱满；5）血压及脉搏正常，脉压差4kPa(30mmHg);以上体征应持续12h以上为一段落。,创伤性休克的患者，病情危重，发展迅速，处理原则是抢救患者的生命、预防并发症，要求有高度的责任感和同情心，首先处理呼吸道梗阻、活动性出血等紧急情况，防止和避免损伤，护理人员要具有丰富的临床抢救经验和熟练的技术操作，严密观察病情变化和生命指证，定时测血压、脉搏和记录意识、表情、瞳孔、周围循环、CVP等情况；随时检查并保证患者输液、输血、导尿等各管道通畅，严格无菌操作，准确记录液体出入量和病情变化，对休克的患者置无菌尿管，记录每小时尿量，观察尿的颜色和测尿体积、质量，以评估休克的程度和肾功能，为诊断提供依据，在做好休克护理的同时，做好基础护理、生活护理及心理护理，为患者创造一个安静、舒适、整洁、安全的医疗环境，有利于机体的恢复，提高了治疗率，杜绝了并发症的发生。,谢谢！,
