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1、1,第二篇 呼吸系统疾病 宁夏石嘴山市第一人民医院 党齐法,2,结核性胸膜炎,一、胸腔积液：任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液（胸水）。二、胸水的产生机制：是由于压力梯并从壁层和脏层胸膜的体循环血管通过有渗漏性的胸膜进行胸膜腔，然后通过壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管回吸收。,3,三、胸腔积液常见的病因和发病机制（1）胸膜毛细血管内静水压增高：充血性心力衰竭，缩窄性心包炎。（2）胸膜通透性增加：胸膜炎症，结缔组织病，胸膜肿瘤。（3）胸膜毛细血管内胶体渗透压降低（4）壁层胸膜淋巴引流障碍。（5）损伤。,4,四、胸腔积液的诊断 （一）、确定有无胸腔积液：临床症状和体征表现，依不同
2、病 因、积液形成的缓急或积液的数量的多少而有一定程度的差异。主要症状：胸痛。胸腔积液的体征：与积液量的多少有关。,5,少量积液：早期有语颤减弱和呼吸音减弱。中量积液：视诊胸廓与肋间隙与对侧一致，语颤 减弱或消失，叩患部浊音或实音。大量积液：患侧胸廓饱满，肋间凹度减小，呼吸运动受限，语颤减弱或消失，呼吸音减弱或消失，气管、纵膈、心脏向健侧移位，有时在积液上方可听到支气管肺泡呼吸音。,6,X线检查：少量积液达200ml以上时，外侧肋隔角变钝达500ml能清楚看到，侧卧位胸片较立位时胸片透视能更早发现胸水。积液量较多时，可见外高内低的积液影。大量积液时：患侧有致密影，气管纵膈推向健侧。CT更易显示。
3、超声检查：,7,（二）鉴别胸腔积液的性质：漏出液 渗出液 1、结核病因 漏出液的形成机制：是胸膜毛细血管内静水压升高或血浆胶体渗透压降低，通常为双侧性。渗出液的形成机制：主要是由于毛细血管内皮细胞通透性增高及淋巴回流减少，通常为单侧性。 2、胸水外观：漏出液多为黄色透明液体。渗出液色深、透明、有时微浑浊。,8,3、比重：1.018者多为渗出液，1.018者 多为漏出液。 4、Rivalta试验（粘蛋白试验 ）：阳性多为渗出液。阴性者多为漏出液。 5、蛋白定量：30g/L渗出液。30g/L漏出液。 6、白细胞总数：渗出液WBC0.52.0109/L。漏出液WBC0.5109/L,9,符合下例任何
4、一项者均可诊断为渗出液 （1）胸水蛋白/血清蛋白0.5。（2）胸水LDH200IU或正常血清LDH上限的 2/3。 （3）胸水LDH/血清LDH0.6。如胸水蛋白浓度30g/L，则吸有1%的假阳性或假阴性。,10,结核性胸膜炎是由肺部原发综合征，在后期结核菌经淋巴道逆行到达胸膜或从胸膜下X线所不能显示的肺结核病灶，直接蔓延至脏层与壁层胸膜引起的炎症，其它，肺门淋巴结核或脊椎结核也可直接累计附近的胸膜，引起结核性胸膜炎。常为单侧少量至中量积液双侧结核性胸膜炎常提示为血行播散性结核所致。可发生于任何年龄，青壮年多见。自然过程为胸液的渗出与吸收，最后完全吸收或留有胸膜肥厚的改变。,11,第一节 结核
5、性干性胸膜炎,由少量肺结核病灶慢延至胸膜所致，好发于肺尖后部及下胸部胸膜。 （一）病理胸膜充血、水肿，白细胞浸润并有多数内皮细胞脱落，胸膜面失去原来的光泽，胸膜表面有少量纤维蛋白渗出，致使胸膜增厚、粗糙、愈合后形成胸膜粘连。,12,（二）临床和影像学特点 症状：往往起病急，症状轻重不一。常有畏寒，轻、中度发热，干咳。主要症状为胸痛，由壁层和脏层胸膜摩擦所致。胸痛多发生在胸廓扩张度最大的部位，如胸侧腋下部。 体征：患侧呼吸运动受限制，局部有压痛及呼吸音减低。常有局限恒定的胸膜摩擦音。 X线：干性胸膜炎病变局限者X射线表现可无明显变化。纤维蛋白性渗出物需达23mm厚度才能在X射线显示出来。有广泛纤
6、维蛋白渗出时，可见肺野透光度普遍降低。,13,诊断：病史，轻或中度发热，干咳，剧烈针刺样胸痛，局限性胸膜摩擦音。治疗：肺部无结核病变者，可仅给INH治疗36个月，定期做X线检查，随访两年。,14,第二节 结核性渗出性胸膜炎,结核性渗出性胸膜炎是干性胸膜炎的进一步发展。人体对结核菌处于变态反应状态时，胸膜受结核菌的感染易引起渗液，故多发生于初感染的后期。,15,（一）病理胸腔积液多为单侧性，胸膜除纤维蛋白渗出外，尚有从毛细血管渗出的血浆积聚于胸腔中。积液量多且迟迟不吸收者，大量纤维蛋白沉着于胸腔，可引起包裹性或广泛胸膜增厚。,16,（二）临床特点一般常急性发病，有结核中毒症状，中、高度发热，可持
7、续数日至数周之久。有时有畏寒、出汗、乏力、周身不适。初起胸液不多，故胸痛明显。待胸液增多，将壁层与脏层胸膜分开，胸痛即消失。大量胸液压迫肺脏和心脏，可出现气急、端坐呼吸。胸液刺激胸膜还可引起反射性干咳。,17,（三）影像学特点 少量积液时肋膈角变钝，中等量积液时肺野下部密度增加，阴影上缘由腋部向内向下呈弧形。 大量积液时肺野大部呈均匀浓密阴影，纵膈被推向对侧。,18,包裹性积液，局限于一处，形成大小不等的圆形、卵圆形或半月形密度增高阴影，凸面向肺内，与肺野有明显的分界。 侧位X射检查有助于积液的定位。叶间积液，表现为边缘锐利的梭形阴影，位置与叶间裂有关，肺底积液，在肺底和膈之间，有时被误认为膈
8、升高。患侧卧位摄片，积液散开，看到膈影可明确诊断。,19,20,21,22,实验室检查：WBC正常或略增多中性粒细胞核左移，ESR轻度增高。胸水草黄色，透明或淡红含大量纤维蛋白，易形成胶冻样凝块，比重1.018以上，蛋白定性阳性，PH7.07.3有核细胞数0.1109淋巴细胞占优势，蛋白定量30g/L以上，葡萄糖定量3.4mmol/L，腺苷脱氨酶ADA45IU/L。,23,胸水结核菌阳性率不足20%，离心涂片 或胸膜组织培养，总阳性率可达90%左右。OT试验阳性：超声检查有助于诊断X线、CT胸膜活检诊断,24,治疗： 1、一般治疗 休息、营养支持和对症治疗 2、抽液治疗 原则上应尽快抽尽胸腔内
9、积液。可解除肺及心脏、血管受压，改善呼吸，使肺功能免受损伤。抽液后可减轻毒性症状，体温下降，使被压迫的肺迅速复张。,25,大量胸水者每周抽水23次，直至胸水完全消失。首次抽液不要超过700ml，以后每次抽液量不应超过1000ml，或过快过多抽液，可使胸腔压力骤降，发生复张后肺水肿或循环衰竭。（表现为剧咳、气促，咳大量泡沫状痰，双肺满布湿罗音，PaO2下降，X线显示肺水肿征。）若抽液时发生头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细等表现应考虑“胸膜反应”。应立即停止抽液，使患者平卧，必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml，密切观察病情，注意血压变化，防止休克。,26,3、抗结核治疗 4、糖皮质激素： 疗效不肯定。有全身毒性症状严重、大量胸水者，在抗结核药物治疗的同时，可尝试加用泼尼松30mg/d，分3次口服。待体温正常、全身毒性症状减轻、胸水量明显减少时，即应逐渐减量以至停用。停药速度不宜过快，否则易出现反跳现象，一般疗程46周。注意不良反应或结核播散，应慎重掌握适应症。,27,28,谢谢！,
