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1、有机磷中毒药物治疗,金坛市人民医院重症医学科 袁冬,中毒机制,有机磷农药+胆碱酯酶- 磷酰化胆碱酯酶 -无法分解乙酰胆碱，导致乙酰胆碱堆积,胆碱能受体分布,M 毒蕈碱样症状,副交感神经末梢兴奋：平滑肌痉挛和外分泌腺分泌增强 临床表现：多汗、流涎、口吐白沫、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、大小便失禁、流泪、流涕 、视物模糊、瞳孔缩小、心率减慢、咳嗽、气急、呼吸道分泌物增多、支气管痉挛、两肺干性罗音、严重者发生肺水肿或呼吸衰竭死亡,N 烟碱样症状,乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过度蓄积和刺激横纹肌纤维束颤动（面、眼睑、舌、四肢）全身肌肉强直性痉挛全身性紧束和压迫感肌力减退瘫痪呼吸肌麻痹 呼吸衰竭 乙酰胆碱
2、刺激交感节后纤维释放儿茶酚胺血管收缩，心率增快、血压升高、心律失常,中枢神经系统症状,受乙酰胆碱刺激后 出现头昏、头痛、疲乏、共济失调、 烦燥不安、谵妄、抽搐和昏迷等,解毒药,胆碱酯酶复能剂 抗胆碱药,8,中毒酶的转归,自动活化：自动脱落整个磷酰基，需数小时或数十小时。老化反应：脱落部分磷酰基团，仍无酶的活性。 重活化反应：用药物置换作用，使整个磷酰基脱落，恢复酶活性，是治疗有机磷农药中毒的根本措施。,胆碱酯酶复能药,肟类化合物能使被抑制的胆碱酯酶恢复活性抗烟碱样毒性作用 弱抗毒蕈碱样作用 对中枢呼吸抑制无效,常用药物：解磷定PAM-I，氯磷定PAM-CL双复磷DMO4 双解磷TMB4 PAM
3、-I、PAM-Cl 内吸磷、对硫磷、甲胺磷疗效好 DMO4 敌百虫、敌敌畏疗效好,复能剂氯磷定用法,争议较大 氯磷定：轻度中毒 0.5-0.75中度中毒 0.75-1.5重度中毒 1.5-2.0轻度中毒 无需重复给药 中度中毒 首次给足，重复1-2次重度中毒 给药30分钟后根据病情重复给药,一级药代动力学： 半衰期1-1.5h 有效浓度 4-7ug/ml 首剂负荷量，间隔给药 WHO：首剂30mg/kg（2.1g/70kg），8mg/kg.h，,原则：尽早、足量 肌注、静脉均可 持续用药 一日不超过12g 时限：1 烟碱样症状消失？2 胆碱酯酶恢复50-60%,抗胆碱药-阿托品,轻度中毒12m
4、g，口服，皮下或肌注，12小时重复应用，以后根据病情酌减，维持12日。 中度中毒24mg，肌注或静注，半小时后可重复一次，以后每半小时再给12mg，症状缓解后，可减少用药量，延长用药间隔，维持23日。 重度中毒510mg，静脉注射，如3一5分钟未起作用，立即重复5mg静注，以后每1030分钟给药一次、每次35mg， 直至阿托品化后，减少用药量。延长间隔时间，维持35日。,阿托品化,口干 皮肤干燥 心率增快90-100次/分 肺部湿罗音消失,阿托品中毒,神志模糊，昏迷，抽搐 发热38.5 心率130次/分 瞳孔直径大于5mm,阿托品化与阿托品中毒的区别,如何把握,不以瞳孔作为指标 不以意识转清作
5、为指标 治疗窗窄，易过量 个体化用药,长 托 宁新型选择性抗胆碱药,通用名：盐酸戊乙奎醚注射液,长托宁与阿托品药代动力学特点的比较,达峰时间（相似）,峰浓度 （2倍）,半衰期 （2.5倍）,廓清率（1/7倍）,长托宁,阿托品,胆碱能受体各亚型在体内的分布,长托宁抗胆碱作用的选择性,证实长托宁主要选择性作用于M受体亚型M1、M3，对M2无明显作用长托宁主要作用部位：脑、腺体和平滑肌等对心脏或神经元突触前膜M2受体无明显作用,抗胆碱作用比较,长托宁 有一定的选择性（对M2受体无明显作用）， 作用较强而全面（对M1、M3、N1、N2受体均有作用），阿托品 对M1、M2、M3受体均有作用（无选择性），
6、 对N1、N2受体又无明显作用；,安全性比较,长托宁用药过量时，可出现眩晕、口干、视力模糊、谵妄、尿潴留、体温升高、幻觉、定向障碍和昏迷等；一般不须特殊处理，停药后可自行缓解；必要时，对症治疗或给予镇静药物。 阿托品个体差异大治疗窗窄过量后果严重,长托宁用法,早期、足量、快速长托宁化 轻度 1-2mg 肌注 中度 2-4mg 肌注 重度 4-6mg 肌注,长托宁用法,1、按轻、中、重度中毒肌注给药 2、首次给药30min后，如中毒症状尚未明显消失和全血胆碱酯酶（ChE）活力低于50时，再给予（肌注）首次用药的半量；如中毒症状明显消失和全血（ChE）活力恢复至50以上时，可暂停药观察。,3、首次
7、给药后12h，如中毒症状仍未明显消失或又重新出现和全血（ChE）活力低于50时，再给首次用药的半量。4、中毒患者病情基本好转后，如仅有恶心、呕吐、出汗、流涎等部分毒蕈碱（M）样症状时，可肌注长托宁12mg；如仅有肌颤等烟碱（N）样症状或全血（ChE）活力低于50时，可肌注氯解磷定0.51.5mg。,5、中毒48小时后如（ChE）已老化或中毒症状基本消失，但全血（ChE）活力仍低于50以下时，应酌情肌注长托宁12mg（每612h 1次），维持“阿托品化”至（ChE）活力恢复至5060。,如何把握,“长托宁化”的可靠指标为：口干和皮肤干燥和心率不低于正常值。 症状体征正常，胆碱酯酶活性大于60%停药。 如果M2、M4受体阻断作用显现出来时（心率增快及瞳孔散大明显），说明已量足，需减量观察中应用,用法-伍用阿托品、长托宁,先用阿托品达到阿托品化 长托宁或阿托品维持,长托宁优点,能同时作用于外周和中枢神经系统的优点 能同时作用于M、N样受体 对M受体亚型选择性（M1、M3强） 治疗的安全性 半衰期长，使临床用药、病情观察、护理更简便、易行，工作量小 在抗休克、MODS/MOF、CNS保护、改善微循环等方面也有其治疗特点,谢谢,
